出科考试资料整理第一版

内：50 分 心内： 心绞痛 临床表现 1）症状 诱因：体力劳动；情绪激动；（另外还有饱食，寒冷，吸烟，寒冷，吸烟等） 发作部位：胸骨上段或中段之后，可波及心前区；常常放射左肩、左臂内侧等部位 疼痛性质：压迫、发闷、紧缩感， 伴随症状：偶伴濒死感。 持续时间：常持续 3-5 分钟 缓解方式：停止活动或者舌下含服硝酸甘油缓解 体征 心绞痛发作时心电图 ST 段水平型或下垂型压低 0.1mv； T 波倒置或 T 波假性正常； 典型变化：ST-T 改变，ST 段压低， T 波倒置 室上速 室性心动过速：自然发生连续 3 个或以上快速室性搏动 阵发性室性心动过速 Paroxysmal Ventricular tachycardia 心电图：频率 140-200 次/分，节律规整或轻度不齐； QRS 波宽大畸形； 有时可见无关 P 波, P 波频率慢于 QRS 波频率； 可见室性融合波及心室夺获。 临床表现：阵发性心悸、胸闷、头晕、晕厥等；症状轻重与有无器质性心脏病有关； 突发突止，可反复发作 ，持续时间有长有短。 治疗：器质性心脏病患者：评价预后及危险性，据此决定治疗方案 终止发作：Ib 类、III 类抗心律失常药；同步直流电复律 预防复发： 受体阻滞剂、胺碘酮；植入式心脏复律除颤器（ICD） 特发性室速：首选射频消融 心梗： 临床表现 1）先兆：乏力，胸部不适，活动时心悸，其中以原有心绞痛加重最为突出 2）症状：疼痛最先出现，最为突出（伴有出汗，不安，恐惧，濒死感） 典型：类似心绞痛、程度重（剧痛，胸部紧缩感，压迫感，窒息感） 、时间 长（30 分上） 不典型：无痛性、上腹、放射性（下颌，颈部，左肩背部，左上肢尺侧，左 腕和手指） 全身症状：HR，T，WBC ，ESR 胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛（50%以上）重症者发生呃逆（打嗝） 心血管症状：心律失常；低血压及心源性休克；心衰：主要是左心衰 3）体征：心脏体征：心脏增大，HR，S1，S4 、S3 ，心包摩擦音，收缩期杂音，心 律失常； 血压下降； 与心律失常、休克、心衰相关的体征； 诊断和鉴别诊断 1）诊断：剧烈而持久胸痛； 心电图动态演变； 血清心肌标记物2/3 可诊断 2）鉴别诊断：不稳定心绞痛：疼痛程度轻，时间短（小于 15 分）含服硝酸甘油有效 主动脉夹层：剧烈撕裂疼痛；病程中有高血压，双侧或上下肢血压不一致， 心肌酶正常 急性肺动脉栓塞：突发胸痛，呼吸困难；长期卧床史，手术史；D-dimer 异 常 急腹症：急性胆囊炎，胆石症，急性坏死性胰腺炎 急性心包炎：病前有上感病史，听诊有心包摩擦音；心电图 ST 段弓背向下 型抬高 肥厚性心肌病：胸痛较轻，含服硝酸甘油加重，心电图和心超提示心肌肥厚 改变 高血压，降压药必须知道（分类，代表药） 治疗原则不仅仅是降压 干预所有可逆的心血管病危险因素（高血压、吸烟、血脂异常、糖 尿病等） 。 适当处理存在的各种临床情况（心、脑、肾、血管） 。 根据心血管危险分层（低危、中危、高危、很高危）确定治疗方案 血压的控制目标：通常应140/90mmHg； 60 岁,糖尿病或肾脏病患者应130/80mmHg； 老年人收缩压降 至 150mmHg 以下。 