儿童抗感染安全用药

用药措施 一定要严格按照适应症 如小儿最常见的疾病急性上呼吸道感染，即“感冒”，90%以上是病毒引起，治 疗主要是抗病毒及对症处理，一般不需用抗生素。抗病毒可选用病毒唑口服 35 天， 该药不主张静脉点滴，以免引起血液系统疾病等副作用。 还可酌情选用一些具有疏风解表、清热解毒作用的中成药。如感冒冲剂、小儿 清热解毒口服液、双黄 连、咽扁冲剂、清开灵冲剂等。如果患儿病情较重，继 发有细菌感染，则需要在医生指导下运用抗生素治疗。 此外，小儿另一常见病腹泻，有些需要抗感染治疗，还有相当一部分是不需用 抗菌药的。至于孩子属于哪种腹泻，是否需抗感染治疗，要化验大便，经医生 检查后才能最后诊断，千万不能随便买点抗生素给孩子服用。 远离四大类抗感染药 儿童处于生长发育的特殊时期，机体的免疫力低下，易患呼吸道感染等疾病。 孩子病了，有的家长习惯自己选药为孩子治疗。但专家提醒家长，由于儿童各 脏器的发育尚不完善，对药物的毒副作用较敏感，故应慎用或禁用下列四大类 抗感染药： A)氨基糖甙类氨基糖甙类药包括庆大霉素、丁胺卡那霉素、链霉素等。卫生部 已明确规定 6 岁以下的儿童禁止使用这类药品 医学教 育网收集整理 。这类药 品具有较强的耳毒性和肾毒性。故儿童使用这类药后，可发生耳聋或肾功能衰 竭等病症。 B)大环内酯类大环内酯类药包括红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等。这类药对肝 脏有较大的毒性作用。儿童长时间或大剂量使用大环内酯类药，可发生肝功能 衰竭等病症，严重者可危及生命。 C)酰胺醇类酰胺醇类药包括氯霉素、甲砜霉素等。这类药的毒性较大，目临床 已经很少应用。儿童使用酰胺醇类药后，可出现再生障碍性贫血、灰婴综合征 等病症。 D)喹诺酮类药喹诺酮类药包括诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星（环丙氟哌酸）、 氧氟沙星（氟嗪酸）、左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星（多氟哌酸）等。这 类药可使儿童的骨关节发生病变。故喹诺酮类药具有影响儿童生长发育的副作 用。 选药要得当 对感染性疾病患儿使用抗感染药物是明智的选择，但选用药物必须得当才能起 到预期疗效。在应用抗生素方面正确的做法应当是在病原学诊断后及时调整治 疗方案，选用窄谱、低毒的药物来完成治疗。如需联合应用，应以疗效好、副 作用小为原则，为防止累积毒性作用，严禁联合使用对同一器官均有毒性的抗 生素，如头孢唑啉与丁胺卡那霉素都具有较重的 肾毒作用，应尽量避免联合使 用。 根据药物特点 合理的应用不仅要从病原菌的敏感性考虑，还应从药物药效等特征、药代动力 学、药物稳定性等多方面考虑。 从病原菌的敏感性考虑：儿科常用抗菌药物大致有 内酰胺类抗生素、氨基糖 苷类抗生素、大环内酯类抗生素及喹诺酮类，常用抗病毒药物有利巴韦林、阿 昔洛韦、更昔洛韦，抗真菌药物有克霉唑、咪康唑、酮康唑等，此外还有抗结 核药物、抗寄生虫药物等。 (一)就抗生素而言，儿科常用抗菌药物在 内酰胺类中最常用的如各种青霉素 与头孢菌素类，单环菌素类如氨曲南(君刻单)与碳青烯类如美罗配能在儿科应 用较少。与 内酰胺酶抑制剂组成的复合抗生素如羟氨苄青霉素/克拉维酸(安 美汀)、替卡西林/克拉维酸钾(特美汀)与头孢哌酮钠/舒巴坦钠(舒普深)在重症 儿科感 染性疾病中也可应用。