侵袭性曲霉病药物联合治疗进展

石进教授：蛛网膜下腔出血诊治的新近指南 侵袭性曲霉病药物联合治疗进展 中华结核和呼吸杂志 2014-07-21 发表评论 分享 文章作者：罗凌 童朝晖 近十年，侵袭性曲霉病(IA)的病例明显增多，但治疗 IA 的药物相对有限。三唑类、多 烯类及棘白菌素类是治疗 IA 的主要药物。尽管两性霉素 B、伏立康唑及卡泊芬净等药物的 现在一定程度上改善了 IA 的预后，但 IA 相关的病死率仍在 30%以上。 可能的原因，一方面许多患者原发病为恶性肿瘤(实体瘤或血液系统肿瘤) 或伴有严重 免疫抑制( 骨髓移植、实体器官移植 )，本身预后及对治疗的反应不佳，另一方面曲霉的耐 药也影响患者治疗疗效。 借鉴联合治疗对其他感染性疾病如艾滋病、结核及隐球菌性脑膜炎的良好疗效，人们 开始关注联合不同种类的药物治疗 IA。 联合治疗可能带来更广的抗真菌谱、更强的药物活性及更快的抗真菌疗效，理论上可 能减少真菌耐药的风险以及由于单药剂量减小和药物毒性的减低，这些潜在的益处促使人 们开始将作用不同靶位的药物组成多种联合治疗方案，进行了许多体外和动物实验，甚至 人体研究。 但结果发现，不同药物的联合可能产生协同、拮抗、甚至无作用；迄今为止，尚没有 一种联合治疗方案与单药相比在治疗 IA 获得显著疗效。因此， IA 联合治疗的研究仍然有 待进一步深入。 联合治疗的方案、疗效、疗程以及相关的药物不良反应是研究联合治疗的主要问题。 现将 IA 联合药物治疗进展综述如下。 一、联合抗真菌治疗的体外研究 在体外研究中，不同种类药物的联合对曲霉的作用可能不同。棋盘稀释法是美国国家 委员会研究二联或三联抗真菌药物体外相互作用的实验室标准方法。 2002 年，Afikan 等应用棋盘稀释法计算分级抑制浓度指数评价两性霉素 B 联合卡泊 芬净对 14 株曲霉的作用，结果显示两种药物对 50%以上的菌株有协同作用。 2011 年，Nishi 等研究两性霉素 B 联合米卡芬净对 25 株临床分离的曲霉的作用，结 果发现对 36%的菌株有协同效应，对 64%菌株无作用，未见到拮抗效应，提示两药联合可 能对部分曲霉株有更强的抑制作用。 2005 年，一项体外的研究评价伏立康唑联合米卡芬净对念珠菌(101 例)和丝状真菌 (100 例，包括曲霉、足放线菌及镰刀菌)的作用，结果显示联合治疗方案对 64%的丝状真 菌(包括 79%烟曲霉)出现协同作用。 但也有文献报道，联合药物治疗曲霉的疗效与上述结论不同。2004 年，Te Dorsthorst 等观察了伊曲康唑联合两性霉素 B 对 21 株临床分离的曲霉(包括 10 例烟曲霉) 的作用，结果显示 333%表现为拮抗效应，仅 95%显示协同效应。 2005 年，CuencaEstrella 等对 14 株伊曲康唑耐药的临床分离的炯曲霉株，分别给 予两性霉素 B、伊曲康唑(或伏立康唑)及卡泊芬净两种药物组合方案；结果发现各组均未 表现为拮抗作用，但两性霉素 B 和伊曲康唑的协同效应为 0，仅伏立康唑和卡泊芬净的协 同效应50%。 另一项体内和体外试验的联合研究结果显示，两性霉素 B 脂质体(L-AMB)联合雷夫康 唑对 IA 有明显的拮抗作用。 二、联合抗真菌治疗的动物实验 传统的方法研究联合治疗对 IA 感染的动物的作用存在一定的缺陷，如给免疫缺陷的 动物静脉注射高浓度的曲霉制成 IA 模型，因与临床多以吸人为主感染曲霉的途径不一致， 故限制了实验结果的外推； 此外，多数 IA 模型实验动物在用药后，并不测量组织和血浆药物(尤其是三唑类)的浓 度，这使得实验结果推广到人体有一定的局限性。早期的一项关于伏立康唑联合卡泊芬净 治疗 IA 疗效的研究令人关注。 Kirkpatrick 等在环磷酰胺诱导免疫抑制的豚鼠静脉接种烟曲霉孢子，成功构建 IA 的 动物模型后，给予两性霉素 B(1 mgkg-1d-1)或者卡泊芬净(25 mgkg-1d-1)治疗，结果 30%-50%的豚鼠死亡；而给予伏立康唑或者伏立康唑联合卡泊芬净的豚鼠全部存活。 