吴彬晖 整理考试资料第一版 无重点 需复审 3 秋季腹泻，脱水补液原则+计算 2）常用溶液 0.9%氯化钠等渗等张；5%葡萄糖等渗无张；1.4%碳酸氢钠 等渗等张 2:1 液：0.9%氯化钠:1.4%碳酸氢钠； 15%氯化钾13 张；5%碳酸氢钠 3.5 张 3）液体疗法原则：先快后满，先浓后淡， （先晶体后胶体） ，见尿补钾 目的：纠 正水电酸碱平衡 思路：判断程度和类型；选定补液方法；考虑电解质酸碱的问题；计算量和张力（综 合酸碱水电） ； a、补液方法：ORT轻、中度脱水 口服溶液：米汤加盐:500ml 米汤(1 斤洒瓶)+NaCI 1.75g(半啤洒瓶盖 ) 糖盐水:500ml 白开水 + NaCI 1.75g +庶糖 10 g(2 小勺) 口服补液盐（ORS）WHO 推荐 速度：46 小时服完 IVT重度脱水或口服困难者 ORT+IVT部分静脉、部分口服 b、液体疗法主要补充以下三方面： 累计损失量：量：轻度 50ml/L；中度 50-100ml/L；重度 100-120ml/L（学龄前、学龄 减 1/4、1/3） 种类：低渗脱水：2/3 张；等渗脱水： 1/2 张 ；高渗脱水： 1/3 张 速度：轻中度：累及损失量，在头 8-12 小时内补完 重度：先用等张的 2:1 液扩容，再补充累及损失量 继续损失量；丢多少，补多少：10-40ml/kg；1/3 张的含钠液；第一个 24 小时的后 12- 16 小时内 生理需要量：尽量口服（小于 1/3 张的生理维持液） ；静脉（生理维持液：1/5 张，钾 0.15%） 、补充电解质：诊断低钾血症，见尿补钾: 4-6mmol/kg （300-450mg/kg） （除钾外不要求） 浓度：0.2% ，0.3%；速度：8 小时/每天，时间：持续 4-6 天 d、代谢性酸中毒：血气分析后补碱（5%碳酸氢钠 1ml6mmol 碳酸氢根） 计算公式：需要量=（22- 测得碳酸氢根）*1.5*体重（kg）先给与计算量 的 1/3-1/2 儿童最常见的 2 种惊厥。 1）定义：指身体某处有严重感染病变,引起发热所伴发的惊厥。 2）诊断：病史：多见于 5 岁以下的儿童 常有发热惊厥史，家族遗传史； 病因：惊厥多于急骤高热的初期(39- 40以上) ， 除外各系统的急性感染 临床表现：全身阵挛性发作，每次发作持续数秒至数分钟，一般不超过 5 -10 分钟 停止后神志即恢复正常，间歇期无 NS 体征。发作后 1-2 周脑电图检查正常 预后：多良好，少数可转变为癫痫（1-3%） ）分类：简单型热性惊厥：首次发作年龄 6 月-4 岁之间，3 岁后次数渐少，6 岁者罕见 体温在 38.8 度以上；发作为全身性，对称性；持续时间一般不超过 10min 发作后无 NS 异常； 常有热惊厥家族史 复杂型热性惊厥：发病年龄可在 6 个月以内或 6 岁以上 发热在 38以下；发作呈不对称性或局限性； 持续时间超过 10 分钟 热退 2 周查脑电图异常；近亲有癫痫史 维生素 D 缺乏性手足搐搦症（Tetany of vitamin D Ddeficieny） 吴彬晖 整理考试资料第一版 无重点 需复审 5 1）定义：由于维生素 D 缺乏，血钙降低，神经兴奋性增高，出现全身惊厥、手足搐 搦、喉痉挛等症状，多见于 4 月-3 岁小儿 常见诱因：体内获得大量 VD，低体重儿，血磷升高（发烧，饥饿，感染） ，腹泻 3）临床表现： 典型发作 血钙低于 1.75mmol/L（7mg/dl ）：无热惊厥；手足搐搦；喉痉挛 隐匿型 血钙浓度 1.75-1.88mmol/L (7-7.5mg/mg)：面神经征（Chvostek）腓反 