东宝农合住院细则

东宝区新型农村合作医疗住院统筹实施细则 第一章 总则 第一条 本细则适用于东宝区内各级住院统筹定点医疗机构。 第二条 本细则所称的住院统筹定点医疗机构，是指与东宝区新型农村合作医疗管理 委员会办公室（以下简称区合管办）签订服务协议，履行为参加新农合农民（以下简称参 合农民）提供质优价廉医疗服务职责，遵守新农合相关规定，接受管理机构、参合农民及 社会广泛监督的合法医疗机构。住院统筹定点医疗机构分为市、区、乡（镇）三级。 第三条 区合管办依据医疗机构管理条例及本细则的规定，负责对定点医疗机构 的审批、管理与监督，并负责对定点医疗机构的新农合相关业务实施管理、检查和指导。 第二章 定点医疗机构的审查与认定 第四条 定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参合农民就医并便于管理；促进医疗 卫生资源的优化配置、有效利用，合理控制医疗服务成本；经医疗机构申请，区合管办审 核，区合管会审查确定，并实行动态管理。 第五条 定点医疗机构应按被确定的合作医疗服务许可级别为参合农民提供新农合医疗 服务。 第三章 定点医疗机构的管理 第六条 定点医疗机构应当明确一名主要负责人负责新农合的相关管理与协调工作，并 设置新农合管理科，配备专（兼）职管理人员，配合新农合管理部门共同做好定点医疗机 构管理工作。其主要职责是：依据新农合有关政策规定，对本单位贯彻落实情况进行管理 和监督；负责对就诊参合农民患者身份认证及管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨 询、出院费用审核补偿等工作；做好新农合医药费用信息管理工作，按要求及时、准确地 向区合管办提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 第七条 定点医疗机构应严格执行卫生行政部门制定的技术标准、操作规程，确保医疗 安全。 第八条 定点医疗机构要加强医务人员医德医风建设，正确处理社会效益和经济效益的 关系，不断提高医疗技术服务水平和服务质量，为参合农民提供质量优良、价格合理的医 疗卫生服务，并通过良好服务，促进医疗机构自身健康发展。 第九条 定点医疗机构要在机构的醒目位置悬挂东宝区新农合定点医疗机构的标牌，设 置“新农合投诉箱” ，公开东宝区合管办监督电话。在门诊、病房的适当位置公示新农合的 基本政策和基本药品目录、基本诊疗项目、常用药品价格。设立新农合公示栏，公示单病 种定额付费标准，定期公示东宝区参合农民在本院就诊医药费用补偿情况。 第十条 定点医疗机构应当对本单位的工作人员进行相关培训，使其掌握新农合的基本 政策、基本作法和基本要求，能够对参合农民及其家属进行相关政策的宣传、解释、说明。 第十一条 定点医疗机构要严格执行出入院标准，要因病施治、合理用药、合理检查、 合理收费，正确引导参合病人就医，控制医药费用的不合理增长。禁止将医药费用收入与 医务人员个人收入挂钩。 第十二条 要充分发挥中医药及适宜技术在农村医疗卫生服务中的特点和作用，提倡使 用中医药，推广中医药适宜技术。 第十三条 定点医疗机构要规范进药渠道，确保药品质量，控制药品价格。药品加成率 和药品零售价格不得高于物价部门规定的标准。 第四章 住院管理 第十四条 定点医疗机构要严把出入院关，严禁把无住院指征的病人和门诊输液留观病 人纳入住院，不得随意放宽入院指征或故意延长住院天数。 第十五条 参合患者入院后，定点医疗机构要核对参合人员身份，确保人、证、卡相符， 跟踪检查住院治疗情况并于三天内在新农合系统中进行登记。参合人员的住院病历及住院 患者一览表上均应标注“新农合”标识，便于管理与核对，杜绝冒名顶替、挂床住院等违 规现象的发生。 第十六条 参合农民出院当天，定点医疗机构必须及时准确的在“新农合”系统中办理 出院。患者住院期间，治疗时间（早上 7 点至下午 6 点）必须在床。参合农民在 15 天内不 得因同一种疾病在同级医疗机构再次入院（特殊情况需由区合管办报批） 。 第十七条 定点医疗机构实行住院费用一日清单制，确保收费、医嘱和处方相符。同一 天录入几天费用的只报销录入当天的费用，特殊情况（停电、无网络）除外。住院费用实 行实时导入。 第十八条 患者在院期间发生的诊疗费用（如理疗、拍片、换药等） ，医疗机构在医嘱 中要有详实的记录，并提供详细的诊疗项目及价格，纳入补偿的费用只限于在院期间进行 的诊疗。 第十九条 参合农民的各项医疗文书的书写应及时、准确、真实，各项检查、诊疗、用 药要真实记录、书写规范。 第二十条 抗生素的使用必须按照抗菌药物临床应用原则进行，使用和更换抗菌药 物必须在病历上注明使用理由，用两联以上的抗菌药必须有病情分析，非感染性疾病和病 毒性感染者原则上不使用抗菌药物。 营养药的使用，在无贫血、营养不良、体弱等确需使用营养药的情况下，原则上不得使用 营养药，使用营养药的病人必须在病程记录中写明使用的合理理由。 出院带药应当执行处方规定，严格控制出院带药量，出院带药一律限制为三天，出院带药 必须与住院病种相关，剂型限定为片剂、胶囊及中成药、中草药，不得带针剂、输液、营 养药等剂型药品。 参合农民患者的临床用药应当优先在基本药品目录范围内选择，对药理作用相同或相 近的药物，要选择最常用、最价廉的药物。