关于推广居家护理、促进健康养老的建议

关于推广居家护理、促进健康养老的建议 建议人：陈湘玉 南京市鼓楼医院护理部主任、主任 护师 南京中医药大学副教授、硕士生导师 南京护理学会理事长 倪新新 南京护理学会副理事长兼秘书长 推荐单位：南京市科协 人口老龄化是江苏省和南京市共同面临的重大现实问题， 面对老年人口基数大、增速快、寿龄高、空巢多的新情况，如 何满足健康养老的刚性需求，特别是如何解决失能老人的长 期照护问题，已成为困扰众多家庭和上班族的心头隐痛，也成 为各级政府改善民生、创新发展的重要课题。 据中国老龄科学研究中心估算，2010 年末全国城乡部分 失能和完全失能老人约为 3300 万名，约占老年人口的 19%， 困扰着全国 1 亿左右个家庭，相当于每 45 个家庭中就有一 位不同程度失能的老人。我省的情况尤为严峻，同年我省失能 老人为 240 万人左右。这些失能老人的主要特点是：一是八成 以上患有多种慢性病；二是失能卧床时间平均达 5 年左右，是 老人一生最困难的阶段；三是所在家庭空巢化情况多，老人长 期照护的需要与其家庭实际脱节较严重。2013 年国务院出台 2 的关于促进健康服务业发展的若干意见为解决这一难题指 明了大的方向， 意见提出，发展社区健康养老服务，提高社区 为老年人提供日常护理、慢病管理、健康教育等的能力，同时 鼓励医疗机构将护理服务延伸至居民家庭。目前我省各类养 老机构共有 2286 家、床位 33.2 万多张，只占老年人口的 2.5%，明显不能满足大部分人“ 机构养老” 的需求。正是为了探 索缓解这个难题的有效途径，南京市护理学会在全省乃至全 国率先进行了“居家 护理” 模式的学术研究和 临床实践，取得初 步成效。三年多的探索启发我们，在更大范围建立和完善居家 护理模式，有利于充分利用现有医疗资源去满足公众需求，也 有利于我省从容应对慢病老人的健康养老问题。为此我们提 出建议如下： 一、居家护理概念和我省推广的条件 居家护理又称社区居家护理，主要是面向有医疗性护理 需求的出院患者提供的医疗护理、康复促进、健康指导等服务。 此概念最早源于 1919 年美国的“持续性 护理照顾及转介系统” ， 1973 年列入美国医院评鉴项目之一，并在西方国家得到普通 推行。上世纪 90 年代，台湾护理学会和护理管理协会率先将 这一模式引入台湾，经过 20 年的实践和不断完善，目前已成 为该地区医疗服务和养老服务的常态化运作模式，并在新加 坡等亚洲华人国家得到借鉴和推广。居家护理模式主要包括 两个阶段：第一阶段是出院准备服务，即在慢性病人入院时， 3 院方就选派有经验的护士作为一对一的责任护士，对病人及 其家属进行健康管理训练，制订适合病情的长期照护计划，并 建立专门的信息档案；第二阶段是出院后延伸服务，即病人出 院后将其档案转至相关社区卫生服务中心（以下简称社区医院） ，原责任护士与社区护士就病案情况进行专门交接班，转由社 区护士对病人进行长期的技术指导和跟踪服务；或者视情况需 要将病人转至社区医院继续进行康复性治疗。与此同时，原责 任护士会对患者定期进行电话回访，了解康复进程和作必要 的专业干预或指导。 居家护理最基本要求是需形成大医院、社区医院及病患 照护人员间的无缝对接，使出院后的病人继续得到安全、便捷 的专业护理。目前我省推广这一做法已经初具条件。一是因为 社区医院已经广泛建立，有效拉近了三级医院与病患家庭之 间的距离，使居家护理有了硬件支持；二是三级医院有大批专 业技能过硬的护理人才资源，同时我省近年来对社区护士的 持续性培训，也使社区医院的护理水平有所提高，这使居家护 理有了软件支撑。此外，我们在研究探索中形成的一些成果， 如有效护理模式、成功案例和病患的高认可度，也可以为医患 双方树立信心和展开工作提供借鉴。 二、我们的做法和主要成效 作为一个科技团体，我们涉足居家护理始于 2011 年中国 科协交办的海峡两岸专题研讨会。