传染病防治新知识学习资料 第10讲

传染病防治新知识相关知识讲座 第十讲 伤寒、副伤寒 一、教学目的和教学要求 要求通过对本章伤寒、副伤寒的学习，重点掌握其病原学、流行病学、 临床表现、诊断标准及治疗原则。 二、教学内容和重点知识解析 主要讲授：伤寒、副伤寒的病原学、流行病学、临床表现、诊断标准、 治疗原则。 重点知识解析： 1.病原学： 伤寒属于沙门菌 D 群，副伤寒属于沙门菌 A、B、C 群， 是重要的人畜共患病原体，但其有严格的宿主特异性，仅感染人和高级灵 长类。 2.传播途径：伤寒、副伤寒是经粪-口途径传播的肠道传染病，可经 水、食物、日常生活接触和生物媒介传播。 3.临床表现：潜伏期一般为 814 天。初期表现为发热、头痛、咽痛、 咳嗽、全身不适、食欲减退、腹胀、轻度腹泻或便秘交替等。多数缓慢起 病，体温呈阶梯型上升，于 57 周内达 3940，多有畏寒，少有寒 战。常已经能触及肿大的肝脏与脾脏。 2 第一节 概 述 定义：伤寒、副伤寒是由伤寒沙门菌和甲、乙、丙型副伤寒沙门菌所 引起的急性全身性系统传染病，是中华人民共和国传染病防治法中规 定报告的乙类传染病之一。临床表现为持续发热、神经系统中毒症状和消 化道症状等为特征。主要并发症为肠出血、肠穿孔等。是全球特别是发展 中国家共同面临的公共卫生问题。20 世纪的伤寒、副伤寒病例中，伤寒占 多数，但 20 世纪 90 年来以来，甲型副伤寒发病在上升。近 50 年我国伤 寒、副伤寒发病和死亡率已有明显下降，但每年仍有局部流行或小规模暴 发。 一、流行病学 （一）传染源 伤寒、副伤寒的传染源是患者和带菌者。 1.患者 从潜伏期末到整个患病期间都有传染性，病程后期的传染性 比前期强。 2.带菌者 带菌者是伤寒、副伤寒的重要传染源。可分为潜伏期带菌、 恢复期带菌、慢性带菌和健康带菌。带菌者按带菌部位的不同可分为肝胆 型、肾型、肠道型。带菌者的流行病学意义大小与其排菌数量、持续时间、 职业和个人卫生习惯等有密切关系。 （二）传播途径 伤寒、副伤寒是经粪-口途径传播的肠道传染病，可经水、食物、日 常生活接触和生物媒介传播。 1.经水传播 经水传播是伤寒、副伤寒流行的最重要的传播途径。主 3 要方式有传染源的排泄物直接污染水、粪便外溢流入江河及水井、自来水 管线受污染、污水未经处理污染水源及饮用水。 2.经食物传播 经食物传播也是伤寒、副伤寒流行的最重要的传播途 径。主要是食物在生产、运输、加工、贮存和销售中被污染。 3.经生活接触传播 主要通过患者或带菌者手或粪便污染日常生活用 品而传播，以散发病例为主，可向周围扩散，持续时间较长。这种传播往 往仅造成个别人员的感染，造成大范围传播较为少见。 4.经生物媒介传播 伤寒、副伤寒沙门菌不仅可在苍蝇体表存活，而 且能够进入苍蝇肠道内生存 25 天，即可随排泄物排出直接污染水和食 物。 （三）人群易感 人群普遍易感。发病或者隐性感染后，通常可获得较巩固的免疫力， 再次感染者少。 （四）流行特征 1.地区分布 各个国家和地区均有发生，但流行程度与当地的经济水 平、卫生状况、地理环境和生活习惯密切相关。通常在环境卫生条件差的 地区多发。 2.季节分布 一年四季均可发生，但夏秋季为发病高峰。各地季节高 峰的形成原因不一，时间亦有差异。 3.人群分布 不同年龄、性别、职业人群的发病率与当地伤寒、副伤 寒的流行形式和人群免疫水平有密切关联。如发生水型或食物型暴发，多 发生在同一有关食物者中，患者可分布于各年龄组；在流行区发病多为青 4 壮年及学龄儿童；在非流行区，发病则主要为来自流行区的输入病例。 4.流行形式 伤寒、副伤寒的流行形式有散发、暴发和流行。散发是 主要的流行形式，散发病例占各地病例的绝大部分。暴发往往因水源或食 物被污染等原因而发生。水型暴发是伤寒、副伤寒暴发中最常见的形式， 食物型暴发也较常见，仅次于水型暴发。 （五）影响因素 影响伤寒（副）流行的因素包括生物因素、自然因素和社会因素。 1.生物因素 主要是指菌型变迁、耐药谱变化等因素。 2.自然因素 主要包括气候因素、地理以及自然灾害等因素。 3.社会因素 主要包括社会的稳定性、民众的经济收入、文化水平、 医疗保障水平、卫生状况、人口流动性以及社会习俗等要素。 一、病原学 （一）伤寒、副伤寒沙门菌 伤寒属于沙门菌 D 群，副伤寒属于沙门菌 A、B、C 群，是重要的 人畜共患病原体，但其有严格的宿主特异性，仅感染人和高级灵长类。 （二）形态与染色 伤寒、副伤寒为革兰氏阴性细菌，一般长 1.03.0m，宽 0.40.9m，无芽孢，有鞭毛，能运动，多数有菌毛。新分离的伤寒沙 门菌和一些丙型副伤寒沙门菌菌体有荚膜多糖。 （三）培养特性 伤寒、副伤寒沙门菌的营养要求不高，在普通培养基上生长良好，为 需养或兼性厌氧菌，生长温度为 1042，培养温度 37适宜，适宜 5 的 pH 为 6.87.8。在碱性蛋白胨水（APW）中生长迅速。为提高检出率， 一般使用选择性培养基进行分离培养，如庆大霉素琼脂、4 号琼脂、碱性 胆盐琼脂等。 在营养琼脂平板上 37培养 24 小时，形成直径 23mm 中等大小、 无色半透明、圆形隆起的光滑型菌落。在一些选择性培养基上可使沙门菌 呈现不同颜色而与其他菌相区别。 （四）生化特性 伤寒、副伤寒沙门菌生化反应较有规律，不发酵乳糖、蔗糖，发酵葡 萄糖、麦芽糖、甘露醇，伤寒沙门菌不产气，而甲、乙和丙型副伤寒沙门 菌能产气。吲哚、尿素及 V-P 试验均阴性，均能产生 H2S。 （五）抗原构造 伤寒、副伤寒沙门菌抗原构造很复杂，主要有菌体抗原（O） 、鞭毛抗 原（H） 、表面抗原（K）和粘液抗原（M） 。 1.菌体 O 抗原 性质稳定，至少有 58 种，而每种沙门菌都含有一种 或多种有鉴别意义的主要菌体 O 抗原。沙门菌血清群分为 AZ、5163、6567 共 42 个不同的血清型，引起人类疾病的沙门菌大 多属 A、B、C1、C2、DE 和 E 等 6 个群。特异性菌体 O 抗原 D 群是 O9、A 群是 O2、B 群是 O4、C 群是 O7。 2.鞭毛 H 抗原 为鞭毛蛋白，对热、酒精不稳定，而对细菌的鉴别、 分型有重要意义。H 抗原分为两相，即第一相和第二相。第一相抗原又称 特异相，即特异性较高。以小写英文字母 a、b、c表示。第二相抗原又 称非特异相，即特异性较低，可为数种菌共有，以数字 1、2表示。已发 6 现的伤寒沙门菌的鞭毛抗原通常都是 H1-d。 3.表面 K 抗原 在沙门菌属已被证实的有 Vi、M 及 S 三种抗原。Vi 抗 原与细菌毒力有关，不稳定、不耐热，新分离的伤寒和丙型副伤寒沙门菌 常常具有 Vi 抗原；M 抗原又称粘液抗原，乙型副伤寒沙门菌、鼠伤寒等可 产生，不耐热；S 抗原可被 1mol/L 盐酸所破坏。 （六）基因组结构 沙门菌属细菌的基因组为一环状染色体，多含有一到两个大质粒，这 些质粒多与细菌抗药性有关。目前已经完成两株伤寒沙门菌的全基因组序 列的测定，即 CT18 株和 Ty2 株。沙门菌和大肠埃希菌的大部分基因组序 列相似。另一显著特点是拥有大量假基因，可能与该菌株严格的宿主特异 性，即仅局限于感染人类有关。 （七）变异 伤寒、副伤寒沙门菌在环境、宿主和抗生素等多种选择性压力作用下 可发生多种变异。如耐药性、抗原、毒力、生化反应等方面的变异。常见 多耐药沙门菌，耐药比例也不断增加，耐药谱也在不断扩大。 发病机制 （一）致病机制 人感染伤寒、副伤寒沙门菌后是否发病，取决于细菌的数量、致病性 和个体的免疫水平。致病菌经口入胃，一般多被胃酸杀灭，而未被杀灭的 细菌则很快进入小肠并繁殖。伤寒、副伤寒沙门菌释放脂多糖内毒素是致 病的主要因素，对伤寒、副伤寒的病理过程起主要作用。 （二）病理改变 7 伤寒、副伤寒沙门菌主要病理特征是全身单核吞噬细胞系统增生性炎 症反应，肠道淋巴组织增生肿胀呈纽扣样突起，尤以回肠末端的集合淋巴 结和孤立淋巴滤泡病变最为显著。 第二节 诊断与治疗 临床机构负责收治伤寒、副伤寒病例，在伤寒、副伤寒疫情发生和控 制中发挥不可缺少的公共卫生作用。 一、临床表现 潜伏期长短与感染伤寒、副伤寒沙门菌数量有关，短至 3 天，长至 42 天，一般为 814 天。 （一）典型（普通型）伤寒 临床经过分四期，自然病程为 45 周。由于预防接种等有效的预防 与治疗，所谓“典型伤寒”已经很少见。 1.初期 相当于发病的第 1 周，表现为发热、头痛、咽痛、咳嗽、全 身不适、食欲减退、腹胀、轻度腹泻或便秘交替等。多数缓慢起病，体温 呈阶梯型上升，于 57 周内达 3940，热前可有畏寒，但少有寒战。 本期末常已经能触及肿大的肝脏与脾脏。 2.极期 相当于发病后第 2、3 周。常有伤寒的典型表现，如持续高 热、相对缓脉、神经系统中毒症状、消化系统症状、玫瑰疹、肝脾肿大等。 肠出血、肠穿孔等并发症多在本期出现。 3.缓解期 发病后第 4 周。病情开始好转，体温渐下降，各种症状逐 渐减轻，食欲好转，肿大的肝脾恢复正常。仍需警惕并发症出现。 4.恢复期 约在病程第 5 周进入恢复期。体温恢复正常，症状逐渐消 8 失，食欲好转，恢复期长短视患者原来的健康营养情况及有无并发症而异， 一般 1 个月左右可完全恢复。 （二）其他临床类型 1.轻型 多见于接受预防接种后或病程早期接受有效抗菌药物治疗者， 体温 38左右，全身症状轻，病程短，12 周内即可恢复，易漏诊和误 诊。 2.暴发型（重型） 起病急、毒血症状重、畏寒、过高热、休克、昏 迷等表现，有肠出血、肠穿孔、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、支气管炎及 支气管肺炎、溶血性尿毒综合征等并发症。病情凶险，但如能早期诊断， 及时给予有效病原治疗与对症治疗，仍可治愈。 3.迁延型 起病早期表现同普通型，但由于人体免疫力功能低下，发 热持续不退，热程在 5 周以上甚至数月之久，热型呈弛张型或间歇型，肝 脾肿大较显著。常见于患有慢性病毒性肝炎及慢性血吸虫病的伤寒患者。 4逍遥型 病初症状轻，多数患者照常工作与生活，常因突然发生 肠出血或肠穿孔获诊断。 二、诊断及鉴别诊断 （一）诊断 1.诊断依据 （1）流行病学史 发病前 30 天内曾到过或生活在伤寒、副伤寒流行区。 有伤寒、副伤寒患者、带菌者密切接触史。 有喝生水等不良卫生习惯。 9 （2） 临床表现 不明原因持续发热。 特殊中毒面容（表情淡漠、呆滞） ，相对脉缓，皮肤玫瑰疹，肝脾 肿大。 （3） 实验室检测 嗜酸性粒细胞减少或消失、白细胞总数正常或低下。 肥达反应“O”抗体凝集效价1:80， “H” 抗体凝集效价1:160 者。但在高发地区，许多正常人因既往感染亦可有较高滴度，此时最好首 先检查当地人群免疫水平，确定正常值。 恢复期血清中特异性抗体效价较急性期血清特异性抗体效价增高 4 倍以上。 从血、骨髓、粪便、胆汁中任一种标本分离到致病菌。 2诊断原则 综合病例流行病学史，临床表现和实验室检测结果，在排除其它明 确病因的基础上进行诊断。 3.诊断标准 （1）带菌者 无任何临床表现、从粪便中分离到伤寒致病菌。 （2）疑似病例 符合下列任何一项即可诊断 “流行病学史”+“不明原因持续发热” 。 “不明原因持续发热”+“特殊中毒面容” 。 “不明原因持续发热”+“嗜酸性粒细胞减少或消失、白血病总数 正常或低下” 。 10 （3）临床诊断病例 “不明原因持续发热、特殊中毒面容”+“嗜酸性粒细胞减少或消 失、白血病总数正常或低下” 。 “不明原因持续发热、特殊中毒面容”+“肥达反应 O 抗体凝集效 价1:80，H 抗体凝集效价1:160 者” 。 （4）确诊病例 “不明原因持续发热”+“恢复期血清中特异性抗体效价较急性期 血清特异性抗体效价增高 4 倍以上” 。 “不明原因持续发热”+“从血、骨髓、粪便、胆汁中任一种标本 分离到伤寒沙门菌” 。 （二）鉴别诊断 1.上呼吸道病毒感染 起病较急，多伴有上呼吸道症状，病程常在 1 周之内。无相对缓脉，无肝脾大，无玫瑰疹，伤寒的病原学与血清学检查 均为阴性。 2.斑疹伤寒 有虱咬史，多见于冬春季节， 起病较急，脉快。多有 结膜充血。第 45 天出现皮疹，可遍及全身。外斐反应阴性。 3.急性粟粒性肺结核 患者可有结核史或与结核病患者密切接触史。 发热不规则，可有盗汗及呼吸道症状，脉搏增快。胸片可见大小一致对称 均匀分布的粟粒性病变。抗结核治疗有效。 4.革兰氏阴性菌杆菌败血症 常有胆道、泌尿道或腹腔内感染等原发 病灶。起病急，发热常呈弛张热型，常伴有寒战、多汗，病程中易出现休 克、溶血性尿毒综合征等。白细胞总数虽不高，但中性粒细胞比例增高。 11 血培养可检出致病菌。 5.恶性组织细胞病 病程进展快而凶险，高热，不规则热型，出血与 贫血显著。血常规见全血细胞减少，骨髓中可见恶性组织细胞，淋巴结活 检有助于诊断。 6.其他 于伤寒亦需与疟疾、钩端螺旋体病、血吸虫病进行鉴别。 二、治疗 （一）治疗原则 早期发现、早期诊断、早期的治疗，合理使用抗生素。 （二）治疗方法 1.一般治疗 （1）隔离消毒 患者按消化道传染病隔离，患者呕吐物、排泄物应 彻底消毒，病区做好防蝇、灭蟑螂，防止昆虫媒介传播。 （2）观察护理 在发热期间需卧床休息，退热后 23 天可在床上稍 坐休息，退热后 1 周左右可逐步增加活动量。密切观察体温、脉搏、腹部、 大便等变化。 （3）饮食 应给予营养充分、易消化的饮食，提供多种维生素以补 充发热期的消耗，促进恢复。 2.病原治疗 目前对非耐药伤寒、副伤寒的病原治疗仍可使用氯霉素， 但由于伤寒、副伤寒沙门菌的耐药菌株日益增多，且氯霉素治疗伤寒也陆 续出现如复发率上升、骨髓抑制、退热时间延长等问题，因此对多重耐药 伤寒、副伤寒菌株所引起者应主要选择第 3 代喹诺酮类或第 3 代头孢菌素。 12 （二）出院标准 1.患者经规范、足疗程治疗，临床症状完全消失 3 天后，粪检 2 次阴 性（2 次之间间隔 23 天） ，方可解除隔离或出院。 2.基层医院不具备细菌培养条件者，经正规治疗，临床症状完全消失 后 2 周，嗜酸粒细胞计数0.04109/L，也可以解除隔离出院。 第三节 预防与控制 预防和控制伤寒、副伤寒是一项长期而艰巨的任务，必须贯彻“预防 为主”的卫生工作方针，坚持“标本兼治、治本为主、综合治理”的原则， 依据中华人民共和国传染病防治法 、 中华人民共和国食品安全卫生法 等卫生法规，突出政府行为，依靠科学，全民参与，达到预防控制、降低 和消除伤寒、副伤寒的目的。 一、组织管理 （一）明确职责分工 遵循分级负责、属地管理的原则，各有关部门与机构在伤寒、副伤寒 传染病防治工作中明确、履行各自的职责。 1.卫生行政部门 各级卫生行政部门应当好政府的参谋，并组织实施疫情控制措施，协 调预防控制机构、卫生监督机构和医疗机构。 2.疾病预防控制机构 各级疾病预防控制机构具体落实伤寒、副伤寒传染病预防控制的实施 方案，加强疫情相关因素的监测、分析，建立和完善实验室网络，提高实 验室诊断水平；及时进行疫情报告和审核，开展流行病学调查、现场处理、 13 健康教育、技术培训、技术指导、卫生学评价等工作。 3.卫生监督机构 各级卫生监督机构应对饮用水、饮食、环境、医院等进行卫生监督检 查，积极开展卫生法律法规宣传教育。 4.医疗保健机构 各级医疗保健机构承担责任范围内的伤寒、副伤寒传染病防治任务， 负责对患者的规范化治疗，严格掌握患者的出院标准。并做好本单位的消 毒处理工作，防止院内感染。 （二）监督检查 各有关机构要将每项防治任务明确落实到人，实行责任追究制。成立 督导组，随时检查责任落实情况。