充血性心力衰竭诊治指南

充血性心力衰竭诊治指南 【诊断依据】 （一）慢性心力衰竭 1左心衰竭：分左心室衰竭和左心房衰竭。 （1）左心室衰竭有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌病、心肌炎、肾炎及甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、贫血 、脚气病、动静脉瘘等病史。左心房衰竭由严重二尖瓣狭窄所致。 （2）常因感染、过度劳累、血压增高、心律失常、血电解质紊乱、洋地黄过量或不足、妊娠、心肌缺血、容量负荷过重等透发。 （3）劳力性或阵发性呼吸困难，后者多在夜间出现，严重者呈端坐呼吸、咳嗽及咳粉红色泡沫样痰。 （4）双肺或双肺底出现湿罗音及哮鸣音；心脏扩大，心率快，心尖区舒张期奔马律，交替脉等。 （5）X 线检查见心影增大、肺淤血、叶间裂增粗等。 （6）肺动脉压、肺毛细血管楔嵌压均不同程度增高。 2右心衰竭 （1）多由左心衰竭引起，单纯右心衰竭多由急性或慢性肺源性心脏病所致。 （2）右上腹痛、腹胀、食欲差、恶心、呕吐、少尿等。 （3）发绀，颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿。重者可有胸水、腹水、全身水肿，心脏扩大，剑突下心脏搏动，三尖瓣区可有 舒张期奔马律及相对性三尖瓣关闭不全所致的收缩期杂音。 （4）X 线检查见心影增大，有时可见上腔静脉扩张及搏动；如为单纯性右心衰竭，则肺野较清晰。 （5）静脉压增高，血流动力学监测示中心静脉压、右房压增高，肺源性心脏病病人肺动脉压增高，未合并左心衰竭时，肺毛细血管楔压多正常。 3全心衰竭，左、右心衰竭同时存在。 按心脏功能情况，可分 4 级（纽约心脏病学会，即 NYHA 分级）：级：有心脏病的客观证据，但一切体力活动不受限，无呼吸困难、心悸、浮 肿等症状；级：能胜任一般日常活动，无异常感觉，但稍重体力活动即有心悸、气促等症状（即心力衰竭度）；级：日常活动即有症状， 但休息时无任何不适（即心力衰竭度）；级： 任何活动均可引起明显症状， 甚至卧床休息仍有症状（即心力衰竭度）。 （二）急性左心衰竭（急性肺水肿） 1常见病因有急性心肌梗死、高血压性心脏病、急性肾小球肾炎或急性乳头肌功能不全，输液过多或过快，急性心包填塞及严重室性心律失常等 。 2突发重度呼吸困难、端坐呼吸、大汗淋漓、烦躁、紫绀、阵发性咳嗽伴哮鸣音，常咳大量白色或粉红色泡沫痰。 3双肺满布湿罗音及哮鸣音，心率快，心尖部有舒张期奔马律，严重者可有心源性休克及阿-斯综合征。 4X 线检查见全肺血管模糊，肺门增宽呈蝶翼状或大片云雾样阴影，其间可见增粗、增多、边缘模糊血管影。 （三）左室舒张功能不全性心力衰竭（原发性） 1年轻人或有高血压性心脏病、肥厚型心肌病或冠心病等病人，无引起急性左室收缩功能不全的因素存在，出现左心衰竭症状时，提示舒张功能 不全。 2有左心衰竭症状，体检无左室扩大，X 线检查示肺淤血，但无心脏扩大等，提示舒张功能不全。 3超声心动图示左心室大小正常（3550mm），室壁厚度正常或肥厚（12mm），短轴缩短率正常或相对增高（25% ），左心室充盈速率减 慢，快速充盈期与心房收缩期二尖瓣口血流比值，即 E/A1，EF 斜率降低。 4有条件者可行心导管、心室造影或放射性同位素平衡法心血池扫描等检查。 5排除心瓣膜病变及医源性容量负荷过重及右心疾病。 【检查】 1血钾，血镁，血气分析。 