冠心病药物治疗 介入治疗与搭桥的比较

冠心病药物治疗 介入治疗与搭桥的比较 作者：马长生 来源：首都医科大学附属北京安贞医院 2004-12-5 9:30:12 点击：578 次 2004-12-5 9:30:12 - 自 1967 年开展冠状动脉旁路移植术(CABG)和 1977 年创立经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA)以来，经过几十年的临床实践， 经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)、CABG 和药物治疗 在冠心病的治疗中已形成“三足鼎立”之势，三者各有千秋，缺一不可。 1 药物治疗与 PCI 1.1 急性心肌梗死溶栓治疗与 PCI 的比较 ZWOLLE 研究及其长期随访结果表明，急性心肌梗死(AMI)直接 PTCA 的近期和远期 疗效优于链激酶(SK)溶栓，直接 PTCA 能减少死亡、再梗死和再次靶血管血运重建 (TVR)。 PAMI 研究、 GUSTO-IIb 试验、PAMI-I 试验等显示，直接 PTCA 的近期与远期(6 个月2 年)疗效优于组织型纤溶酶原激活剂(t-PA) 溶栓。Wharton 等研究表明，在无外科支持的社 区医院，直接 PCI 也同样安全有效。最近发表的 C-PORT 研究也发现，在无外科支持的医 院，直接 PCI 依然优于溶栓治疗。在 2002 年第 51 届 ACC 年会上公布的 DANAMI-2 试验 表明，对于伴有 ST 段抬高的 AMI 患者，在 3 小时以内转院行 PCI 的疗效也明显优于溶栓 治疗。由于 PCI 的得益明显大于溶栓治疗，该试验被提前终止。新近发表的 Air PAMI 试 验也发现，高危 AMI(年龄70 岁、前壁 AMI、Killip II/III 级、HR100bpm 或 SBP100mmHg)患者转院行直接 PCI 的疗效也优于就地溶栓治疗。目前，AMI 直接 PTCA 的疗效已经得到充分肯定。 AMI 并发心源性休克(CS)药物治疗的病死率曾高达 8090，静脉溶栓不能显著 降低其病死率，而直接 PTCA 可使其病死率降至 50以下。GUSTO-I 试验、SMASH 试验、 SHOCK 试验等表明，PCI 能显著改善非机械并发症引起的 CS 患者的预后，降低近期和远 期死亡率。SHOCK 试验表明，早期血运重建的 1 年生存率明显高于药物治疗(47 vs 34, p=0.025)，其中，年龄在 75 岁以下的患者获益最多。目前认为， AMI 起病36h 或 休克发生在 18h 以内的所有心原性休克患者均应接受急诊血运重建治疗；若无急诊血运重 建条件，则应尽快转院。 对于无临床症状、功能检查阴性的 AMI 恢复期患者，常规 PCI 缺乏益处。但是，溶栓治疗后存在心肌缺血的患者却明确地能从血运重建治疗获益。 DANAMI 试验发现，与药物治疗相比，血运重建能显著降低 1 年的 MACE(死亡、再梗与 不稳定性心绞痛)发生率(29.5 vs 15.4) ，而且其得益至少持续 3 年。目前认为，对于存 在心肌缺血、再发心绞痛、心力衰竭或心电与机械并发症的 AMI 恢复期患者，尤其提倡常 规造影与血运重建治疗。 1.2 稳定性心绞痛药物治疗与 PCI 的比较 有关稳定性冠心病的临床试验大多选择 1 支或 2 支病变患者，目前还缺乏设计严谨 的大规模试验结果。ACME 试验、ACME-2 试验、MASS II 试验、RITA-2 试验和 AVERT 研究等表明，PTCA 改善心绞痛症状和提高运动耐量可能优于药物治疗，但 PTCA 并不能 降低 MI 与死亡的发生率，而且 PCI 的再次血运重建率还高于药物治疗。 