凡因工作失职造成疾病流行的，应依法 追究责任。 二、经常性预防措施 （一）疾病监测 疾病监测是预防和控制伤寒、副伤寒暴发或流行的主要措施。 1.常规监测 全面收集、整理、分析一般资料，掌握历年疫情资料， 了解疫情动态趋向。 2.主动监测 在伤寒、副伤寒流行区域，可设立以乡为单位的监测点 开展主动监测，以掌握流行动态、防止疫情传入和扩散。监测内容包括监 测点的设立、基础资料的收集；对重点人群和患者的、病原学和耐药性、 水源、食品、粪便、苍蝇的监测；预防控制措施效果评价、专题调查研究、 信息的汇总和反馈等工作。 14 （二）健康教育 因地制宜的开展健康宣传教育工作。讲究卫生、改变不良生活习惯是 预防控制伤寒、副伤寒的一项治本措施。各级政府要领导、组织、支持、 协调健康教育和健康促进工作，新闻、广播、电视、教育、文化等有关宣 传部门要密切配合。 宣传内容包括伤寒、副伤寒防治的基本知识，教育群众加强个人卫生 和改善环境卫生，养成良好的卫生习惯，把住病从口入关。要让群众知道 肠道传染病的传染源和主要传播途径，特别是食品加热煮熟的重要性，不 喝生水，不吃腐败、变质食品，生食的蔬菜、水果要洗净消毒，剩饭、剩 菜、海产品等要煮熟煮透。教育群众一旦有高烧持续不退症状，应及早到 医院就诊、接受正规治疗。 （三）加强管理 各级政府及相关卫生机构，加强协调与合作，制定切实可行的管理制 度。加强对饮用水、食品、粪便、污水、流动人口、学校、托幼机构、特 殊人群的卫生管理及消毒处理工作。常抓不懈，保障健康。 三、疫情控制措施 （一）散发疫情的调查处置 按照传染病属地管理的原则，散发疫情的调查处置由当地疾病预防控 制机构以及相关部门配合实施。 1.判断标准 在一个单位、工厂、学校、自然村或城市社区内发生 的散在伤寒、副伤寒病例。 2.疫情报告 按照中华人民共和国传染病防治法和传染病信息 15 报告管理规范 ，各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、卫生检验机构 执行职务的医务人员发现伤寒、副伤寒疑似、临床诊断或确诊病例后，实 行网络直报的责任报告单位应与 24 小时内进行网络直报；不具备网络直 报条件的应在 24 小时内送（寄）出传染病报告卡。网络直报责任单位接 到传染病报告卡后，2 小时内通过网络直报。 3.流行病学调查处置 严格执行首诊医生负责制，对疑似、临床诊断 病例要立即报告，收集资料、隔离诊治或及时转诊。当地疾病控制机构要 及时开展流行病学个案调查和处置工作。填写个案调查表、采集标本、隔 离治疗患者、疫点消毒处理及相关资料的管理。 （二）暴发疫情的调查处置 按照传染病属地管理的原则，暴发疫情的调查处置由当地政府领导、 卫生行政部门组织以及相关部门配合实施。 1.判断标准 在一个自然村或一个居委会、或一个单位团体内，2 周 内出现 5 例以及以上的伤寒、副伤寒临床诊断病例，或出现 2 例及以上死 亡。 2.疫情报告 按照中华人民共和国传染病防治法 、 国家突发公共 卫生事件相关信息报告管理工作规范 、 突发公共卫生事件应急条例的 规定，各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、卫生检验机构执行职务的 医务人员发现伤寒、副伤寒暴发疫情时，责任报告单位和责任报告人，应 该在 2 小时内向属地卫生行政部门指定的专业机构报告。 3.流行病学调查处置 成立疫情处置小组（包括领导组和技术组） 、 完成疫情调查（包括初步核实、调查准备、现场调查、确定病例定义、主 16 动搜索、核实病例、提出假设、验证假设等） 、采取控制措施（包括传染 源管理、消毒保护水源、食品卫生、预防服药、应急接种、教育宣传等） 、 调查报告等工作。 （三）灾区疫情的应急反应 为加强预防和控制各种突发性自然灾害可能引起的伤寒、副伤寒等肠 道