儿童弱视配镜原则

1. 远视:根据患儿年龄, 扣除生理远视度数配镜. 例如:年龄 6 岁:+5.00DS 配镜:+4.00Ds-3.50DS 2. 高度远视:最好配 2 副,足矫用以训练时和近用戴, 平时则扣除年龄相关的远视度数来配. 例如:5 岁 验光 +8.00DS 平时戴 +6.5DS 训练和近用取+8.00DS 特殊情况:若矫正视力0.1 首次应于足矫. 复查 1 次/1-2 个月,6 个月根据视力的进步,另配 一副+6.00DS 眼镜 ,平时用.( 注 :两镜片中心最好取看远和看近的平均值) 3. 高度远视:最好配 2 副眼镜,足矫用以训练和近用戴, 平时,则眼镜度数则扣除相关年龄的生理 性远视度数. 4. 屈光参差:配镜原则两眼相差小于 3.00DS,否则双眼像差明显而不适. 5.散光:顺规散光可稍减度数 ,对于高度散光,第一次配镜给予适度减低. 逆规散光和斜散.应于足矫. (生理远视度数配镜如何扣？4-5 岁:+2.00DS 6 岁: 1.00DS 7 岁以上 小于 +1.00DS 酌情减量 ) 6.近视:儿童性近视性弱视一般都是病理性近视眼, 应及早治疗.起初, 常以混合散光形式出现,以后 转为复性近视散光,且散光度数较大 ,常于先天眼病并存,可有明显内斜, 因此配镜是治疗的第一步,还 要考屡其他治疗措施. 配镜:第一副眼镜可以配得浅一些,以便患者适应, 若短期适应好,该为足矫,以后每半年或一年,阿 托品散瞳,复验,给予足较.有关是否需要弱视训练问题, 北大刘教授有详细阐述.若近视度数增长大 于 1.00DS/年,可考虑给予后巩膜加固术.一般效果较好. 我对远视配镜的一些经验： 1.远视不伴有内斜视的：以散瞳验光的度数减去 1/3 后大瞳直接配镜，每个月复查视力，同时 进行物理弱视训练，半年后重新验光，复验后根据视力调整度数，矫正视力和眼三级功能（同 时视、融合、立体视） 。原因是首次配镜时患儿可能因为度数过高，不能接受，因此减去度数， 并大瞳配镜，如果复验配镜肯定欠矫。复验时因为已长期戴镜，能接受度数，再去复验配镜， 达到最佳视力。 2.远视伴有内斜视时：以散瞳验光的度数大瞳直接配镜，每个月复查视力和斜视度数，同时进 行物理弱视训练，半年后重新验光，复验后根据视力调整度数。如果远视全部矫正仍然残留内 斜，则在视力稳定后及时手术纠正眼位，再继续矫正视力，恢复眼的三级功能（同时视、融合 、立体视） 。原因是首次配镜时过矫一点（把生理性远视也给上）有助于远视引起的内斜视的纠 正。 3.远视伴有外斜视时：配镜原则按无斜视配的基础适当减去 0.501.00DS，同样每月复查视力 斜视度，半年重新验光。视力稳定后如果还残留外斜视，则尽快手术纠正，术后矫正视力，恢 复眼的三级功能（同时视、融合、立体视） 。 5 岁的孩子矫正视力=0.5 时才认为有弱视可能，而并非以 1.0 为标准，所以此门诊孩子诊断即为“ 生理 性远视”，无需处理，半年或 1 年复诊再了解情况。 1. 远视不伴有内斜视的：以散瞳验光的度数减去 1/3 后大瞳直接配镜，每个月复查视力，同 时进行物理弱视训练，半年后重新验光，复验后根据视力调整度数，矫正视力和眼三级功 能（同时视、融合、立体视） 。原因是首次配镜时患儿可能因为度数过高，不能接受，因此 减去度数，并大瞳配镜，如果复验配镜肯定欠矫。复验时因为已长期戴镜，能接受度数， 再去复验配镜，达到最佳视力。 2.远视伴有内斜视时：以散瞳验光的度数大瞳直接配镜，每个月复查视力和斜视度数，同 时进行物理弱视训练，半年后重新验光，复验后根据视力调整度数。如果远视全部矫正仍 然残留内斜，则在视力稳定后及时手术纠正眼位，再继续矫正视力，恢复眼的三级功能 （同时视、融合、立体视） 。