AVERT 研究是迄今唯一比较 PCI(其中 30的病变使用支架) 与强化调脂治疗的临床 试验。341 名 1 支或 2 支病变稳定性冠心病患者(平均狭窄程度 80) 随机分为强化调脂组 (atorvastatin 80mg/d)与 PCI 组。PCI 组中也有 75的病人也接受了调脂治疗，但剂量较小。 18 个月后，PCI 组病人的心绞痛分级明显改善。令人吃惊的是，atorvastatin 组的缺血事件 反而更低(13 vs 21, p=0.048)，再次出现缺血事件相隔的时间也更长(p=0.03)。以上结 果表明，使用他汀类药物强化调脂治疗能减少 1 支或 2 支病变稳定 CAD 患者的缺血事件， 推迟或减少血运重建。强化调脂组 6 月内的缺血事件明显降低，可能与其稳定斑块的作用 有关。然而，AVERT 研究样本量较小，用药资料记录不完整，PTCA 病人多数还经过挑选； 另外，由于对再狭窄的担心，PTCA 病人对胸痛再发也较为敏感。所以，必须谨慎地解释 AVERT 研究的结果。 上述所有试验的共同缺陷是：未能体现最佳药物治疗，尤其是未包括至关重要的调脂 治疗(AVERT 试验除外)；也未反映出当今介入治疗的新进展(如支架、血小板 GP IIb/IIIa 抑制剂，clopidogrel 等)；样本含量较小；随访时间不够长等。正在进行中的 COURAGE 试 验旨在克服以上试验的缺陷，重新评价最佳药物治疗(包括阿司匹林、 受体阻滞剂、他 汀类药物和 ACEI 等)与 PCI(包括支架术)的疗效差异。该试验计划入选 3260 名病变适合做 PCI 的活动性心肌缺血患者，平均随访 4.5 年。由于该试验能反映出支架术和药物治疗的 进展，而且所选择的病人为活动性心肌缺血患者，其结果将更能指导临床实践。 1.3 不稳定性心绞痛与无 ST 段抬高心肌梗死的治疗策略 近年来，PCI 在不稳定性心绞痛(UA)与无 ST 段抬高心肌梗死(NSTEMI)中的应用有增 加的趋势。根据 UA/NSTEMI 的治疗方向和血运重建治疗的应用情况，一般将 UA/NSTEMI 的治疗策略分为早期侵入性策略(early invasive strategy)和早期保守策略 (initially conservative strategy)。VANQWISH 试验、TIMI IIIB 试验、MATE 试验、FRISC II 试验和 TACTICS (TIMI18)试验等比较了两种策略的差别。尽管上述试验结果存在一定矛盾， 其总体结果提示，对 UA/NSTEMI 患者采取早期侵入性策略似乎更为合理。 FRISC II 试验 表明，在平均接受了 6 天 LMWH、阿司匹林、硝酸甘油和 受体阻滞剂治疗的 UA/NSTEMI 患者，与保守治疗相比，侵入性治疗在第 6 个月时的死亡与 MI 发生率降低 22(12.1 vs 9.4, p=0.031),心绞痛发作和再住院减少 50。早期侵入性治疗的 1 年随 访结果也明显优于早期保守治疗(每 100 人挽救 1.7 个生命，预防 2 次非致死 MI，减少 20 次再住院)。TACTICS 试验将 2220 名患者随机分为早期侵入治疗组(448 小时内完成心导 管检查和血管重建治疗)与保守治疗组 (首先给予药物治疗稳定病情，若再发心肌缺血则行 血管重建)，所有患者均接受阿司匹林、肝素、 受体阻滞剂、tirofiban 和降胆固醇治疗。 结果 6 个月后早期侵入治疗组主要复合终点(死亡、MI 、因胸痛恶化而再住院 )指标明显降 低(19.4 vs 15.9, p=0.0025)，死亡与 MI 的发生率明显降低 (9.5 vs 7.3, p0.05)。 UA/NSTEMI 患者的早期处理策略还存在一系列有待回答的问题： (1) 在早期侵入 性治疗中，PCI 与 CABG 哪个更好尚缺乏深入研究。