从那时起，我们在中国科协、 4 省和南京市科协、市卫生局的连续支持以及省护理学会的指 导帮助下，主要以学术研究和交流为载体，动员南京市_6 个 三级医院、_2_个二级医院和五个社区卫生服务中心，共同实 施了居家护理研究和临床实践，先后使 888 位慢病病人受益 （其中_90_%为老年人），典型病种主要包括糖尿病、脑卒中、 冠心病、骨关节置换以及围产期母婴护理等。通过探索，初步 形成了从医院到家庭的服务网络，并建立了居家护理的新型 模式。这项工作的主要收获是： 1、提高了病人生存质量、和谐了医患关系。通过这项服务， 患者及家人的满意度显著提高、平均住院日明显缩短、再入院 率明显降低、医疗费用明显节省，患者的社会归属感和独立性 也有效增强，焦虑、抑郁等负面情绪明显减轻；家人或陪护人 员的照护能力明显提升、精力压力得到一定缓解。由于不论在 医院还是回家都得到了同一水平的照护，病人及家属对居家 护理的满意率达 100%。 2、培养锻炼了队伍，提升了护士职业成就感。这项服务使 护理人员走进社区和家庭，在就近、就便、就医和就护中，让 患者享受专业化的护理服务，因而有效拓宽了参与护士的执 业场所、提高了护理工作的专业化水平；同时，通过在基层实 践中，充分展现自我、丰富技能，也增强了护士的责任心和职 业认同感、自豪感，充分实现了护理工作的专业价值，这在一 定程度上也推动了护理学科的创新发展。 5 3、构建了对接模型，形成了一批专业标准。本活动最重要 的成果是将三级医院的优质护理延伸到院外，在三级医院、社 区医院和病人家庭之间初步构建了一种新型的护理模型，建 立了责任护士、专科护士、社区护士与病人照护者之间的对接 模式，并在临床实践与课题研究的基础上，就工作职责、服务 流程、服务规范等制定了一系列技术标准，如：居家护理病人 的纳入标准、三级医院与社区的对接流程、居家护理的工作内 容、参与护士的资质审核标准等，使该工作初步实现规范化。 在对尿失禁患者开展的居家护理中，还形成了尿失禁患者评 估筛选标准和尿失禁患者居家护理指南。 4、增进了两岸交流与合作。我们的研究和临床实践始终 得到台湾护理学会、护理管理协会、台湾大学等的密切支持与 合作，台湾立法委员、台湾护理学会理事长李向女士等一批知 名专家，三年来还多次来与我们深入交流切磋，并协助安排了 我们的赴台培训。台北荣民总医院也热情承办了我们的在台 培训，为我们提供了宝贵的实践经验。 5、引起了市场反响。三年的实践让我们看到，居家护理不 仅能充分挖掘和利用现有医疗资源，还具有调动社会资源参 与健康养老的拉动作用。随着我们工作的推进，不断有企业向 我们表达参与合作和支持的愿望。经过反复筛选，目前一家瑞 典企业正以实物资助的方式，参与 “尿失禁” 患者居家护理的 专题研究。 6 6、赢得了各级科协的重视和支持。三年来，从中央到地方 的三级科协分别采取不同方式，给予我们最大的精神支持和 一定的经费资助，使我们从学术研究出发，逐步明确目标、理 活思路、探索途径、整合力量，直至实现三级医院与社区医院 的无缝对接，形成了责任制的整体护理的完整工作体系，帮助 我们不仅为病人、也为国内护理模式的创新做了一点有益尝 试。因为工作取得了一点成效，中国科协书记处已初步决定， 今年秋天在宁召开两岸四地居家护理高层论坛，届时将有国 （境）内外顶尖专家共同探讨居家护理的现状与趋势。 三、主要困难和对策建议 在研究和实践中我们发现，居家护理在病患一方深爱欢 迎，南京及周边地区的众多慢病患者、出院需康复患者、众多 老人及其家人，通过多种渠道向我们表达了参与其中的愿望， 并对普及居家护理做法寄予很高的期待，因此我们把这项工 作推至更广范围。同时我们也发现，推进这项工作的主要瓶颈， 来自于现行的体制和机制。 （一）医保政策不配套。病人自费，不能全部参与。医院免 费，不能长久。