原因是首次配镜时过矫一点（把生理性远视也给上）有助于远 视引起的内斜视的纠正。 3.远视伴有外斜视时：配镜原则按无斜视配的基础适当减去 0.501.00DS，同样每月复查 视力斜视度，半年重新验光。视力稳定后如果还残留外斜视，则尽快手术纠正，术后矫正 视力，恢复眼的三级功能（同时视、融合、立体视） 。 儿童配镜“八步”曲 儿童因屈光不正造成的视力低下需要配戴眼镜来矫正，因此眼镜是否合格尤为重要。眼镜适配 不当不仅不能矫正视力，还会造成不良的视觉环境，影响儿童的视觉发育。家长在给孩子配镜 时，一定要按正规的方法进行，千万不能草率行事。 下面为你提供配镜“八步”曲： 第一步： 散瞳 12 岁以下的儿童常用的散瞳药是 1%阿托品眼膏，在验光前 3 天使用，每天 3 次，有内斜 的儿童需连续使用 7 天。无内斜的 12 岁的儿童用 0.5%托吡卡胺，验光前 1 小时使用，连续滴 45 次，每次间隔 5 分钟，闭眼避光*。 第二步： 验光采用客观验光法。此种方法不需由孩子自己来判断戴哪个度数镜片看得清楚，而是由视光 医生通过检影得到客观、准确的屈光度数。 第三步： 插片试镜医生依据验光的结果给孩子插片，观察视力矫正情况，结合孩子的主观感觉，初步确 定最适宜的镜片度数。但还不能给出配镜处方，因为这个过程中孩子的瞳孔是散大的，眼睛本 身的调节力被消除，通常我们戴镜是在有调节的情况下使用的，所以还需进行下一步。 第四步： 复验复验的选择时机是散大的瞳孔完全恢复到正常，调节力恢复后进行。使用 1%阿托品眼膏 的儿童需要 20 天左右恢复，0.5%托吡卡胺散瞳的儿童 23 天即可复验。复验时，医生根据初 次验光的结果，结合儿童的年龄、屈光性质、眼位情况以及孩子的主观感觉等因素综合分析， 最后确定镜片度数。这是非常关键的一步，不仅要求医生能确定适合孩子配戴的准确度数，而 且要使孩子戴上眼镜后无任何不适感。 第五步： 测量瞳距瞳距是指两眼瞳孔间的距离。瞳距的准确是影响眼镜质量的一个重要因素，每个人在 配镜前都必须仔细地测量。 第六步： 开具眼镜处方眼镜处方是配镜的依据，视光医生在完成以上步骤之后得出的结果。它除了用于 配镜之外，还可以为下次复查看病提供原始的病历依据，家长一定要保管好。 第七步： 配镜市场上眼镜店面琳琅满目，良莠不齐，如果不到很正规的眼镜店去配，有可能就没有质量 的保证，那么前面的步骤也前功尽弃。所以家长务必慎重选择。 第八步： 选择眼镜架选择眼镜架时不能光考虑价格和美观因素，更重要的是要考虑眼镜架的大小、材料 是否适合孩子，选好后必须根据儿童的脸型进行调整，使眼镜和孩子的鼻型和耳型吻合，孩子 戴上眼镜后不至于在活动中出现眼镜下滑的现象。 通过以上八步，一副合格的眼镜就配成了，看似一件简单的事情，里面蕴含着许多学问。如果 家有屈光不正的孩子，善待孩子的眼睛，成就孩子一生的幸福。 参照表:儿童生理性屈光 (1) 睫壮肌麻痹验光的结果是+8.DS,试镜结果是+5.5DS, 你跟病人说他是多少度的远视,答复: +8.00DS 绝对远视 +5.50D 显性远视,+2.50DS=调节引起+生理性远视(跟年龄有关) 和病 人交代+8.00-生理性远视= 病人屈光度. (2).散瞳验光后立即直接配镜的应用前提,病人有很强的调节力 ,如散瞳为远视,而缩瞳后为调 节性近视.首次不宜用,散瞳前和复验后发现,无法决定度数,再次散瞳或用弱散瞳剂,让瞳孔维 持较大(4-5mm),目的让延长患儿能够逐渐接受时间! 同时解决行觉剥夺问题及接受问题! (3)散瞳验光会改变散光的度数和轴向,这主要相差问题,做角膜地形图和波前相差发现;散瞳 前后球差发现增加,彗差也发生改变 ,彗差改变反应在散光大小和轴为上 !