OASIS 登记与 OASIS-2 试验汇总分析 发现，早期 CABG 是住院卒中的强烈独立预测因素，而且一旦发生，死亡率较高。(2) 中 低危患者是否应该采取早期侵入性治疗尚存在争议。TACTICS 试验发现，只有 TnT 阳性 的患者与中高危患者(TIMI 危险评分 37 分)接受早期侵入性治疗才能降低 MACE 发生率。 FRISC II 试验亚组研究也表明，侵入性治疗只能降低肌钙蛋白阳性患者的临床事件发生率。 (3) GP IIb/IIIa 抑制剂在早期侵入性治疗中的价值还有待于进一步阐明。在未使用 GP IIb/IIIa 抑制剂的 FRISC II 试验中，早期侵入性治疗的 30 日 MI 增加，而使用了 tirofiban 的 TACTICS 试验结果则相反。上述结果提示早期使用 GP IIb/IIIa 抑制剂可能具有保护作 用，早期侵入性治疗可能需要同时使用 GP IIb/IIIa 抑制剂。 目前，更大规模的临床试验 RITA-3 正在进行之中。中低危 UA/NSTEMI 患者能否从 早期侵入性策略受益还有待于正在进行中的 AVOID-PTCA 试验证实。 2 药物治疗与 CABG 在 7080 年代，大批小规模随机试验比较了常规 CABG(CCABG)与药物治疗的疗效。 Yusuf 等以 VACS 试验、ECSS 试验和 CASS 试验等试验为基础，共选择了 19721986 年 间的 7 个随机试验进行荟萃分析，共入选了 2649 名病人(97为男性，82年龄60 岁) 。 结果表明，CABG 组的 5 年、7 年、10 年死亡率明显低于药物治疗组(相对危险度分别降低 39、32和 17)，高危患者 (心肌缺血严重、多支病变、左主干病变、 LAD 近端受累或 左心室功能不全)接受 CABG 得益最多。尽管这些早期对照研究没有反映出当代搭桥技术 和药物治疗的进展，其总体结论仍然有参考价值。 在直接比较药物治疗、PCI(平均扩 张 2 支血管，70的病人植入支架)和 CABG(平均移植 3.1 支血管)的 MASS II 试验中，三 组 1 年随访的生存率相当，但 CABG 组的 MACE(UA, MI 与心脏性猝死) 发生率最低。 CABG 组和药物治疗组的非致死性 MI 均明显低于 PCI 组(70植入支架)(p=0.0015) ， CABG 组的心绞痛复发率明显低于药物与 PCI 组(p=0.00002)。CABG 仅在心绞痛复发方面 优于药物治疗。 ACIP 试验共入选 558 名有1 支主要血管或分支狭窄程度50的患者，随机分入 AGM (根据心绞痛症状指导药物治疗)组、IGM (根据缺血证据指导药物治疗 )组和血运重建 (PTCA 或 CABG)组。随访 1 年后，动态心电监测三组心肌缺血完全控制的比率分别为 31、36和 57，血运重建组明显高于另外两组(p0.001)。随访 2 年后，血运重建组各 项预后指标均优于两外两组。亚组分析表明，血运重建得益最多的是 LAD 近端狭窄以及 3 支病变患者。ACIP 试验是少有的显示血运重建治疗能减少死亡和非致死性 MI 的临床试 验。但是，该试验所入选的患者相对低危，同时也存在发现主要临床后果差异的力度不足、 药物治疗不充分以及未使用积极调脂治疗等缺点。 CASS 试验将 LAD 近端( 第一间隔支近端) 以及回旋支近端(第一钝缘支近端) 狭窄程 度70的病变定义为左主干等同病变。该试验选择 912 名左主干等同病变患者并进行长 期随访。结果表明，与药物治疗相比，CABG 能明显延长多数临床亚组(不同年龄、性别、 心绞痛等级等)患者的生存期。但是，对于 LV 收缩功能正常 (或 LVEF50)的患者，尤 其是伴有严重(70)右冠状动脉狭窄的患者，CABG 并不能延长其生存期。 