射、陶瑟征(Trousseau) 4) 诊断：佝偻病表现+典型发作表现+血钙水平可确诊 鉴别诊断：惊厥性疾病：低血糖、低血镁、甲状旁腺功能不足、碱中毒、婴儿痉挛 症、CNS 感染 喉梗阻（急性喉炎也可以突然发作） 】 5）治疗：急救处理：迅速控制惊厥或喉痉挛（首选安定）+氧气吸入 钙剂治疗 静脉补充葡萄糖酸钙 维生素 D 治疗 急性发作控制后 儿科的肾病、 三、急性肾小球肾炎（病例分析） 1、概述： 定义：是一组不同病因所致的感染后免疫反应所引起的弥漫性肾小球炎性病变。临床 以少尿、血尿、水肿、蛋白尿及高血压为主要表现。本病多见于溶血性链球菌感染后，被 称为急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN） 流行病学：5-10 岁学龄儿童多见， 2 岁以下少见；男女比例 2:1；在儿童泌尿系疾病 中占 53.7% 病因：本病由 A 组 溶血性链球菌感染引起。 2、临床表现： 1）前驱感染和间歇期：间歇期：上呼吸道感染为 6-14 天；皮肤感染为 14-28 天 2）典型表现：水肿（非可凹陷性） ；血尿；蛋白尿；高血压 非典型表现：亚临床型：无临床症状，出现血尿，血清补体下降。 肾外症状性肾炎：仅有临床症状，尿检查正常，但补体下降。 肾病表现型肾炎：补体降低 3）严重病例：严重循环充血：轻者呼吸心率增快，肝脏肿大；重者出现全心衰竭和心 脏的扩大 高血压脑病：血压超过 140/90mmHg+视力障碍，惊厥，昏迷三项之一 急性肾衰竭：尿少滤过受损；高氮质血症排泄障碍；高钾低钠代酸调节障碍 4）辅助检查：尿常规：血尿（肾小球血尿） ；蛋白定性+-+；沉渣见上皮细胞、白细 胞、红细胞管型 血生化和肾功能：GFR（肾滤过）ScrBUN （肾功 ）ESRCcr（炎症） 链球菌感染血清学：抗链球菌溶血素（ASO）其他：ADPNase、 ADNaseB、Ahase 血清补体检查：发病两周内下降，6-8 周恢复 咽培养病原学诊断 3、诊断和鉴别诊断 诊断：前驱感染史+急性起病+典型症状（水肿 血尿 蛋白尿 高血压）+血清 C3 变 化+ 可链球菌感染 肾病综合征： 四、肾病综合征（Nephrotic syndrome，NS） 1、概述： 定义：肾小球滤过膜的通透性增高大量血浆白蛋白从尿中丢失引起一系列病理生理改变的 临床综合征 特征四大临床综合征大量蛋白尿，低蛋白血症，高脂血症，水肿 1）大量蛋白尿（50mg/Kg/d）最基本的病理生理变化 肾小球滤过膜静电屏障（微小病变时）或分子屏障（非微小病变）受损+肾内分解代 谢增高 2）低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L 尿中丢失大量白蛋白（主要）+肾对蛋白分解增高 3）高脂血症（血胆固醇5.72mmol/L ；LDL、VLDL 升高 HDL 降低） 肝代偿性合成，LDL 等大分子不能排出，尿中丢失 HDL；另外脂质转化障碍 4）水肿（可凹陷性） 4、临床表现 轻型：眼睑水肿；重者：全身可凹陷性水肿，阴囊水肿；肾炎型：血尿，高血压等 5、并发症 感染最常见，呼吸道泌尿道或皮肤腹膜 电解质紊乱：常见低 K、 Na、Ca 高凝状态：肾静脉血栓常见凝血因子肝脏合成增多，抗凝血酶肾脏排泄增加 肾上腺危象长期使用激素，突然停药所致 6、诊断：四大症状（必备大量蛋白尿和低蛋白血症）确诊原发？继发？单纯性？肾炎 性？ 