另一个原因,散瞳前 查的 3mm 光区屈光度,而散瞳后为 6-7mm 光区屈光度, 试想 ,发生改变正常现象!但以哪个为 标准?个人认为充分散瞳后为标准, 结合瞳孔恢复屈光度和实际患者要求为参考,综合选择最 佳个体治疗! 弱视：双眼散光大于等于 1.00Dc 为屈光参差,矫正视力小于等于 0.8 关于混散屈光性弱视儿童配镜原则特点: 1.配近散镜片易使矫正视力提高, 但因配镜的主要度数为近视范畴,其后演变近视度数上升可能较 快! 2.尽量可能配戴远视散光,但其弱视的矫正视力提高也相对慢,同时要加强弱视训练! 3 原则:先戴近散,待视力上升稳定后戴远散. 但有些儿童近散不一定可以转换远散来接受. 举例:年龄 4-6 岁 1.+1.75DS/-1.25DC*180 配镜:+1.25DS*90 或-1.25DC*180 2.+1.75DS/-2.75DC*180 配镜-0.50/+2.50*90 先天或在视觉发育关键时期进入眼内的刺激不够充分,剥夺了黄斑形成清晰视觉的机会或双眼 视觉输入不等引起清晰物象与模糊物象之间竞争所造成的单眼或双眼视力减退,无器质性病变, 经睫状肌麻痹剪影后矫正视力小于等于 0.8 者为弱视。 常规: 小于 5 岁 1-2%阿托品 5-7 天 6-12 岁 1-2% 阿托品 3 天 12 岁以上可以用美多丽快速散瞳 作者：曾仁攀 作者单位：（610075）中国四川省成都市，成都中医药大学附属医院眼科 【摘要】 斜视是眼科常见疾病, 在临床上它是双眼视功能异常最常见的原因。 通过手术治疗 以矫正眼位， 纠正了异常视网膜对应和视觉抑制,有利于双眼视功能的恢复。 随着对双眼视觉 研究的深入，斜视手术方式不断更新、改进， 手术目的也从当初的单纯改善美容逐步向恢复双 眼视觉功能发展，尤其对于具备条件的斜视患者，治疗斜视的首要目的应是努力恢复患者的双 眼视觉功能。本文就斜视手术治疗方式的进展、手术时机和手术后双眼视觉功能的变化作一综 述, 并提出问题和解决方法。 【关键词】 斜视 手术治疗 双眼视觉功能 0 引言 斜视（strabismus）是指任何一眼视轴偏离的临床现象，可因双眼单视异常或控制眼球运 动的神经肌肉异常引起。在临床上它是双眼视觉功能异常最常见的原因，在双眼视觉发育阶段, 斜视引起的异常视网膜对应(abnormal retinal correspondence ,ARC)以及视觉抑制(visual suppression)都会导致双眼视觉功能的异常。手术是斜视治疗的主要手段，近年来手术方式日 新月异，为不少复杂斜视患者带来了福音。国内外多数学者认为斜视手术矫正眼位后双眼视功 能有不同程度的提高,尤其对于视觉发育期内的儿童应尽早矫正斜视, 以获得美容和功能两方面 的治愈。 1 手术方式进展 斜视手术首先会涉及到结膜切口的选择，目前结膜切口有许多类型如 Swan 切口（跨肌肉 切口） 、Parks 切口（近穹隆部结膜切口） 、角膜缘切口等， Mojon 等1采用一种新型、最小 损伤的斜视手术切口。此切口操作要点是沿水平直肌附着处上下缘做两个小的放射状切口，然 后分离肌肉执行后徙或折叠术。通过对比观察研究，该技术对防止术后视力下降、异常眼睑肿 胀的发生优于常规切口方法。目前临床上采用穹隆部结膜切口的斜视手术并不少见，术后有发 生严重结膜裂开的可能，对出现严重结膜裂开的患者，Mocan 等2 采用羊膜移植术 （amniotic membrane transplantation, AMT） ，使缺损的结膜修复，而且没有瘢痕形成或限制 眼球运动的发生。 