与联合治疗组和伏立康唑或卡泊芬净单药治疗组比较，尽管联合治疗组的器官组织 (肝、肺、肾和脑)的半定量真菌培养(CFU/g 组织) 载量和培养阳性的数量减低，但豚鼠的死 亡数和平均生存时间也无差异。 这项研究结果表明，联合治疗和单药治疗组相比疗效有所增加，但无显著性。2005 年，MacCallum 等用同样方法构建豚鼠 IA 的动物模型后给予不同剂量、不同种类的抗真 菌药物研究联合治疗的疗效。 在之前的研究中，尽管给予高剂量的烟曲霉感染，如高剂量的伏立康唑(5 mgkg-1d- 1)治疗 l 周，那么 3 周后所有动物均存活； 反之，如果给予低剂量的伏立康唑(1 mgkg-1d-1)治疗豚鼠的生存率稍改善，而各器 官的真菌载量并未降低；如果单独给予卡泊芬净(1 mgkg-1d-1)治疗，豚鼠的生存率和器 官的真菌载量均无明显改善。 因此这项研究设计的目的是观察豚鼠在接种两种不同剂量的烟曲霉孢子(104 CFU/g 和 103 CFU/g)后，低剂量伏立康唑(1 mgkg-1d-1)联合卡泊芬净 (1 mgkg-1d-1)治疗可能 产生协同作用。 接种高剂量的烟曲霉组的生存曲线显示，低剂量伏立康唑和联合治疗组与对照组相比， 生存率和肾脏组织真菌的负荷量明显改善(P0 05) 。 以上的研究结果提示，棘白菌素类联合三唑类或多烯类药物治疗 IA 动物模型的疗效 可能优于单药，但并不显著。实验条件、真菌的接种剂量、接种方式以及免疫抑制动物模 型的制作方法均可能影响最终结果。 三、联合抗真菌治疗临床研究的现状 2005 年，Kontoyiannis 等回顾分析血液系统恶性肿瘤同时确诊或拟诊 IA 患者在初始 治疗中给予 LAMB(146 例 )或 LAMB 联合伊曲康唑(33 例)的疗效，1 周后两组治疗的 反应率分别为 10%和 O%(P005)，4 周的病死率分别为 34%和 36%(P005)，联合 治疗组预后无明显改善。 可能的原因是两性霉素 B 可抑制麦角固醇微团聚集物 真菌细胞膜的主要固醇的形 成，加强了细胞膜的离子渗透性，导致细胞膜去极化，引起细胞死亡； 而三唑类药物(伊曲康唑、伏立康唑等 )抑制了真菌的 14a 羊毛固醇脱甲基酶，该这种 酶催化了在细胞膜合成中的重要步骤，即羊毛固醇向麦角同醇转换的过程。 由于三唑类药物抑制了麦角同醇的合成，剥夺了两性霉素 B 的目标底物，因而三唑类 联合多烯类药物在 IA 的治疗中可能表现出拮抗作用，但临床并不推荐这种方案。 文献报道，棘白菌素类药物(如卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净) 可抑制 IA 细胞壁上的 1，3-D-葡聚糖的合成，这与多烯类、三唑类抗真菌药物通过抑制 IA 细胞膜上麦角固醇 的合成起到杀菌的作用机制不同，人们推测，多烯类联合棘白菌素类或者三唑类联合棘白 菌素类的方案可能起到协同作用。 2007 年，Caillot 等对确诊或拟诊 IA 患者的初始治疗给 r 标准剂量的 LAMB(3 mgkg-1d-1)和卡泊芬净 (第 1 天 70 mg，之后 50 mg/d)联合治疗，或者单独高剂量的 L AMB(10 mgkg-1d-1)治疗至少 14 d，结果显示联合治疗组 15 例中 10 例有效，明显优于 单独治疗组( 有效 4/15，生存率为 80%)。 单独高剂量 LAMB 组药物相关的不良反应明显高于联合治疗组 (24 次，4 次) ；单独 应用 LAMB 组 4 例出现血肌酐 2 倍升高，3 例出现低钾血症，而联合组分别为 1 例和 2 例，提示多烯类(两性霉素 B)联合棘白菌素类药物( 卡泊芬净 )可能增加抗 IA 的疗效，同时 也减少了药物不良反应。 但 Raad 等的另 1 项血液系统恶性肿瘤合并 IA 补救治疗的回顾性研究结论并不相同， 这项研究中 53 例患者接受泊沙康唑(800 mg/d)，52 例接受高剂量的 LAMB(75 mgkgd-1)，38 例接受卡泊芬净( 第 1 天 70 mg，之后 50100 mg/d)联合类似高剂量 L AMB 的治疗；三组的整体反应率是 40%、8%和 11%；治疗 12 周后 IA 的病死率分别为 40%、65%和 68%。 