总之，与药 物治疗相比，CAGB 可望明显改善心绞痛症状，降低心绞痛复发率。有限的试验结果表明， 与药物治疗相比，CABG 可能改善某些亚组病人的预后。病变比较严重或弥漫的高危患者， 如左主干(LM)近端狭窄、左主干等同病变和 3 支病变的患者接受 CABG 的得益可能更多。 3 CABG 与 PCI 1 非糖尿病患者常规 CABG 与 PTCA 的比较 70 年代开始开展 PTCA 以来，PTCA 与 CABG 的长期预后差别问题一直悬而未决。一项包括 9 个随机试验的荟萃分析表明， CABG 与 PTCA(无支架) 病人的住院死亡率和第 1 年死亡率无差别。 项研究比较了 1 支 病变患者 CABG 与 PTCA 的疗效，两者死亡率虽无差异，但 PTCA 组 TVR 率明显高于 CABG 组。目前，还没有一个研究能证实 1 支病变患者或慢性心绞痛患者血运重建治疗能 改善预后。Espinola-Klein 等将德国两个中心的 1 支病变 PCI 患者 10 年随访结果与 CASS 试验的 10 年随访结果进行了比较，结果 PCI、CABG 和药物治疗三组生存率无差别。 多 支病变是目前研究的热点。在比较 CABG 和 PCI 的有关研究中，绝大多数都选择了多支病 变。除了有大量随机试验(GABI、BARI、EAST、ARTS、ERACI- II、SoS、AWESOME、MASS、MASS-II 等) 外，部分非随机调查性研究 (Greenbaun 等、 Duke 大学研究、纽约州登记研究、LDCMC 登记研究、Van Domberg 等 20 年随访研究) 也 分析了多支病变患者 CABG 与 PCI 的疗效差别。在上述试验中，ARTS、ERACI-II 、SoS 试验还使用了支架。总体结果表明，对于 1 支病变患者，尽管 CABG 的再次 TVR 率低于 PCI，但 CABG 也并不能改善预后；有关多支病变的研究结果表明：多支病变非 DM 患 者 CABG 的远期生存率与 PCI 基本相当。PTCA 术后 78 年(尤为第 1 年)内的 TVR 率 明显高于 CABG，但 78 年后，CABG 的 TVR 率反而高于 PTCA。使用 IMA 搭桥的患者 长期(12 年) 随访期间的 TVR 率最低；CABG 术后的临床事件或心绞痛发生率基本与 PCI 相当；将 GP IIb/IIIa 抑制剂应用于 PCI(包括支架)有可能提高疗效，改善预后。 3.2 糖尿病患者常规 CABG 与 PTCA 的比较 糖尿病(DM) 患者的冠状动脉病变多为弥漫性，而且远端病变多见，完全血运重建较为困难， 危险性也较高。尽管有报道 DM 患者 PTCA 的即刻造影成功率(8596) 和支架植入的 成功率(92100)与非 DM 患者接近，但也有报道 DM 患者 PTCA 后的再狭窄发生率极 高，有的甚至高达 63。 目前，有关 DM 患者血运重建的研究多为非独立设计 (多为亚组 分析)或非随机试验性研究(NHLBI 登记、BARI 试验与登记、CASS 试验、EAST 试验、 CABRI 试验、RITA-1 试验、 ARTS 试验等)，总体结论如下： 接受降糖治疗( 尤为接受胰 岛素治疗)的多支病变 DM 患者，CABG 的远期生存率高于 PCI(包括支架) ，再次血运重建 率显著低于 PCI；DM 患者采用 IMA 搭桥的远期生存率高于大隐静脉桥搭桥或 PCI；DM 患者接受 PCI 治疗的远期生存率明显低于非 DM 患者。 DM 患者支架植入能 否提高疗效和安全性目前尚缺乏大样本前瞻性对照研究资料。Elezi 观察发现，与非 DM 相 比，DM 患者支架植入后亚急性支架内血栓的发生率有增加的趋势。Abizaid 也在胰岛素依 赖性 DM 患者观察到类似结果。局部放疗和基因治疗有望提高疗效或降低再狭窄发生率。 