针对不同类型的斜视国内外学者设计了相应的新术式，以利于取得更好近期和远期疗效， 减少创伤和并发症。我国学者袁乃芬等3对集合不足型外斜视采取外直肌斜向后徙手术治 疗。 即外直肌上缘后徙按看远外斜度，下缘后徙按看近外斜度，下缘后徙量比上缘后徙量多, 原因是看近外斜度较大,而对照组采用标准的外直肌后徙。外直肌斜向后徙生理基础是根据 Soott 等 4的研究，在第一眼位, 外直肌上缘和下缘的纤维长度相等 ,而向下注视 30 度时,上 缘纤维被拉长从 40.0mm 到 41.5mm,下缘纤维被缩短从 40.0mm 到 37.1mm,所以看近和向下 注视时,外直肌下缘纤维比上缘纤维要短 ,这样后徙下缘纤维较上缘多 ,看近外斜被减少,上、下缘 肌肉张力在新的附着点被平衡。结果表明外直肌斜向后徙组疗效优于对照组外直肌后徙。国外 学者 Gharabaghi 等5对 28 例高 AC/A 型内斜视（high AC/A esotropia）患儿采用双眼内直 肌斜向后徙术（slanted recession of both medial rectus muscles） ，指出该术式具有操作简单、 损伤小、术后并发症少等优点。Jeoung 等6分别采用双眼外直肌后徙术（bilateral lateral rectus recession，BLR ）和非主视眼后徙截除术（unilateral recessresect (RR)）来治疗单 眼注视的外斜视，比较其术后疗效。研究发现单眼 RR 术成功率明显高于 BLR 术（P=0.012） 与此同时单眼 RR 术过矫率也明显高于 BLR 术（P0.001） ，特别是对于术前是恒定性外斜视和 立体视较差者。所以在这里需要指出在行 BLR 术时可适当增加手术量防止术后回退 （recurrence） ，而行非主视眼 RR 术时对特定患者要适当减少手术量以防术后过矫。近年来， 对内斜视的手术矫正，内直肌后徙采用后悬挂技术（hangback technique, HBT）已较普遍， 基本代替了标准内直肌后徙术（standard recession technique） 。而 Andrew 等7采用改良 的后悬挂技术（modified anchored HBT）矫正内斜视，发现手术结果与 HBT 相比近期和远期 都无统计学意义，但是改良 HBT 术后外斜的发生率明显低于 HBT，是矫正内斜视另一种可选方 法。Minguini 等8观察了水平直肌手术联合斜肌减弱术（合并了斜肌功能亢进） ，发现斜肌 减弱术与水平直肌手术同时进行不会影响水平直肌手术后第一眼位的最终结果，因此建议联合 斜肌减弱术矫正斜视时没有必要增加或减少水平直肌的手术量。陈建卓等9报道了应用显 微血管分离保留前睫状动脉在斜视术中的应用,起到预防眼前节缺血 (anterior segment ischemic,ASI)的发生。指出此手术方式为在一眼一次动用多条肌肉带来可能性。综上可见，手 术操作有许多细节和技巧需要我们注意和学习，因为它是我们手术获得成功的关键因素之一。 Chen 等10观察了 32 例 A 型外斜患者，其中上斜肌功能亢进者 31 例，内直肌功能不 足者 20 例。采用上斜肌减弱术联合内直肌截除术或（和）外直肌后徙术。术后 28 例 （87.5）获得满意眼位，31 例 A 征被矫正（96.9 ） ，4 例获得双眼视觉。由此可见上斜肌 功能亢进和内直肌功能不足是 A 型外斜的特征，上斜肌减弱术联合水平肌手术是其有效治疗方 法。上斜肌功能亢进所致的 A 型斜视或垂直斜视，需要减弱亢进的上斜肌；近来 Bardorf 等 11采用肌腱 Z 型分离延长术（superior oblique muscle split Ztendon lengthening procedure）减弱上斜肌。