泊沙康唑组和其他两组相比有明显疗效(P005)。 2010 年，Mihu 等回顾分析 159 例之前抗真菌治疗无效或不能耐受的恶性血液肿瘤合 并 IA 患者的补救治疗，即给予 LAMB(70 例)或棘白菌素 (18 例，89%为卡泊芬净)或两者 联合(71 例，90% 卡泊芬净)的疗效，三组 12 周治疗反应率分别为 9%、28% 和 21%，IA 相关的病死率为 64%、61%和 58%； 药物不良反应的发生率分别为 26%、6%和 31%，棘白菌素组不良反应最少，联合组 和 LAMB 组无明显差异，提示 L-AMB 联合棘白菌素治疗未改善 IA 的预后，多烯类联合 棘白菌素对 IA 的疗效尚不确切。 三唑类联合棘白菌素药物在 IA 中的疗效日益受到重视。在一项前瞻性的随机对照研 究中，作为侵袭性肺曲霉病(IPA) 的初始治疗，伏立康唑组与两性霉素 B 组相比，12 周患 者治疗的反应率(53%，32%)和生存率(7l%，58%)都得到明显改善，这一研究确立了伏立 康唑治疗曲霉感染的地位，目前已被美国感染性疾病协会建议作为 IA 的首选初始治疗方案， 因此伏立康唑联合棘白菌素类药物的治疗方案备受关注。 Man 等回顾分析了 1997-2001 年 47 例初始治疗接受 7 d 以上两性霉素 B 及 LAMB 失败的确诊或拟诊 IA 的患者，给予伏立康唑单独治疗 (31 例，平均疗程 33 d)或伏立康唑 联合卡泊芬净治疗(16 例，平均疗程 68 d)，结果发现，联合治疗组在诊断 IA 后 3 个月的 总体生存率和补救治疗后 3 个月的生存率均高于伏立康唑单独治疗组 (P=0048 ，P=0 05)，两组肝肾功能无显著差异。 然而，进一步分析发现，两组患者病情基线指标并不一致，联合治疗组治疗前病情更 轻，两组 1 年的生存率也并无明显差异(P=026)，结论尚需进一步证实。 多烯类联合棘白菌素和三唑类联合棘白菌素治疗 IA 的疗效比较的临床研究很少。 2006 年，一项多中心非随机研究比较了对标准抗真菌治疗。 (治疗剂量的两性霉素 B 及 L-AMB、卡泊芬净、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑)不能 耐受或治疗失败(定义为标准治疗 7 d 以上临床表现及影像学仍进展)的确诊 IA 患者接受了 以卡泊芬净为基础的联合补救治疗至少 28 d 或症状消失后 7 d，之后序贯单药卡泊芬净或 口服三唑类药物。 53 例患者分为 2 组，卡泊芬净联合多烯类药物组(16 例，两性霉素 B 或 L-AMB)和卡 泊芬净联合三唑类药物组(37 例，伊曲康唑或伏立康唑) 。 联合治疗结束时的总有效率为 55%(29 例，联合多烯组 8 例，联合三唑组 21 例)，治 疗 84 d 时的有效率为 49%(25 例，联合多烯组 8 例，联合三唑组 17 例)。卡泊芬净联合三 唑类药物组中 2 例出现伏立康唑相关的严重不良反应( 高钠血症和高胆红素血症)。 由于病例数少，基础病情不一致，该研究并未比较两个联合治疗组的疗效，但作者将 整体联合治疗组和既往单药卡泊芬净补救治疗组进行了比较，并未发现明显差异，提示对 于 IA 的初始治疗或补救治疗，三唑类联合多烯类药物可能出现拮抗作用； 低级别的证据显示，多烯类联合棘白菌素类或者三唑类联合棘白菌素类的方案可能产 生协同作用，但关于这些方案的研究多为回顾性研究，结论也并不一致。提示联合治疗药 物的不良反应可能主要和药物的特性、剂量和疗程有关，应注意药物的肝肾毒性及电解质 水平。 2008 年，美国感染性疾病协会指南中指出，由于缺乏足够证据，对于 IA 患者不推荐 常规初始联合药物治疗；不能耐受初始治疗的药物或治疗失败的患者可补救治疗，补救治 疗建议采用新药或在原有药物基础上增加新药联合治疗，该指南中同时指出，联合治疗尽 管受到关注，早期诊断和治疗、恢复宿主免疫功能及监测药物浓度对 IA 的结局也非常重要。 