上海少儿医保和住院基金详解

上海少儿医保和住院基金详解 上海市少儿住院基金 1.上海少儿住院基金是何机构 上海少儿住院基金是由市红十字会、市教育委员会、市卫生局联合举办的一项非盈利性的 互助共济的社会公益事业。少儿住院基金为因病、伤住院的孩子按规定支付部分医疗费用，以 减轻病孩家庭经济负担，有利于少年儿童的健康成长和社会的稳定。 2.少儿住院基金的特点 * 不以盈利为目的的社会公益事业 * 收费低、保障程度高 * 结算手续方便 * 已经患病的孩子也能参加 * 大病专科门诊也可由基金按规定支付费用 3.参加少儿住院基金的对象 * 凡中小学校（含中专、技校、职校、特殊学校）在册的学生 * 具有本市常住户口（含有效期一年以上的居住证）的学龄前儿童（0-5 周岁） * 具有本市常住户口持有残疾人证的 18 周岁以下未入学少年儿童 * 符合条件的“外来媳妇”学龄前儿童 * 经区教育行政部门认可的进城务工就业农民子女为主学校的学生 4.少儿住院基金的收费标准是多少 参加者按学年收费（当年 9 月 1 日至次年 8 月 31 日） * 0-5 周岁 60 元/学年 * 6-18 周岁 50 元/学年 * 未入学残疾少儿 60 元/学年 5.如何办理少儿住院基金参加手续 * 中小学生、幼儿园儿童每年 9 月份由学校统一办理 * 05 周岁学龄前儿童于每年 9 月份到所属街道、镇医院办理 * 18 周岁以下的未入学残疾少年儿童于每年 9 月份到所属街道、镇医院办理 * 新生儿满月后 30 天内到所属街道、镇医院办理 6.参加少儿住院基金享有何种待遇 参加者一旦因病、伤住院，凭少儿住院基金医疗证和住院结算证明单： * 入院时可免交 50住院预付金。 * 每次住院所发生的超过起付标准部分医疗费用（标准参照医保政策） ，由少儿住院基金支 付 50。 起付标准为：一级医疗机构 50 元，二级医疗机构 100 元，三级医疗机构 300 元。起付标 准以下（含起付标准）的费用基金不予支付。 * 对白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤患儿出院后的专科门诊治疗费用，以及 接受肾移植前的透析费用和手术后的抗排异药物费用，暂不设起付标准，少儿住院基金按规定 支付 50，凭“大病专科门诊就医记录册”办理支付手续。专科门诊应在原住院医院治疗，并限 于一所医院。 * 每人每学年最高累计支付金额为 10 万元。 7.下列费用，不属少儿住院基金支付范围： （1）挂号、伙食、陪客和观察室、家庭病床、联合病房、特需病房、康复病房和社会办 医的费用。 （2）未在规定的划区定点医疗单位住院医疗的费用。 （3）市卫生局、市医疗保险局和市少儿住院基金规定应当自理的费用。 （4）自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故所发生的费用。 （5）因参与违法活动造成伤残所发生的治疗费用。 8.住院须知 （1）划区定点 参加者因病、伤住院须遵守划区定点医疗的规定。即必须在患儿户籍所在地或入托、入园、入 学所在地的市、区（县）级医院及乡镇卫生院住院治疗。不在规定的医疗单位住院的费用，少 儿住院基金不予支付。急诊可在全市定点医院范围内就近住院。 （嘉定区少儿基金定点医院有 14 所：区中心医院、区中医医院、区精神卫生中心、区妇 幼保健院、南翔医院、安亭医院、工业区地段医院、徐行镇卫生院、马陆镇卫生院、外冈镇卫 生院、黄渡镇卫生院、安亭镇卫生院、江桥镇卫生院、华亭镇卫生院。 ） （2）缴验两证 参加者在办理住院手续时，应缴验本人有效医疗证和经办单位出具的住院结算证明单，可免交 50%预付金，出院时属基金承担部分，家长不必支付，由医院直接向区、县少儿住院基金管理 办公室申请结算。 （3）转诊办法 参加者因病、伤情需转上海市三级医院住院治疗（转入的医院必须是少儿住院基金定点医 院） ，需由本区二级医院出具经医院医务科（医保办）盖章的转院证。 上海少儿医保 1. 哪些人员可以参加少儿学生基本医保制度？ 参加少儿学生基本医保制度的对象（简称“保障对象”）是：具有上海市户籍，年龄在 18 周 岁以下的人员。具有上海市户籍，年龄在 18 周岁至 20 周岁，在各类中等学校（含高中、中 专、技校、职校和特殊学校）就读的在册学生。