7、治疗肾上腺皮质激素为主的综合治疗措施 一般治疗：休息，控制饮食（低盐限水优质蛋白） ，控制感染，对症 激素治疗：短程疗法：强的松；中、长程疗法：强的松；冲击疗法：甲基强的松龙 复发或反复治疗：延长激素治疗时间；免疫抑制剂（环磷酰胺等） 出生乙肝卡介苗，二三四月脊灰好，三四五月百白破，八 月麻疹岁乙脑 神经：10 分 脑卒中的预防用药 六、脑卒中的预防 1、危险因素： 可控：高血压(最重要可控制因素 ) 心脏病( 房颤，冠心病等) 颈动脉狭窄 偏头痛， 周围血管病 吴彬晖 整理考试资料第一版 无重点 需复审 7 糖尿病 吸烟 高胆固醇血症 大量饮酒 吸毒 肥胖及不进行体育锻炼 吃蔬 菜和水果少 2、一级预防抗血小板药物阿司匹林 二级预防抗血小板药物+他汀类+降压药 脑出血 （高血压性脑出血：高危人群：中老年，有高血压病史 起病特点：活动中发病，发病时有血压增高的诱因，如情绪激动，过劳，用力。 症状：急性，数分钟症状达高峰。常有头痛，呕吐和意识障碍 先兆：多无 TIA 先兆 原发性脑桥出血：交叉性瘫痪：病侧周围性面瘫，对侧中枢性肢体瘫 眼球向病灶侧凝视麻痹，双眼向病灶对侧凝视。双瞳孔针尖样缩小， 血压骤升，体温骤升 严重者双侧面瘫，四肢瘫，去大脑强直，深昏迷瞳孔散大，血压和体温下降，呼吸 和心跳停止。 原发性小脑出血：轻者：眩晕，恶心，呕吐，步态不稳，眼球震颤，一侧肢体共济失 调。 重者：起病急剧，迅速昏迷而缺少局灶性体征，血肿压迫脑干，易继发枕骨大孔疝。 ） 4、诊断与鉴别诊断 诊断要点：40 岁以上高血压患者；活动中发病；起病急；高颅压症状和脑局灶症状； 头颅 CT 高密度 鉴别诊断：脑梗塞，脑外伤，硬脑膜下血肿，脑炎等疾病，缺少局灶性体征时尤其应 注意除外 CO 中毒等其它原因所致的昏迷。 外科治疗：清除血肿，降低颅压，抢救生命，挽救功能 内科治疗：降颅内压：甘露醇，甘油，速尿等 降血压：预防在出血，应用温和的降压药，不易降到太低。 止血药物：用于消化道出血，非脑出血。除非血液病 5 分五个空（全是神经） 脑膜刺激征：1 颈强直：2 Kernig 征：3Brudzinski 征 单选 30 多选 10 冠心病，降压药，外科，消化，子宫， 简答：7*5=35（大框）分型 1，临床表现 3，治疗原 则 1,无鉴别诊断 妊高症， 1、定义：妊娠 20 周以后，出现高血压、蛋白尿、浮肿，严重时出现抽搐、昏迷，脑 出血，心力衰竭，胎盘早剥，弥漫性血管内凝血，甚至母婴死亡。 妊娠高血压综合症是妊娠期高血压，子痫前期，子痫三种疾病的总称 1、妊娠期高血压：BP140/90mmHg ，妊娠期首次出现 ，无蛋白尿，血压于产后 12 周 恢复正常 其他表现，如上腹不适或血小板减少症 2、子痫前期：轻度：BP140/90mmhg，孕 20 周以后出现；尿蛋白300mg/24h，或 （+）无症状 重度:：BP160/110mmHg，尿蛋白2.0g/24h ，或（ +） 其他：血肌酐 1.2g/dl 或较前升高，血小板100000/mm3；微血管溶血 ALT 或 AST 上升，持续上腹 不适；持续头痛或其他脑、视觉障碍 3、子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释者 四、诊断病史+主要临床表现+辅助检查 1、病史 2、主要临床表现:包括高血压，蛋白尿 3、辅助检查：A 血液检查：血红蛋白、血细胞比容、血浆黏度、全血黏度、凝血检查 B 尿检及 24 小时尿蛋白。