乙肝治疗十年回顾与展望 科学发展走希望之路

乙肝治疗十年回顾与展望 科学发展走希望之路 适值 2009 年 5 月 19 日全球第二个“世界肝炎日”来临之际，同时也恰逢 乙肝抗病毒治疗走过十年重要的发展历程，搜狐健康频道和北京诺华制药有限 公司特邀中国工程院院士庄辉教授、中国肝炎防治基金会（以下简称肝基会） 常务副理事长王钊教授和北京解放军 302 医院肝病科主任张鸿飞教授做客搜狐 健康频道“乙肝希望之路”访谈节目，就我国目前肝炎防治现状以及乙肝 抗病毒治疗的发展做了详细介绍。 王钊理事长首先介绍了今年世界肝炎日的主题，“你是第十二个吗？”的 主题旨在突显全球病毒性肝炎流行的严峻形势。目前，世界各国乙肝、丙肝等 病毒性肝炎患者接近 5 亿，占全球人口的 1/12。中国是乙肝病毒感染人数最多 的国家，每年近 30 万人因此死于肝脏相关疾病，如肝硬化、肝癌。 在中国，慢性乙肝抗病毒治疗已经走过了十年的发展历程，庄辉院士和张 鸿飞教授一致强调，现在规范乙肝治疗需要充分了解患者对于疗效和疗程的需 求，并且用“科学发展”的理念指导治疗，这样能帮助更多的乙肝患者走上一 条“希望之路”。 以人为本：尊重乙肝患者停药的需求 自 1998 年首个核苷（酸）类似物拉米夫定上市以来，抗病毒的概念在临床 上已逐渐深入人心，但慢性乙肝的治疗仍然面临着诸多亟待解决的问题。一是 如何将抗病毒的理念推广到基层或者非肝病专科医生中间，如何让更多的乙肝 患者选择抗病毒治疗；二是如何进一步优化现有的治疗方案，特别是要提供更 加个体化的治疗方案。“还有一个问题不能忽视，那就是如何作到以人为 本，也就是说，要让治疗真正满足患者的需求。”庄辉院士指出。 王钊理事长强调，慢性乙肝患者是一个特殊的群体。他们普遍年纪较轻， 承担着重要的社会责任，不仅要与疾病作斗争，还要小心地躲避社会上的各种 歧视和“白眼”。因此，他们与高血压、糖尿病等慢性病人有着非常明显的区 别。这集中体现在，他们迫切希望早日重返社会，对治愈格外渴望。 2008 年底肝基会进行的乙肝患者网络调查结果显示，近 25%的患者只愿意 接受为期 1 年的治疗，更有超过五成的患者希望通过治疗彻底治愈乙肝。“这 些想法虽然不够科学实际，但也反映了患者的需求。对于这种需求，我们医生 怎能视而不见？”张鸿飞教授指出，“虽然治愈乙肝目前仍不现实，而且绝大 多数患者也无望实现表面抗原阴转，但如果能帮助患者实现科学停药，并且在 停药后病情不反复，至少可以保证他们基本可以像普通人一样，享有正常的学 习、工作和生活。他们不用担心药费、不用担心药物的副作用或者耐药现象， 精神压力、社会压力也会减轻。” 实现双达标，有望早日停药 张鸿飞教授指出，抗病毒治疗过去这 10 年至关重要，大致经历了两个发展 阶段。在第一个阶段，临床医生有了更多抗病毒药物的选择，开始强调慢性乙 肝患者在条件许可时应及早开始抗病毒治疗，从此乙肝治疗进入了一个崭新时 代，大幅降低肝炎后肝硬化、肝癌的发生率也成为可能。但是，事物都有正反 两面，伴随着抗病毒治疗使耐药现象也逐渐暴露出来，且成为抗病毒治疗的 “绊脚石”。进入第二个阶段，随着一系列创新抗病毒药物的问世，耐药问题 逐渐得到了比较好的解决，患者不再谈耐药色变，临床上开始强调坚持治 疗，长期治疗逐渐成为可能。 但临床医生并未就此满足，近年来，随着 e 抗原转换的意义逐渐得到重视， 随着新型抗病毒药物的出现，临床上开始认识到，抗病毒治疗不仅是可以上的， 而且也是停得下来的。患者一旦实现 e 抗原转换，即 e 抗原消失、e 抗体出现， 今后出现肝硬化、肝癌的风险就会大大降低。张鸿飞教授指出，我国大约有六 成慢性乙肝患者 e 抗原阳性，即属于通常所说的“大三阳”，根据2008 年新 版亚太肝病学会慢性乙型肝炎管理指南的要求，如果 e 抗原阳性慢乙肝患者 实现了 e 抗原血清学转换以及乙肝病毒 DNA 检测阴性，即实现了“双达标”后， 再坚持治疗一年完全有希望停药。 张鸿飞教授进一步指出，乙肝需要长期治疗，不能急功近利，但不意味着 终身治疗。不适当的长期治疗，不仅不能帮助患者过上正常人的生活，而且会 增加患者经济和精神的压力，同时也会增加发生副作用甚至耐药的风险。选择 正确的药物、合理的方案，经过科学的抗病毒治疗，最终实现停药。这不仅是 可能的，而且也是满足最大多数患者需求的治疗道路。 统筹兼顾：综合考虑短期、长期利益 庄辉院士指出，乙肝治疗除了强调以患者为本，也要注意统筹兼顾，也就 是说，要综合考虑各方面的因素，为患者制定切实可行的治疗方案。例如，如 果患者手头不宽裕，而且基线病毒载量也不太高，就可以选择价格适中的药物。 如果患者正在妊娠期，就要考虑是否需要开始治疗，如果必要，就要选择对胎 儿相对安全的药物。更重要的是，还要兼顾短期和长期的利益。一方面，药物 要能够在短期内迅速抑制病毒的复制，把病毒 DNA 的水平降下来；另一方面， 药物也要能够促进 e 抗原转换，保证患者今后能够有希望停药，能够恢复正常 的生活。从统筹兼顾的角度来看，抗病毒药物最好能在病毒抑制和 e 抗原转换 这两个方面都有不错的表现。 目前，国内外的指南都提出了慢性乙肝治疗的长期目标，就是延长生存期 和提高生活质量，而大量研究和临床实践也证明，乙肝治疗双达标以后，可以 让病情稳定，取得比较好的生存期和生活质量。这就体现出了短期的治疗可以 实现长期的治疗目标。以替比夫定为例，基线条件好的患者治疗两年双达标的 概率可以接近 50%。张鸿飞教授表示，以后我们更希望患者能实现表面抗原的 转换，这是理想目标，目前能够实现双达标是比较现实的目标。 张鸿飞教授进一步指出，在药物选择上，我们更加强调性价比。亚太肝病 年会上发表的替比夫定短期药物经济学研究表明，从双达标的角度出发，替比 夫定比目前临床上使用的其他抗病毒药物具有更好的性价比。 庄辉院士最后总结道，2008 年是中国改革开放三十年，我们经过摸索，总 结出“以人为本，统