对不同种类的青霉素以及不同的头孢菌素抗菌谱 各不相同。 1、如有作用于革兰阳性、革兰阴性球菌的青霉素、青霉素 V，有耐青霉素酶的 苯唑西林、氯唑西林，但对敏感细菌作用不及青霉素的作用强。有广谱的氨苄 西林、阿莫 西林，对革兰阳性球菌的作用不及青霉素，但对革兰阴性杆菌有较 强的抗菌作用。可用于革兰阴性菌(除铜绿假单胞菌外)所致各种感染。所以应 根据不同的敏感细 菌选择青霉素类抗生素。 2、 对头孢菌素类也分一、二、三、四代，第一代头孢菌素对革兰阳性菌作用 较强，对铜绿假单胞菌和厌氧菌耐药，对 内酰胺酶易致耐药，对肾脏具有一 定毒性，特别 是头孢噻啶。儿科临床应用广泛头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定， 第二代头孢菌素特点对革兰阳性菌和多数肠杆菌科细菌相同抗菌活性，但对铜 绿假单胞菌耐药 居多，对各种 内酰胺酶较稳定，肾毒性小。儿科常用头孢 克洛、头孢呋新，组织渗透性高，可渗透入脑脊液。小儿化脓性脑膜炎为首选 药物。此外头孢呋肟酯(新 菌灵)儿童适合口服制剂，可作为头孢呋新(西力欣) 序贯用药。第三代头孢菌素 80 年以后才陆续合成。其特点对革兰阳性菌虽具有 相当抗菌活性，但较第一代为 弱，但对革兰阴性某些菌(包括肠杆菌和绿脓杆 菌)均有较强抗菌作用，优于第一、二代，能渗入炎性脑脊液中，可治疗敏感菌 所致中枢神经系统感染，对 内酰胺 酶高度稳定。肾毒性低，儿科在重症感 染时常选用三代头孢菌素，特别选用长效制剂如头孢三嗪，以 1 日 1 次减少静 脉穿刺的痛苦。第四代广谱头孢菌素如头 孢吡肟在儿科重症感染疾病中也已有 应用。 3、氨基糖苷类抗生素抗菌谱广，抗菌活性强，对大多数 G+、G-菌以及结核菌 有效。 4、大环内酯类抗生素抗菌谱较窄，主要作用于 G+、G-球菌，但对支原体、衣 原体及军团菌有效，临床上应用亦为广泛。 5、喹诺酮类抗菌谱广，抗菌活性强，在目前来讲对多种耐药菌株有抗菌活性。 至于该类药物对儿童关节软骨的影响，虽有基础研究的资料，但缺乏临床证据。 儿童不是喹诺酮类所致关节毒性的惟一受害者，成人亦不幸免。正确掌握适应 证、剂量、疗程，防止滥用才会安全。 (二)从药效动力学的因素考虑：药物的剂量、剂型、给药途径与用药方案等均 可影响药效，选择合理的剂量、给药途径以及用药方案以达到最佳疗效。 抗生素按其杀菌活性及持续效应可分三类： 1、浓度依赖性杀菌并具有抗菌后效应特性。如氨基糖苷类、喹诺酮类，浓度愈 高，杀菌率与杀菌范围相应增加，该类药物具有抗菌后效应，阻止细菌的继续 生长，在使用时可延长间隔时间，这对儿童又是一大优点。 2、时间依赖性和极短后效应者，如 -内酰胺类抗生素，它们对大多数细菌只 有极小的浓度依赖性杀菌，再高的血浓度并不能更多、更快地杀灭细菌，这类 抗生素又缺 乏后效应，抗菌浓度随时间下降而抗菌作用减弱。所以必须缩短用 药间隔时间，每 8h 甚至每 6h 用药一次或持续静脉滴注。 3、是时间依赖性又有后效应者，如大环内酯类及万古霉素。因此对于不同的药 效动力学的药物应选用不同的用药方案。 (三)从药代动力学因素考虑：不同药物，不同个体，药物吸收、分布、代谢和 排泄并不相同，临床上考虑药代动力学，根据半衰期长短给以不同的间隔期用 药以达到持续的超过 MIC 的血药浓度， 如青霉素的半衰期为 1/2-1h，再大剂 量经过 6 个半减期即 6h 亦将在体内基本清除，细菌又开始生长，因此保持有效 血药浓度必须每 4-6h 用药一次,为用药方便一日仅给药 1-2 次，势必影响疗效。 (四)药物的稳定性：配制后抗生素其活性受温度、日光及溶液酸碱性等影响， 所以临床上抗生素持续点滴来维持血浓度并不可取。如青霉素冲配后可产生青 霉素烯酸和青霉素噻唑蛋白，较之新鲜冲配的活性减弱而过敏反应可能性却增 加 8 倍以上。 个体化用药 在选择药物及用药剂量的时候，一般不宜将成人服用的药物直接给小儿服用， 如按成人给药方式给药就很容易发生蓄积中毒，所以要考虑儿童用药剂量；同 时要考虑小儿的个体特点，如年龄的大小、身体的强弱、疾病的轻重、肝功能 的好坏和以前用过什么药及有无过敏史等采用儿童个体化用药，还要注意小儿 既往用药时对药物的耐受能力等，以便做到合理用药，获得理想的治疗效果。 然而随着人类基因组计划的完成和后基因组时代的到来，单纯从年龄、性别和 健康状况等角度出发进行所谓的“个体化用药”已远远不够。大量的生物医学 研究成果表明，绝大部分的药物反应个体差异是由遗传因素造成的，也就是说 患者的药物代谢基因类型决定着药物反应的个体差异。 真正意义上的个体化用药是利用先进的分子生物学技术（包括 DNA 芯片技术） 对不同个体的药物相关 DNA（药物代谢酶、转运体和受体基因）进行解读，DNA 不同，机体对特定药物的代谢能力不同，从而直接关系到药物的疗效和毒副作 用的强弱。 研究发现，引起人体对抗感染药反应差异的部分原因就在于特定 DNA 的变异。 若这些药在体内代谢较慢，代谢产物不易排出体外，容易积聚而引起副作用， 如头晕，兴奋、失眠，心悸、腹痛，恶心、呕吐，严重者则引起肝脏损伤；所 以临床医生可以根据病人的 DNA 型资料实施给药方案，并“量体裁衣”式地对 病人合理用药，如每个儿童适合服用哪种抗感染药物或者使服用这些药物的剂 量，以提高药物的疗效，降低药物的毒副反应，同时减轻患儿的痛苦和经济负 担，为孩子撑起安全用药的保护伞，让他们在灿烂的阳光下健康成长。 儿童泌尿系感染 1 疾病概述 儿童泌尿系感染是儿童时期的常见病、多发病，如治疗不及时，可能转成肾炎，甚至肾功 能衰竭 2 泌尿系感染的症状 小儿泌尿系感染主要为细菌感染，最常见是大肠杆菌在尿液中繁殖损伤尿路黏膜所致，表 现为尿频（小便次数增多） 、尿急（一有尿意就迫不及待要去小便） 、尿疼（小便时下腹疼） 、 遗尿（白天或夜间睡着后尿床） 。年龄越小，尿路刺激越不典型，其表现为发热以及新生儿 喂食困难、病理性黄疸，甚至体重不增等。此外，还有一些儿童并无症状，尿常规筛查可 发现尿检异常。 3 泌尿系感染的病因 泌尿系感染还经常有一些潜在病因，如泌尿系梗阻、畸形、膀胱输尿管反流等。特别是膀 胱输尿管反流，由于膀胱输尿管连接部瓣膜作用不全，以至尿液自膀胱反流入输尿管、肾 盂，常引起小儿反复的泌尿系感染。感染的尿液反流入肾组织，引起肾实质损害，可导致 肾瘢痕形成、肾脏发育迟缓，最终可导致成人后发生高血压和终末期肾脏病。 4 防治泌尿系感染的措施 第一，注意锻炼身体，增强体质，改善机体的防御功能，消除各种诱发因素。第二，改变 不良的卫生习惯，教育孩子不要憋尿，因为憋尿会给细菌生长繁殖的机会；教育孩子特别 是女孩大便后擦拭的正确方法，避免大便污染尿道。第三，患了泌尿系感染，饮食要清淡， 禁忌辛辣刺激食物，多吃蔬菜和水果。