建议：列入医保，物价政策。 （二）医院管理政策不配套。 三级医院有丰富人才资源，但无入户资质 社区医院有入户资质，但未作为硬性任务和人员考核内 容，缺乏动力；且总体护理水平不高缺乏能力。 7 案例：为其免费培训，但参训积极性不高。 建议：列入三级、二级医院职责，授予资质；列为社区医院 刚性任务和考核目标；加强社区培训。 （三）加强顶层设计，立法、政策等，促进护理与养老结合 （四）推动产业化 （一）护理产业化发展与社会需求不相适应。虽然省市政 府对建立“ 以机构为 支撑、居家为基础 、社区为依托” 的长期护 理服务体系高度重视并作出了相关部署，但是对在较短时间 内，如何为老年慢情病人，建立可持续提供长期护理、康复、 健康教育等服务的能力尚缺乏思考，特别是如何通过建立产 业化运行高效规范的机制，还缺乏有效的途径指导。 （二）医院管理政策不配套。居家护理需要三级医院、二级 医院和社区服务中心形式链条式的服务。但目前国家对三级 医院、二级医院管理中，并没有明确的延伸服务项目，出现了 在该项目中的功能定位不清，致使各三级医院的对接不畅，服 务链条断裂。最典型的是病人在三级医院做好出院准备后，由 于社区卫生服务中心技术力量薄弱、护理人员短缺、护理技术 缺乏，对转来病人无力或无兴趣承接。 （三）缺乏医保政策的支持。目前的物价和医疗保障体系 中尚无居家护理的项目，因此从事该项服务的医院一方不能 8 依法收费（参与研究的医院和医护人员一直是无偿奉献），病 人一方由于费用只能自理，这从根本上制约了该项服务双方 的积极性。此外，由于政策和法律的欠缺，护理人员上门服务 时的自身安全亦无法保护。 四、我们的建议 1、建立居家护理相关的法规体系。在我国全面实施居家 护理服务尚缺乏统一的规范和相关法律政策，而发达国家如 德国则有护理保险法促进居家护理的开展。建议卫生行政 部门制定实施居家护理的相关法规和管理条例，主要包括居 家护理服务功能与执业范围、机构设置与执业登记、人员配备 与管理、执业规则与业务管理、执业监督等，以保护病人权益 的同时，保证居家护理活动顺利进行。 2、加快培养高水平居家护理人员。高水平居家护理人才 是居家护理开展的必备条件。建议医疗管理部门和相关机构 建立居家护理人才的准入制度，培养与国际接轨的高水平居 家护理人才，保证服务品质。主要包括：扎实的专业功能；敏锐 的评判性思维能力；良好的职业道德；优良的服务态度与沟通 能力。 3、调整完善相关医保政策。目前我国医疗保险制度不够 科学和完善，对住院费用支付比例较高、门诊支付比例较低， 而对一些慢性病亟需的长期护理项目尚未覆盖，这使得许多 病人在本可不住院的情况下选择了住院治疗。针对城市和农 9 村居民罹患率较高的心脑血管疾病、糖尿病等慢性疾病，居家 护理是有效且费用低廉的康复方式，建议将居家护理项目纳 入医保体系，包括医疗、护理、患者必须的医用耗材等，按住 院报销的范畴，设定个人支持比例，如 10%。 4、加快引导护理专业产业化发展进程。为解决医疗卫生 资源日益突出的供需矛盾，居家护理作为优质护理延伸服务 的一种模式，具有良好的成本效益。卫生行政部门应引导建立 高效规范的产业化运行机制，如社会化的护理中心开展居家 护理。按照承担的职责任务，合理确定人员安排和收费标准， 明确各类人员岗位职责，严格人员准入，加强绩效考核，提高 工作效率和服务质量，促进护理专业产业化进程，更好地满足 人民群众日益增长的医疗护理服务需求。 5、加快建立准入居家护理评鉴政策与组织。 （1）为了合理 使用社会资源和医疗资源，必须建立“ 居家护理” 病人纳入条件， 并建立审核制，符合条件者才能享有居家护理资源。如在台湾 居家护理纳入条件是：带“三管” （气管插管、胃管、 导尿管），无 活动能力，家庭无能力频繁帮助病人就诊等。 （2）审核经济困难 者申请获得政策资助，如患者必须的医疗器械、设备等，如需 呼吸机、吸