内分泌 糖尿病

见习报告表（个人；分值 10 分） 姓名：蒋思郁 年级：12 级 见习医院 徐州医学院第二附属医院 见习科室 内分泌科 带教教师 沈培，王荣敏 见习日期 2014 年 12 月 13 日 1、本次见习一般资料：病案号 1109248470 诊断 I 型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒， （1）相关病例资料 选择第一例病案 病史： 主诉：发现血糖高七年，加重伴恶心呕吐两天 现病史：患者于七年前因口干多饮多尿于外院就诊，查血发现血糖高，诊断为“I 型糖尿病” ，予 胰岛素控制血糖，后因酮症酸中毒于我院住院，经补液，控制血糖，维持电解质等治疗后，好转出院， 出院后长期“诺和灵 30R”控制血糖，平素监测血糖，血糖控制尚可。患者近两天因受凉，随意加餐 后出现口干多饮多尿，恶心呕吐，遂至我科就诊，为进一步查治予收住我院。病程中该患者嗜睡，恶 心呕吐，咽痛，深大呼吸，呼吸可闻及烂苹果味，未诉明显出汗，心悸，手抖，未诉视物模糊，手足 麻木，该患者精神差，纳差，睡眠欠佳，小便多，大便无明显异常。 既往史：因既往外伤有双下腿骨折病史外院行“钢板内固定”治疗体健，否认“胰腺炎，甲亢” 等病史，否认“下丘脑，垂体，肾上腺”病史，否认长期大剂量糖皮质激素使用史，否认“冠心病， 高血压”等病史，否认“肝炎，结核”等传染病史，否认药物以及食物过敏，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍，否认有日本血吸虫病等疫水疫区接触史，否认有烟酒等不良嗜好，否认有 工业毒物、粉尘及放射物质接触史，否认有重大精神创伤史。 婚育史：适龄结婚，爱人子女体健。 家族史：其子女体健，否认有“肝炎、结核”等传染病疾病史。 护理体检： T 36.7C P 118 次/分 R 25 次/ 分 BP 124/72mmHg 发育正常，体型消瘦，神志差，推入病房，查体合作，全身皮肤干燥、粘膜无黄染，皮肤温度 及湿度正常，无肝掌、蜘蛛痣，无於点瘀斑及紫纹。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小、外形正常， 无压痛，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，对光反射存在，耳廓无畸形， 外耳道无脓性分泌物，鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲各副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，紫绀， 口咽部无充血，双侧扁桃体无红肿。颈软，颈静脉无怒张，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸 形，肋间隙无明显增宽或变窄，语颤双侧对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性 啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间隙内侧 0.5cm 处，未触及震颤，心浊音界无 明显扩大，心率 118 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及， 双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次/分。肛门、直肠及外生殖器均未查及明显异常，脊柱 生理弯曲存在， ，四肢活动灵活，双下肢不肿，双足背动脉搏动可，四肢肌力及肌张力正常，角膜反射 以及膝盖反射存在，巴氏征，克氏征等病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 实验室及辅助检查： 随机血糖（2014-12-11,本院）：18.5mol/L. （2）目前主要治疗 1,健康教育，糖尿病饮食，运动，监测血糖血压。 2，胰岛素控制血糖，血塞通，红花改善循环，碳酸氢钠纠酸等治疗持续监测患者 3 血糖，电解质，心率等变化。 3,完善相关检查;急查电解质，血常规，肾功能，血常规，酮体，血气等，余完善 大便常规，血脂，肝功，糖化血红蛋白，神经电生理，心电彩超眼底检查，双下肢动静脉彩超，颈动 脉彩超等检查。 