四、联合治疗的系统评价以及正在进行的临床研究 2012 年，Garbati 等将 2011 年 3 月以前所有 IA 联合治疗的临床研究进行系统评价， 最终 8 项研究符合标准(共 1 071 例确诊或拟诊 IA 的患者，1 项 RCT 和 7 项队列研究；6 项研究针对初始治疗，2 项研究针对补救治疗； 联合方案包括卡泊芬净联合伏立康唑或两性霉素 B 及 L-AMB)；7 项队列研究中，4 项评估疗效，其中 1 项研究结果提示联合治疗显著改善预后，1 项研究结果提示有好的趋 势，但另 2 项研究结果提示联合治疗相对单药治疗疗效并不显著，甚至单药疗效更好； 在仅有的 1 项 RCT 研究中，联合治疗疗效比单药疗效更好。由于治疗方案、入选人 群、治疗疗程、治疗终点的异质性以及不同的结果，累计的证据强度并不支持联合治疗用 于 IA 的初始治疗。 联合治疗在 IA 的初始治疗及补救治疗中缺乏足够的证据，因此，前瞻性、多中心 RCT 研究对于明确联合治疗的疗效非常重要。 笔者检索了在 wwwclinicahrialsgov 注册的正在进行的 IA 联合治疗的研究，检索 式定为多烯类(两性霉素 B 或 L-AMB)联合棘白菌素类(卡泊芬净、阿尼芬净、米卡芬净) ， 三唑类( 伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑、雷夫康唑 )联合棘白菌素类，多烯类联合三唑类 药物。 结果发现多烯类联合棘白菌素类治疗 IA 有 5 项研究，其中 2 项结果已发表：1 项关 于阿尼芬净联合 LAMB 的研究已完成，但没有研究结果发表； 1 项关于米卡芬净联合 L- AMB 的研究提 43前终止，另一项正在进行的研究来自上海，比较卡泊芬净联合两性霉素 B 或伏立康唑与单药治疗同种基因造血干细胞移植并确诊或拟诊为侵袭性真菌感染患者的 疗效(NCT01501708)。 7 项研究关于三唑类联合棘白菌素类药物疗效比较，其中 3 项伏立康唑联合阿尼芬净 的研究(1 项退出，l 项提前终止，l 项完成)，2 项伏立康唑联合米卡芬净的研究均退出，1 项研究伏立康唑联合卡泊芬净的研究提前终止，1 项泊沙康唑联合卡泊芬净的研究提前终 止。 没有一项关于多烯类联合-二唑类治疗 IA 疗效的研究。已完成的这项 RCT 研究比较 IA 患者中比较阿尼芬净联合伏立康唑和单独伏立康唑的疗效 (NCT00531479)。 该研究人选了 2007 年 9 月至 2012 年 5 月确诊或拟诊 IA 的患者，给予阿尼芬净联合 伏立康唑(135 例)与单药伏立康唑(142 例) 初始治疗 6 周。 研究方案：伏立康唑第 1 周，第 1 天 6 me,/kg，2 次/d，静脉滴注；之后 4 mS/kg，2 次/d ，静脉滴注；第 26 周 4 mg/kg，2 次/d ，静脉滴注；或者 300 mg，2 次 /d，口服；阿尼芬净第 12 周，第 1 天 200 mg 静脉滴注，之后 100 mg/d 静脉滴注；第 34 周酌情 100 mg/d 静脉滴注或不用药，第 56 周停药。 结果发现联合治疗组 6 周的全因死亡例数为 26 例，明显低于伏立康唑组的 39 例 (P=0043)；两组的归因死亡例数分别为 23 和 33 例(P=01)，两组 6 周治疗有反应的例 数分别为 44 例和 6l 例(P0 05)，均无显著差异。 另一项提前终止的研究(NCT00238355)比较了 2005 年 10 月至 2011 年 12 月伏立康 唑联合卡泊芬净与单药伏立康唑治疗免疫抑制合并 IA 患者的疗效，部分结果显示 12 周时 人组的 13 例患者仅 4 例完全或部分对治疗有反应，主要的不良事件是腹痛及疾病进展。 目前关于 IA 联合治疗完成的 RCT 研究很少，可能与病例数少、基础疾病重、治疗费 用高、伦理问题以及可能与单药相比疗效并未显