就是将上斜肌腱平均分离为两束，一束在远端环形套扎，一束在近端 环形套扎，在两环形套扎外剪断肌腱，再通过环扎线将两断端缝合在一起，达到延长肌腱的目 的，整个路线呈 Z 形故叫做肌腱 Z 型分离延长术。发现该术式使上斜肌功能正常化高度有效， 能够矫正上斜肌功能亢进引起的 A 型斜视和垂直斜视。ElaDalman 等12采用下斜肌眶壁 固定术来矫正 V 型斜视和（或）下斜肌功能亢进患者，通过将下斜肌止端固定于眼眶下外侧的 骨膜上来减弱下斜肌功能。术后 V 征、下斜肌功能亢进都得到了明显的改善。其优点是该术式 具有可逆性，如果需要可以转换为另一种减弱方法。 总之，在设计 AV 征治疗时，必须区别 AV 征是斜肌或垂直肌功能异常还是水平直肌的 异常引起的。斜肌手术是矫正 AV 征的主要措施之一。斜视手术方式的不断改进，提高了手 术疗效，降低了手术风险及并发症的发生。Hoerantner 等13采用了一种新型手术方式减弱 眼外肌力矩，根据生物力学将之称为“Y 型分裂后徙术”（Ysplit recession） 。观察了 228 例不 同斜视度的斜视和眼球震颤（nystagmus） 。这种技术降低了直肌力矩的同时做了直肌后徙，结 果显示手术后矫正了斜视、消除或减弱了眼球震颤、提高了视力、改善了双眼视觉功能；与手 术前相比都具有统计学意义，而且在所观察的病例中没有 1 例发生并发症，是一种安全可靠的 手术方式，特别适用于先天性内斜视患儿。 可调整缝线技术在临床应用已经很普遍了，Engel 等14设计了一种改良的可调整缝线 技术，它是在标准穹隆部可调整缝线处用一单独的活结，并将缝线点包埋于巩膜内结扎，然后 关闭结膜切口覆盖可调整缝线。术后 46h 测量眼位，以确定是否需要调整。对不需要调整的 患者就不需要进一步的操作，因为结膜已经闭合。对需要调整的患者在静脉或喉罩麻醉下调整。 对观察的 61 例患者，88患者术后眼位10 ；22 例经调整后 91患者10 。这种改良的 可调整缝线技术使术后眼位在短期内得到调整，特别适应于小儿斜视手术，因为对于不需要调 整的患儿避免了进一步的操作。Ossama 等15设计了一种可去除调整缝线技术（releasable adjustable suture technique） ，将内直肌后徙到预定后徙位置后肌肉缝线在距离巩膜出口 1.52mm 处打结，然后可去除缝线安置在原肌止端，通过肌肉缝线结，收紧并做回线结，使 肌肉前进至预定后徙位置处，可去除缝线保留足够长于下穹隆，术后第 2d，如果患儿欠矫，通 过鼻内麻醉抽出可去除缝线，就可以得到 1.52mm 的额外后徙量。观察了 50 例内斜视儿童， 术后 64获得满意结果（10)，36患儿欠矫（1425） ，抽出可去除缝线后，其中 83患儿获得满意结果，总成功率为 94。可见该术式提供了术后早期再次矫正机会，明显提 高了手术成功率。Bleik 等16对可调整缝线斜视手术术后马上调整和 24h 后调整进行了比 较，所有测量都在调整前进行。比较后发现 84的患者在术后 24h 内眼位有明显的变化，平均 变化为(7.24.3)，与术后立即测量有明显的差异。由此可见对于可调整斜视手术，术后马上 调整与 24h 后调整有明显的不同，所以术后立即调整眼位需要考虑早期的眼位变化。 为了避免斜视手术缝线导致的并发症如巩膜穿孔等，Mulet 等17采用一种新型生物粘 合剂（Adal1 bioadhesive）代替眼外肌后徙、转位或截除后的缝线缝合。对照研究发现术后 粘合剂组与缝线组没有明显差异，并且术后早期周围组织的炎症反应较缝线组轻。