要注意休息，多饮水，勤排尿，每日尿量应在 1500 毫升以上 儿童支原体感染 支原体是一种比细菌小，但又比病毒大的微小微生物；它是最小的能独立生活的原核生物， 但又具有某些细菌的特性。有一种肺炎支原体是引起儿童肺炎的常见病原体。2003 年新出 现的 SARS 病毒引起的 “非典”，其实是因为一开始病因不明，才“盗用”了“ 非典型肺炎”这一 名称。真正的非典型肺炎是支原体肺炎的旧称，其发生率占小儿肺炎的 1520。 儿童支原体感染 支原体是在 1898 年发现的，是一种简单的原核细胞。其大小介于细菌和病毒之 间。结构也比较简单，多数成球形，没有细胞壁，只有三层结构的细胞膜，故 具有较大的可变性。支原体可以在特殊的培养基上接种生长. 支原体是一类缺乏细胞壁的原核细胞型微生物，大小一般在 0.3-0.5um 之间， 呈高度多形性，有球形、杆形、丝状、分枝状等多种形态。它不同于细胞，也 不同于病毒。支原体用普通染色法不易着色，用姬姆萨染色很浅，革兰染色为 阴性。支原体可在鸡胚绒毛尿囊膜上或细胞培养中生长，营养要求比细菌高。 支原体的种类繁多、分布广泛、造成的危害相当大，涉及人、动物、植物及昆 虫等多个领域，给人类健康和科研工作带来不利影响。从人体分离的 16 种支原 体中，5 种对人有致病性，即肺炎支原体（M.pneumoniae）、解脲支原体 （Ureaplasmaurealyticum）、人型支原体（M.homins）、生殖支原体 （M.genitalium）及发酵支原体（M.fermentans）。支原体是一种比细菌小， 但又比病毒大的微小微生物，它不像病毒不能独立生活、需要附着在其他生物 上，它是最小能独立生活的原核生物。支原体有多种，其中肺炎支原体是使宝 宝致病的“祸首”。当病人打个喷嚏时，肺炎支原体就会随飞沫而出，进入被 感染的宝宝呼吸道黏膜上皮细胞，并不进入血液，粘附在上皮细胞的支原体从 细胞中吸取营养，引起细胞损伤，此外，支原体代谢产生的有毒物质也会加重 细胞的损害，引起各种病症。 病症 儿童支原体感染 儿童肺炎支原体感染潜伏期较长，可达 23 周。多数表现为咽炎、鼻炎、气管 炎和毛细支气管炎，出现发热、头痛、畏寒、咳嗽、全身不适、明显疲乏、食 欲不振等症状。咳嗽初期为干咳，后转为顽固性剧烈咳嗽，无痰或伴有少量黏 痰，特别是夜间咳嗽较为明显，婴幼儿表现为喘憋和呼吸困难，严重者可发生 支原体肺炎。发生支原体肺炎的儿童占全部肺炎支原体感染者的 310。肺 炎支原体感染还可能引起呼吸道以外其他器官的病变，如心肌炎、肝炎、关节 炎、肾炎、脑膜炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等。肺炎支原体还会引起 其他系统和器官的病变，如麻疹样皮疹、肌痛、游走性关节疼痛、肝功能损害、 溶血性贫血、脑膜脑炎、心肌炎、心包炎、肾炎等。 中西治疗 儿童支原体感染 正确选择抗菌素是治疗支原体肺炎成败的关键。由于支原体躲在细胞内，而青 霉素类及头孢霉素类药物在细胞内浓度很低，加之这两种抗菌素是通过破坏细 菌的细胞壁杀灭细菌的，而支原体没有细胞壁，使得以上两种抗菌素“无能为 力”。临床应用证实红霉素在细胞内浓度很高，可以杀灭支原体，但是红霉素 副作用较大，近年已用阿奇霉素代替，后者作用时间长，每天只需服用一次， 副作用相对较少。一般需服用 23 周药物，否则容易复发。在服用抗生素的同 时应用中医中药疗效更好，因为中药治疗支原体感染不仅是针对支原体，还可 调动机体的免疫功能，促进排痰，增强呼吸功能。常用炙麻黄、杏仁