因病情需要使用超出基本药品目录的自费 药物，应当告知病人或其家属，并经其签字同意，同时在处方上注明“自费”字样。定点 医疗机构要控制基本药品目录外药品费用占药品总费用的比例，市级定点医疗机构控 制在 15%以内，区级定点医疗机构控制在 10%以内，乡（镇）级定点医疗机构控制在 5% 以内。 第二十一条 定点医疗机构及其医务人员应当严格掌握大型设备检查的指征，能够用常 规检查确诊的不得使用特殊检查，不得使用与诊疗无关的特殊检查。因病情需要作自费或 部分报销的大型仪器设备检查的，应当告知病人或其家属，并经其签字同意。上级医院已 经检查并出具检查结果报告的，下级医院应当予以认可，同级医院出具的检查结果报告应 当予以互认，不得重复检查。大型检查阳性率不得低于 70%，并实行大型检查总费用控制， 乡镇级定点医疗机构不得超过 200 元，其它定点医疗机构不得超过 400 元。乡镇级定点医 疗机构住院病人因病情需要到上级医疗机构检查的，必须填写特检申请表，由科室主任、 业务院长签字报区合管办审批。 第二十二条 实行新项目、新设备使用报告审批制度。各定点医疗机构在定点后新开展 的项目或新购置的设备，必须向区合管办申报，纳入管理范围。 第二十三条 定点医疗机构要做好外伤病因调查，要严格执行东宝区新型农村合作医 疗意外伤害补偿暂行管理办法 。 第二十四条 积极推行单病种限价。定点医疗机构严格执行单病种限价承诺，严格控制 单病种限费病人的费用。 第二十五条 定点医疗机构严格执行保底补偿规定。市级定点医疗机构实际补偿率不得 低于 35%；区级定点医疗机构实际补偿率不得低于 55%；乡镇级定点医疗机构实际补偿率 不得低于 76%。达不到保底补偿率的，出院结算时由定点医疗机构按保底补偿率对参合农 民进行结算。 第二十六条 定点医疗机构要严格控制次均住院费用。乡镇级不得超过 1100 元；区级不 得超过 2100 元；市级按协议书执行。区合管办按月进行核算，超出费用按月核减。 第五章 费用控制 第二十七条 发生以下情况全额核减新农合补偿费用。 （一）不核对人、证、卡的。 （二）收治外伤患者时，未执行东宝区新型农村合作医疗意外伤害补偿暂行管理办法 的。 （三）定点医疗机构不能向经办机构提供病历和必需的资料的。 （四）查房不在床的。 （五）国家、省、市、区规定其他不属于新农合基金支付的费用。 第二十八条 下列情况全额核减药品费用、检查费用或相关诊疗费用 （一）出院带药超过三天及与疾病无关的费用。 （二）非在院期间发生的诊疗费用。 （三）新农合管理系统中的费用与医院管理系统或病历资料及处方不符的。 （四）使用自费药品、诊疗项目、服务设施项目以及特珠检查、特殊治疗未经服务对象或 其家属签字同意的费用。 第二十九条 以下情况全额核减患者发生的医疗费用，并按照发生额的 3-5 倍进行核 减。 （一）定点医疗机构未严格按入院标准收治参合患者住院(如诱导住院) 所发生的医疗费用。 （二）冒名顶替住院发生的医疗费用。 （三）挂床住院发生的医疗费用。 （四）分解住院，即将未治愈的参合患者办理出院后再办入院，人为增加参合患者负担及 统筹基金风险的。 （五）将新农合目录外诊疗项目、药品、检查等串换为目录内项目骗取新农合基金的。 第三十条 按照新农合管理办公室与定点医疗机构协议规定，下列情况核减超额部分 费用。 （一）定点医疗机构目录外药品比例超标准的。 （二）定点医疗机构例均费用超标准的。 （三）不严格执行单病种限价政策的。 第六章 定点医疗机构的监督 第三十一条 区合管办及其工作人员履行职责时，有权行使以下权力： （一）向定点医疗机构负责人及当事人询问与新农合有关的医疗服务和费用结算等情况； （二）调阅、查询参合农民患者的病历（案） 、处方、医嘱、收费清单和收费票据； （三）必要时，要求定点医疗机构暂时封存参合农民患者的有关资料。定点医疗机构应当 予以配合，主动提供有关情况和资料。 第三十二条 定点医疗机构应当按照区合管办的规定，定期上报有关报表。区合管办 应当建立定点医疗机构服务信息监测发布制度，及时收集、汇总、综合、分析定点医疗机 构参合病人的医药费用情况，并定期公布监测信息。 第三十三条 区合管办及其工作人员遇到以下情况，应开展现场核查： （一）接到有关定点医疗机构乱检查、滥用药，增加病人负担的投诉的； （二）在审查参合病人医药费用时，发现可报医药费用比例明显低于同级定点医疗机构平 均水平的； （三）发现涉嫌冒名顶替、弄虚作假，套取新农合资金的； （四）其它有必要进行现场核查的。 第三十四条 定点医疗机构及其工作人员擅自提高补偿标准的，由定点医疗机构承担； 定点医疗机构及其工作人员擅自降低补偿标准的或者定点医疗机构及其工作人员违反规定 增加参合病人负担的，新农合管理部门应从核拨给定点医疗机构的补偿款中扣除违规费用 部分。 第三十五条 定点医疗机构及其工作人员弄虚作假，编造假病历、出具假票据套取新 农合资金的，由区合管办责令其退回套取的资金；情节恶劣的，应当取消其定点医疗机构 资格，并建议相关管理部门对直接责任人给予行政处分。 第七章 定点医疗机构的考核 第三十六条 定点医疗机构实行年度考评制度。卫生行政部门每年组织开展定点医疗 机构综合考评，考评结果向社会公布。 第三