指出生物粘 合剂是斜视手术眼外肌重新固定的另一种安全有效的方式。斜视手术防止术后粘连也是非常重 要的，它也是手术最终成功的关键因素之一。国外报道18将一种透明质酸为主的生物可吸 收膜（seprafilm）放置于结膜和眼外肌直肌之间，然后关闭结膜切口，术后可以明显降低结膜、 眼外肌、巩膜之间粘连的发生。还有报道19,20术中应用丝裂霉素 C（mitomycin C,MMC） 能减轻术后粘连及瘢痕形成所导致的眼球运动受限和功能障碍。 2 斜视手术时机 斜视的早期治疗是获得立体视觉的关键，而不同类型的斜视，其手术时机不同。Eileen 等 21总结 73 例内斜视患儿的手术效果，结果为眼位早期得到矫正者和术后无垂直斜视者更 易获得一定程度的双眼视，强调 1 岁前手术可获得更好的立体视锐度。在 2 岁后发生调节性内 斜视的患者中，发病 3mo 内得到治疗者可重建正常的立体视，发病超过 3mo 再行治疗者可产 生中、高度立体视缺陷。如果儿童出现恒定的内斜视且行手术矫正眼轴异常的时间超过 4mo， 异常立体视的发生机会将是发病 3mo 内进行治疗儿童的 4.6 倍22 。由此可见，斜视的早期 手术治疗是建立双眼视觉的先决条件。 目前对于先天性内斜视（infantile esotropia）患儿手术时机仍有争议 23 ，早期手术可能 会产生好的视觉感觉结果，晚期手术可能会更好的矫正眼位。在欧洲，生后 4mo 内发生的患儿 建议 2 岁内手术。他们比较了早期（624mo）和晚期（3260mo）手术，观察 6 岁时的手 术效果，发现早期手术组有稍好的结果，但是要达到相同的术后眼位角度，早期手术组需要更 多的手术次数；在北美，则倾向于手术越早双眼功能越好，甚至有的学者强调非常早期手术 （6mo 内手术） 。到目前为止，最佳的手术年龄仍待进一步的临床观察研究。Birch 等24就 此进行了研究，将 6mo 内手术组（n=50）与 712mo 内手术组(n=78)进行比较，随访了 417a，结果早期手术组中更多患儿有周边融合功能(78%vs 61%; P0.02)；中心融合功能 (15%vs 2%; P0.01)；随机点立体视(38%vs16%; P0.003)；有 200” 随机点立体视或更好 者(20%vs9%; P0.05)。由此可见对于先天性内斜视患儿早期手术可以得到更好的融合和立体 视功能，因此建议先天性内斜视患儿早期手术（6mo） 。Ing 等25对先天性内斜视融合功能 进行了研究，发现先天性内斜视病程在 21mo 内，矫正在 2 岁前的患者获得融合功能没有显著 差异。但 Caputo 等26提出对于先天性内斜视儿童 4 岁后行手术治疗对提高感觉性运动和 运动功能有效。Kampanartsangakorn 等27研究得出水平斜视患儿 6 岁内手术治疗能明显 提高手术成功率，并且术后有双眼视觉者是术前的 2 倍，建议水平斜视患儿 6 岁内手术是可取 的。Birch 等28还对先天性内斜视患儿术前斜视角稳定和不稳定组进行观察，术后长期的 随访发现两者在眼位、再手术率、配镜率、立体视方面没有明显差异，并提出先天性内斜视患 儿没有必要等到斜视角稳定后再手术。 3 术后双眼视觉功能变化及影响因素 双眼视觉功能临床上分三级,即同时视(simultaneous perception)融合视(fusion)和立体视 (stereopsis)。大多数学者认为斜视手术矫正眼位后双眼视功能有不同程度的提高,尤其对于视觉 发育期内的儿童应尽早矫正斜视, 建立双眼视功能, 以获得美容和功能两方面的治愈。大量的研 究表明术后双眼视觉功能的恢复与斜视的类型、斜视病程、手术年龄、手术方式、术前视觉功 能情况以及术后眼位情况等诸多因素有关，目前还没有统一的规范标准。 