总之，DM 的血运重建治疗还存在许多不确定因素，必须有待于更大规模的临床试验继续 评价。NHLBI 动态登记将有助于提供更多有关 DM 患者的信息。BARI 2D 研究将反映出 当代药物治疗和血运重建治疗的新发展，并评价 DM 患者药物治疗与血运重建治疗的差别。 3. 微创 CABG 与 PCI 的比较 广义的微创 CABG 主要包括：窗式入路(Port-access)冠状动脉旁路移植术(PACA、非体外 循环下(Off-pump)冠状动脉旁路移植术(OPCA、微创冠状动脉旁路移植术(MIDCA 、机械手 和胸腔镜辅助的 CABG (RAVE-CABG)等。狭义的微创型 CABG 主是指 MIDCAB。 初步 研究表明，与 CCABG 相比，PACAB 术后体力与功能恢复更快。但 PACAB 操作比较费时， 技术难度较大，而且部分病人合并有周围动脉疾病，因而限制了其临床推广应用。为了进 一步评价 PACAB 的临床应用前景，PARIS 研究(Port-Access Recovery Improvement Study) 将比较 PACAB 与 CCABG 的功能恢复、治疗费用和临床效果等，其正式结果尚未揭晓。 OPCAB 开展的时间还不长，目前还无法统计其远期疗效。BHACAS 1 和 BHACAS 2 试验 汇总分析表明，与需要体外循环的 CCABG 相比，OPCAB 能降低死亡与心脏事件的发生率。 Benett 和 Buffolo 分别在 1991 年和 1996 年发表了大样本的 OPCAB 手术结果。结果表明， OPCAB 的死亡率为 12.5，心律失常以及肺与神经系统并发症发生率低于 CCABG，7 年存活率达 90，而且费用也低于 CCABG。Calafiore 等报道了 460 例手术， 其中 5.7的患者因术中发现冠状动脉细小、钙化或弥漫性病变或暴露不佳而改用 CPB， 手术死亡率为 1.1，1 年后吻合口通畅率为 96.1。Pfister 对照 OPCAB 和 CCABG 发现， OPCAB 的术后输血较少，低心排血量发生率降低，老年和心功能不全的患者 OPCAB 的受 益更多。Baumgartner 等研究发现，与 CCABG 相比，OPCAB 极大地降低了 30 日死亡率， 减少了神经、肾脏与呼吸系统并发症和输血，并使住院日明显缩短。也有部分研究发现， 与 CCABG 相比， OPCAB 并不能降低术后并发症的发生率，而且，OPCAB 还有导致心绞 痛复发和再次手术增多的趋势。分析发现，这可能与多数 OPCAB 患者移植的血管数目不 够(未完全血运重建)有关，也可能与早期吻合口功能障碍有关，必须设计大规模随机试验 予以证实。OctoPump 试验拟比较 OPCAB(采用 Utrecht Octopus 法) 与 CCABG 的早期和中 期疗效，目前该试验还在进行中。 有文献报道，MIDCAB 的远期疗效明显优于 PTCA，但由于大多数患者接受了 PTCA，使 MIDCAB 的例数受到限制。Magovern 等比较了 48 例 MIDCAB 和 55 例 CCABG 的疗效，结果发现，MIDCAB 的即刻并发症、输血量明显减少，辅助呼吸时间和 住院日明显缩短。大量研究评价了 PCI 和 MIDCAB 的疗效。Schuler 报告了 117 例随机接 受 PTCA 和 MIDCAB 治疗的孤立性 LAD 近段严重狭窄的病人，在治疗后 2 周时，PCI 组 发生 4 例急性临床事件(所括 2 例相关支架内血栓的 AMI)，MIDCAB 组发生 6 例临床事件 (包括 1 例手术相关的死亡)。6 个月内两组的心绞痛均明显改善，工作能力显著提高，但与 PCI 组比较，MIDCAB 组的心绞痛级别有所降低，但未达统计学意义。此项研究结果提