2心电图、动态心电图检查，超声心动图检查，病情危重者应床旁 X 线照片。 3血流动力学监测：肺毛细血管楔压（PCWP）、肺动脉压（PAP） 和中心静脉压（CVP）测定。 4有条件者可行平衡法核素心血池扫描。 5必要时行血循环时间测定。 6心电、血压监测及 24 h 出入量记录。 【治疗】 （一）慢性充血性心力衰竭 1病因及诱因治疗：如治疗高血压，改善心肌供血，控制感染。 2非药物治疗：低盐、易消化、高维生素饮食，保持大便通畅，减轻体力及精神负荷，注意休息。 3药物治疗 （1）应用利尿剂、血管扩张剂和洋地黄类药，必要时联合用药。利尿剂常用氢氯噻嗪（双氢克尿噻）25mg，12/d，或呋塞米（速尿）20mg，1 2/d；洋地黄类药选用地高辛（狄戈辛）0.25mg，1/d，合并肾功能不全者可用 0.125mg，1/d，必要时临时加用毛花甙丙（西地兰）0.20.4mg 稀释后静注；血管扩张剂选用硝酸异山梨酯（消心痛）10mg，3/d，哌唑嗪（脉宁平）15mg，3/d，必要时静脉用硝酸甘油、 酚妥拉明（立其 丁）、硝普钠等。 （2）应用可改善心力衰竭自然病程的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂等。常用卡托普利（开博通）12.550mg，3/d，依那普利（悦宁定）5 20mg，1/d，肾功能不全者可用贝那普利（洛汀新）10mg，1/d，或福辛普利钠（蒙诺）10mg，1/d，不能耐受者可改用血管紧张素受体拮抗剂 如氯沙坦（科素亚）50100mg，1/d。 （3）如上述药物无效，可加用非糖甙类正性肌力药物，如多巴酚丁胺、多巴胺（3-羟酪胺）或磷酸二酯酶抑制剂。 （4）馐芴遄柚图粒涸诔浞值难蟮鼗啤 芤袄 蚣林瘟频幕 希 舨诵穆嗜云 欤 俅仓锤纳撇幌灾 稍谘厦芄鄄煜录佑眯亮库受体 阻滞剂，常用美托洛尔（美多心安）或阿替洛尔（氨酰心安），开始用 6.25mg，病情无恶化者渐增至 12.525mg，23/d。 （5）镇静安眠剂：烦躁不安或失眠者用地西泮（安定）、吗啡或哌替啶（度冷丁）等。 （6）较大量胸腔或腹腔积液影响呼吸者，应穿刺放液。 （7）注意血电解质及酸碱平衡紊乱的防治，尤其是长期服用利尿剂者应常规补钾，以氯化钾控释片（补达秀）0.52.0g，13/d。 （8）其他治疗：包括机械辅助循环，超滤疗法或心脏移植等。 （二）急性左心衰竭 1病因、诱因的治疗同上。 2吸氧：包括鼻导管、面罩吸氧。 3调整体位：坐位或半坐位，双腿下垂，以减少回心血量。 4如无禁忌，可用吗啡 35mg 或度冷丁 50mg，静注或皮下注射。 5洋地黄制剂，常用西地兰 0.4mg 稀释后静注，0.51h 内病情无好转者，可重复 0.10.4mg。 6利尿剂，首选速尿 2040mg，静注，必要时重复。 7血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。常用硝普钠，开始 1520 靏/min 开始，每 510min 增加 5 靏/min ，以尽量降低左室舒张末 压而能维持动脉收缩压在 13.314.7kPa（100110mmHg）为宜；硝酸甘油开始 510 靏/min，维持量在 2050 靏/min；酚妥拉明从 100 靏/min 开始，每 1015min 增加 100 靏/min。 8氨茶碱 0.25g 稀释后静注或静滴。 9必要时使用非洋地黄类正性肌力药物，如多巴酚丁胺 210 靏/(k