Fawcett 等29研究发现不同类型斜视人群其立体视发育敏感期不同，先天性斜视患儿 立体视发育敏感期开始于 2.4，4.3mo 达高峰。因此先天性斜视对视觉的发育影响深重，术后 都不能取得很好的双眼单视。Uretmen 等30观察了先天性内斜视 40 例术后双眼视觉功能 恢复情况，发现 21 例（52.5）获得近距离的融合视，没有 1 例获得立体视。双眼视觉功能 的恢复与术后垂直斜视角、手术年龄、术后是否有下斜肌功能亢进、垂直分离性斜视及异常头 位有关。指出对于先天性内斜视并不是所有的患儿都可能恢复双眼视觉功能，强调早期手术矫 正眼位，紧密随访，及时精确治疗术后可能的垂直斜视，特别是下斜肌功能亢进和分离垂直性 斜视，可能加强双眼视觉功能的重建。 国内外对外斜视进行研究，发现手术对间歇性外斜视双眼视觉功能的重建有明显疗效，术 后重建立体视的患儿在 90%以上 31,32 。Wu 等33观察了间歇性外斜视（intermittent exotropia）和恒定性外斜视（constant exotropia）术后双眼视觉功能，发现术后视觉功能均较 术前提高，间歇性外斜视组在术后双眼单视（立体视60“）和粗略立体视（立体视800“）都 明显好于恒定性外斜视组。视觉发育期内的后天性斜视儿童，通过手术矫正眼位为双眼视觉功 能的继续发育创造了条件，术后可以获得较好的双眼视觉功能。Ing 等25对先天性内斜视 融合功能进行了研究，发现 2 岁前矫正患者 94获得融合视。Kassem 等34的研究得出术 后 6mo， 62获得融合视，32获得立体视。指出影响术后视觉功能的因素有斜视持续时间、 手术时年龄、术后眼位。Leske 等35研究发现术后斜视度4 的患者就很难有立体视。 Risovic 等36研究结果显示对于下斜肌功能亢进所致的垂直斜视儿童手术后 65.7双眼视 觉功能得到改善，垂直分离性斜视所致的垂直斜视儿童手术后 55.6双眼视觉功能提高。Lin 等37对 100 例间歇性外斜视手术前后交叉视差和非交叉视差进行了研究，发现术后零视差、 交叉视差、非交叉视差、远距离融合范围、远距离立体视锐度与术前结果相比都有明显的改善 (P 0.01)。 目前对于视觉发育成熟的成年斜视患者手术矫正后能否获得立体视仍有争议，多数学者 3841 的研究表明 4296成年后天性斜视患者术后获得了可测量的立体视， 4470术后获得了至少 60“精细立体视，指出成年斜视患者也不能排出术后立体视恢复的 可能，但这样的恢复可能要等上数个月才发生。如有下列特征的患者可以达到更好的立体视： 1.斜视病程12mo；2. 术前由精细到中度立体视;3. 术前有黄斑融合能力;4.术后正位或间歇性正 位。由此可见，成年后天性斜视患者也应尽可能早期手术矫正不但可以改善美容，而且也能获 得或提高双眼视觉功能42 。 Rosenbaum 43报道在具有周边融合功能者中, 74%可维持眼球正位; 在没有融合功能者 中,只有 45%可维持眼球正位。显而易见, 斜视患者获得双眼视觉后,再次手术的可能性明显下降。 鲍秀艳等44指出外斜矫正术后, 早期使用同视机进行双眼单视功能训练, 扩大融合力,可以预 防和减少术后复发。曾思明等45对 80 例间歇性外斜视术后进行融合功能训练，结果显示 融合功能恢复率、融合范围、立体视恢复率训练组均较非训练组显著提高，提出术后进行融合 功能训练对双眼视觉功能的恢复有重要意义。 综上,斜视手术治疗矫正了眼位 ,纠正了异常视网膜对应和视觉抑制 ,术后可以得到不同程度 的双眼视功能提高。双眼视觉功能的恢复,又能预防和减少手术回退。 4 问题及策