具有上海市户籍，年龄在 20 周岁以下的复 读生等。 2.哪些人员可参照参加少儿学生基本医保制度？ 具体是：经上海市人事部门批准，持有上海市居住证的来沪工作人员的适龄子女。 符合上海市公安部门的有关规定，父母一方是上海市户籍，目前尚未报入上海市户籍的学龄前 婴幼儿。 3. 参加少儿学生基本医保制度的对象可以享受哪些医疗保障待遇？ 保障对象发生的住院医疗费用，以及白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤放疗和化疗、 肾移植前透析治疗和手术后抗排异治疗等专科门诊（简称“门诊大病 ”）医疗费用，由保障基金 支付 50%。 4. 少儿学生基本医保制度如何筹资、由谁经办？ 按现有制度，中小学生和婴幼儿可享受职工家属劳保医疗待遇，由于机关、企事业单位的职工 医疗保险已实行社会统筹，因此少儿学生基本医保制度所需资金也改由政府统一筹集。上海市 医疗保险局负责少儿学生基本医保制度专项资金的具体管理。 为方便少儿学生参保和医疗费的审核报销，上海市医疗保险局将具体操作事务委托给市红十字 会少儿医疗基金办公室统一经办。 5.如何为保障对象办理登记手续？ 少儿学生基本医保制度年度为当年 9 月 1 日至次年 8 月 31 日。可按下列方式按年度为保障对 象办理登记手续：中小学在校学生、托幼机构在册幼儿，由所在学校、托幼机构负责集体办 理登记手续。未入托婴幼儿、辍学人员、在外省市长期居住或就读的人员，请到户籍所在的 街道(乡镇) 医疗机构办理登记手续。新生儿，请监护人到户籍所在的街道(乡镇) 医疗机构办理 登记手续。 办理登记手续时需出示上海市户口簿或上海市居住证等相关证明。 6. 保障对象就医看病有何规定？ 保障对象就医看病主要规定如下： (1)住院医疗实行划区定点。保障对象应在户籍或学校所在地的定点医疗机构住院就医。需转诊 治疗的，要办理转院手续。发生急诊的，可在上海市定点医疗机构急诊住院就医。 (2)门诊大病医疗限定在原住院医疗机构进行。保障对象需到区县少儿医疗基金办公室办理门诊 大病医疗登记手续。需转诊治疗的，请到区县红十字会少儿医疗基金办公室办理转院手续。 保障对象在外省市居住或就读的，可在当地选择 2 所定点医疗机构住院就医。在外省市临时居 住的，可在当地医疗机构急诊住院就医。 7. 保障对象如何报销医疗费？ 少儿学生基本医保制度实施初期作为过渡期。保障对象发生的医疗费，先由个人现金支付全部 费用后，在 3 个月内，凭上海市户口簿或上海市居住证 、病史资料及医疗费收据等，到区 县红十字会少儿医疗基金办公室按规定申请报销。 过渡期后，保障对象在定点医疗机构发生的应由保障基金支付的住院医疗费，将由医院记账结 算。 8. 哪些费用不属于少儿学生基本医保制度报销范围？ 在国外或者境外发生的医疗费用。在非定点医疗机构发生的住院或门诊大病医疗费用。 不符合少儿学生基本医疗保障诊疗项目、服务设施、用药范围和支付标准等相关规定的医疗费 用。 9. 保障对象能继续享受原家属劳保、合作医疗待遇吗？ 原享受家属劳保待遇的保障对象，享受少儿学生基本医疗保障待遇后，其家属劳保中的住院和 门诊大病医疗费不再重复享受，一般门急诊医疗费用仍按家属劳保有关规定执行。 参加农村合作医疗的保障对象，享受少儿学生基本医疗保障待遇后，合作医疗的住院和门诊大 病医疗费也不再重复享受，一般门急诊医疗费用仍按合作医疗有关规定执行。 10. 保障对象享受少儿学生基本医疗保障待遇后，如何继续参加红十字会少儿住院医疗互助基 金？ 上海市红十字会、市教委、市卫生局举办的少儿住院医疗互助基金是少儿学生基本医保制度的 重要补充，实施少儿学生基本医保制度后，政府鼓励保障对象继续参加市红十字会等举办的少 儿住院医疗互助基金。政府有关部门将推动并通过必要资助，使少儿住院医疗互助基金达到全 面覆盖。凡参加少儿住院医疗互助基金的对象，发生的住院和门诊大病医疗费，先由少儿学生 基本医疗保障基金报销一半，其余医疗费用由少儿住院医疗互助基金给予支付。 根据从 2008 年 1 月 1 日起实施上海市城镇居民医疗保险试行办法 ，中小学生和婴幼儿原只 享受住院和门诊大病待遇，不享受门急诊医疗待遇。现在纳入居民医保后，可以享受门急诊医 疗待遇，中小学生和婴幼儿的筹资标准是每人每年 260 元，其中个人缴费 60 元。 根据上海市城镇居民医疗保险试