C 肝肾功能检查 D 眼底检查 E 其他 心电图、超声、胎心监护，胎盘功能。胎肺成熟度 治疗 子痫前期解痉、降压、镇静、合理扩容、必要时利尿，适时终止妊娠 子痫处理：控制抽搐，及早发现处理并发症，控制后终止妊娠 子宫肌瘤临床表现 1、症状：功能性的：月经改变；白带增多；不孕； 2、继发症状：继发性贫血 肿块所致：腹块；压迫症状；腰酸、下腹坠胀、腹痛 1、原则的确定根据：肌瘤的大小和部位；有无症状；患者年龄及生育要求；诊断是否明 确； 整体状况和并发症 2、治疗方法：随访观察，药物治疗（性激素，抗雌激素，促黄体生成激素释放激素，抗 孕激素） ；手术 3、手术治疗的指征和术式选择 1）指征：症状；肌瘤大小；肌瘤病理类型；预防性 有明显症状 肌瘤超过三个月大小 肌瘤生长迅速，有恶变可能 粘膜下肌瘤有蒂，特别是突出宫颈口者 宫颈肌瘤 肌瘤有蒂扭转或发生感染时 想保留生育功能及早性肌瘤核除术 诊断不明，有卵巢癌可能者 2）术式选择：开放手术：肌瘤核除术保留生育功能；子宫次全切宫颈无病变；全切 宫颈病变 阴式手术：肌瘤切除术粘膜下肌瘤脱入阴道内，保留生育功能者 子宫全切术创伤小，子宫肌瘤不宜超过孕三个月大小 外科 2t： 胆石症，阑尾炎 胆石病： 1、分类：按部位分：胆囊结石 胆总管结石 肝内胆管结石 按成分分：胆固醇结石 cholesterol stone；胆色素结石 pigment stone (PS) 2、临床表现 吴彬晖 整理考试资料第一版 无重点 需复审 9 1）急性发作期与间歇期反复交替 急性发作期 Acute cholecystitis 急性胆囊炎（包括并发症） Acute Suppurative Cholangitis 急性化脓性胆管炎 -包括并发症 Biliary Colic 胆绞痛(无体征，多见于胆囊结石 ) 间歇期： 慢性胆囊炎症状-慢性胃病症状；无症状-间歇期或从无症状 2）无症状胆囊结石 3、诊断：病史+辅助检查 辅助检查：B 超 对胆囊结石 准确性95% 对胆管结石差，肝内胆管结石 50mmHg I 型呼衰：PaO215% 或 FEV1 增加200ml； 昼夜呼气流量峰值（PEF）变异率20% 除外其他原因引起的喘息、胸闷、咳嗽。 2、分期：急性发作期；慢性持续期；缓解期（症状，体征，肺功能恢复 4 周以上） 3、分级：治疗前：依据症状和肺功能分为：间歇发作（1）轻度持续（2）中度持续（3） 重度持续（4） 治疗中：依据目前的治疗方案级别和临床表现分级 急性发作期：分为轻度，中度，重度和危重 4、鉴别诊断：与 COPD 和心源性哮喘鉴别要求掌握， 药物治疗 1）支气管舒张药：前两种给药方式：MDI（定量雾化吸入） ，雾化液，口服和静脉，茶碱口 服或静脉 2 肾上腺素能受体激动剂控制急性发作症状的首选药物 常用药物:短效(4-6h)沙丁胺醇,特布他林；长效药物(12-24h)福莫特罗(速效),沙美特罗 抗胆碱药：阻断节后迷走神经，于第一种药物联合使用效果增强并持久。 常用药物：异丙托溴胺气雾剂、噻托溴胺和可必特气雾剂(异丙托溴胺+沙丁胺醇) 茶碱类：抑制磷酸二酯酶，拮抗腺苷受体，刺激肾上腺，增强气道清除功能和抗炎功能 有效剂量与中毒剂量之间差别小，谨慎：安全血药浓度 615 g/ml，20g/ml 中毒 2）抗炎药：糖皮质激素预防哮喘最有效的药物可吸入，口服，静脉 色甘酸钠抑制 IgE 介导的肥大细胞释放炎性介质，选择性抑制其他炎症反应 3）