4，病情预后以及诊疗计划告知患者及其家属。 （3）主要护理诊断 1、知识缺乏：缺乏疾病预防、保健知识和糖尿病用药知识。 2、营养失调：低于或高于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺陷有关。 3、有感染的危险：与血糖增高、脂代谢紊乱、营养不良、微循环障碍有关 4、活动无耐力：与酮症酸中毒有关 5、潜在并发症：糖尿病足。 6、潜在并发症:低血糖。 （4）护理目标 1.病人体重恢复正常并保持稳定，血糖、血脂正常或维持理想水平。 2.未发生感染或发生感染时能被及时发现和处理。 3.能采取有效措施预防糖尿病足的发生，未发生糖尿病足或发生糖尿病足时能得到有效处理。 4.未发生糖尿病急性并发症或发生时能被及时发现和处理。 （5）护理措施 （一）知识缺乏 1、疾病预防指导 开展糖尿病社区预防，关键在于筛查出 IGT 人群，并进行干预性健康指导。 2、疾病知识指导 采用多种方法，如讲解、放录像、发放宣传资料等，让病人和病人家属了解糖尿病 的病因、临床表现、诊断与治疗方法，提高病人对治疗的依从性。教导病人外出时随身携带识别卡， 以便发生紧急情况时及时处理。 3、用药与自我护理指导 指导病人口服降糖药及胰岛素的名称、剂量、给药时间和方法，教会其观 察药物疗效和不良反应。使用胰岛素的病人，应教会病人或其家属掌握正确的注射方法。指导病人 掌握饮食、运动治疗具体实施及调整的原则和方法；教会病人生活规律，戒烟酒，注意个人卫生。 指导病人及家属掌握糖尿病常见急性并发症的主要临床表现、观察方法及处理措施。指导病人掌握 糖尿病足的预防和护理知识。 （二）营养失调 1、饮食护理 1）制定总热量：标准体重（kg）=身高（cm）-105（年龄在 40 岁以下）/100（40 岁以上） 成年人休 息状态下每天每公斤理想体重给与热量 105-125.5kJ（25-30kcal） ，40kcal）以上，孕妇、乳母、营养不 良和消瘦、伴消耗性疾病者在理性体重上酌情增减。 2）食物组成和分配：碳水化合物 50-60%，蛋白含量不超过总热量的 15%，主食的分 配应定时定量， 1/5，2/5，3/5 或各 1/3 或 1/7，2/7 ，2/7，2/7 3）严格限制各种甜食 4）保持大便通畅。 5）预防低血糖 6）手术期间病人的饮食 ，病人能承受的情况下早日恢复饮食，高热量、高蛋白、易消化的饮食。 2、运动锻炼 （1） 方式：最好做有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、做广播操、太极拳、球类活动等，其中步 行活动安全，容易坚持，可作为首选的锻炼方式。 （2）时间：2030 分钟 （3）强度：为活动时病人的心率应达到个体 60%的最大耗氧量。个体 60%最大耗氧时心率简易计算 法为：心率=170-年龄。 （4）注意事项 运动前评估：运动前评估糖尿病的控制情况，根据病人具体情况决定运动方式、时间以及所采用的 5 运动量。 预防意外发生：随身携带糖果，当出现饥饿感、心慌、出冷汗、头晕及四肢无力或颤抖等低血糖症 状时及时食用。身体状况不良时应暂停运动。在运动中若出现胸闷、胸痛、视力模糊等应立即停止并 及时处理。 运动时随身携带糖尿病卡，卡上写有本人的姓名、年龄、家庭住址、电话号码和病情以备急需。运 动后应做好运动日记，以便观察疗效和不良反应。 3、口服用药的护理 （1）护士应了解各类降糖药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服用。 磺脲类降糖药治疗应从小剂量开始，于早餐前半小时口服。该药的主要不良反应是低血糖（如格列 美脲，格列齐特） 双胍类药物不良反应有腹部不适、口中金属味、恶心、畏食、腹泻等，偶有过敏反应，餐中或餐后 服药或从小剂量开始可减轻不适症状。 （如二甲双胍） 葡萄糖苷酶抑制剂应与第一口饭同时服用，服用后常有腹部胀气等症状（阿卡波糖，伏格列波片） 。 瑞格列奈（诺和龙）应餐前立即服用，不良反应极少，但不进餐不服药。 噻唑烷二酮（TZD，格列酮类）主要不良反应为水肿，有心力衰竭倾向和肝病者不用或慎用。 4、胰岛素注射的护理 （1）胰岛素的注射途径：包括静脉注射和皮下注射两种。 （2）使用胰岛素的注意事项 1) 射部位为上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、腹部等 2) 注射部位要经常更换，长期注射同一部位可能导致局部皮下脂肪萎缩或增生，局部硬结 3) 如在同一区域注射，必须隔上一次注射部位的针眼 2cm 以上，选择无硬结的部位， 如产 生硬结，可用热敷，但要避免烫伤 4) 未开封的胰岛素放于冰箱冷藏保存48，正在使用的胰岛素在常温下28以 内可使用 28 天，勿需放入冰箱，还应避免过冷、过热、太阳直晒 5) 注意监测血糖，如发现血糖波动过大或持续高血糖，应及时通知医生 6) 准确执行医嘱，做到制剂、种类正确，剂量准确，按时注射，如短效胰岛素应于饭前半小时皮下注 射 7) 注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染 （3）胰岛素不良反应的观察及处理 1）低血糖反应 2）过敏反应：表现为注射部位瘙痒，继而出现荨麻疹样皮疹。全身性荨麻疹少见。换用人胰岛素， 纯度高，过敏反应减少 3）注射部位皮下脂肪萎缩或增生：采用多点、多部位皮下注射可预防其发生。若发生则停止该部位 注射后可缓慢自然恢复 （三） 、有感染的危险 1、病情监测：注意观察病人体温、脉搏等变化。 2、预防上呼吸道感染：注意保暖，防感冒。避免与肺炎、感冒、肺结核等呼吸道感染者接 触 3、泌尿道的护理 ：勤用温水清洗外阴部，并擦干，防止和减少瘙痒和湿疹的发生。因自主神经功能 紊乱造成的尿潴留，可用膀胱区热敷、按摩和人工诱导等方法排尿。若需导尿时，应严格执行无菌技 术。 4、皮肤护理 ：保持皮肤的清洁，勤洗澡、勤换衣，洗澡时水温不可过热，香皂选为中性为宜，内衣 以棉质、宽松、透气为好。皮肤瘙痒的病人嘱其不要搔抓皮肤。 （四） 、活动无耐力 1、立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入。 2、绝对卧床休息，注意保暖，给与持续低流量吸氧。 3、加强生活护理，特别是口腔护理和皮肤护理。 7 4、昏迷者安昏迷常规处理 （五） 、潜在并发症糖尿病足 1、足部观察与检查： 1）指导病人每天检查双足一次，观察足部皮肤颜色、温度改变，注意检查趾甲、趾间、足底部皮肤有 无胼胝、鸡眼、甲沟炎、甲癣、红肿、青紫、水疱、溃疡、坏死等 2）评估足部有无感觉减退、麻木、刺痛，足背动脉搏动情况及皮肤温度 3）每天要对自己所穿的鞋进行检查，包括异物、趾甲屑、鞋的里衬的平整情况，如有视力障碍，应在 亲友的协助下检查足部和修剪指甲，不要亲自操作 4）如果足部起水疱和疼痛，必须及时到有关专科就 2、保持足部清洁，避免感染：勤换鞋袜，每天清洁足部 3、预防外伤：指导病人不要赤脚走路，以防刺伤；外出时不可穿拖鞋，以免踢伤；应选择轻巧柔软、 前头宽大的鞋子，袜子以弹性好、透气及散热性好的棉毛质地为佳；冬天使用电热毯或烤灯时谨防烫 伤；对鸡眼、胼胝、脚癣及时治疗。不要用化学药消除鸡眼或胼胝，应找有经验的足医或皮肤科医师 诊治，并说明自己患有糖尿病；修剪指甲避免太短，应与脚趾平齐 4、采用多种方法促进肢体血液循环：步行运动，三餐后 11.5h 快步行走 1530min 。腿部运动，包 括：提脚跟，甩腿，坐椅运动 ，毕格尔氏运动法 5、定期做足部感觉的测试，及时了解足部感觉功能 6、积极控制血糖和戒烟 （六） 、潜在并发症 低血糖 1、预防和观察： 1）病人及家属、亲友应了解糖尿病低血糖反应的知识，以便发生低血糖时能及时处理 2）护士应应充 分了解病人使用的降糖药物，并告之病人和家属不要误用或过量使用 3）老年糖尿病病人血糖不宜控 制过严，一般空腹血糖不超过 7.8mmol/L，餐后血糖不超过 11.1 mmol/L 即可 4）初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量 5）1 型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，最好在病人进餐前、后测定血糖，作好记录，及时调整 胰岛素或降糖药用量；空腹血糖控制在 4.46.7mmol/L ，餐后血糖10mmol/L ，晚餐后血糖 5.67.8mmol/L，凌晨 3 时血糖不低于 4 mmol/