临床医疗知情告知制度

峨眉山市中医医院 临床医疗知情告知制度 知情同意是患者的法定权利，知情告知是医疗机构和医务人员 的法定义务。为了在临床诊疗活动中切实保障患者的知情同意权和 履行知情告知义务，防止医疗纠纷发生，提高医疗质量，根据侵 权责任法 、 医疗机构管理条例 、 病历书写基本规范 、 中医病 历书写基本规范和医疗事故处理条例等法律、法规有关要求， 结合我院实际情况，制定本制度。 一、 患者知情同意权的内涵 知情同意是指“医生应做必要的说明，使得病人就某种医疗行 为做出同意的决定。 ”在临床上，当医生对病人做出诊断或推荐一种 治疗方案时，要求医生必须向病人提供充分的病情资料，包括这种 方案的益处、危险性以及可能发生的其他意外情况，并以此建立诊 疗方案，使病人能自主地为自己的利益做出判断和明智选择。 患者知情同意权包括患者知情权和患者同意权。患者知情权是 指患者有对其病症、治疗方案、治疗效果等医疗信息知悉的权利； 患者同意权是指患者在取得医师提供的医疗所必须的足够信息的基 础上，做出医疗同意与否的决定权利。知情权是同意权实现的前提 和基础，而同意权是知情权的结果和价值体现。 二、知情告知的对象 患者具有行使知情同意权的资格就是具有完全民事行为能力。 当患者具有完全民事行为能力时，知情同意权必须由患者本人做出 方为有效，其他人员不得代为行使；其它情况应采取授权委托代理 人来代为行使。患方履行知情同意手续的人员顺序： 1、应由患者本人或监护人、委托人行使，委托代理人应按照患 者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后顺序依次担任；无直 系或近亲属的患者，可由所在单位、街道办事处或村民委员会指定 人员担任。 2、患者虽具有完全民事行为能力，在不违反保护性医疗制度时， 由本人履行书面签字手续。 3、患者虽具有完全民事行为能力，但需采取保护性医疗制度 时，应采取授权委托人代为行使知情同意权。 4、患者虽具有完全民事行为能力，但不能理解诊疗的内容和程 序，不能权衡利弊得失，不能对所有诊疗方案做出评价，不能根据 自己的知识和能力做出决定，不能理解自己所决定的行为将产生的 后果，由委托代理人行使。 5、对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、精神病发作期、痴 呆、未成年人、残疾人等，由符合法律规定的人员代为行使。 6、患者委托代理人时，应由患者本人和其拟委托的代理人共 同签署授权委托代理书 ，被委托人应向医疗机构提交个人身份证、 证明与患者关系的户籍材料等。 三、知情告知的主要形式 通常有口头告知和书面告知，告知应做到及时、客观、全面、 准确、规范并且通俗易懂。 1、口头告知是针对操作简单、无严重并发症、或并发症发生率 低的有创检查、治疗，向患者交代检查、治疗的意义并征得同意后， 可以不履行书面告知手续，如周围静脉穿刺、肌肉注射等； 2、书面告知是针对操作过程较为复杂、有可能发生严重并发 症、或并发症发生率较高以及治疗后果难以准确判定的有创检查、 治疗，必须履行书面知情同意手续。主要包括：（1）实施各类手术、 有创检查和治疗；（2）输注血液及血液制品；（3）实施麻醉； （4）开展新业务、新技术；（5）实施临床实验性治疗；（6）术中 冰冻切片快速病理检查;（7）对患者实施化疗、放疗、抗痨治疗等； （8）在急诊或病情危重、处于抢救状态下、患者或其亲属要求终止 治疗、出院、转院等；（9）手术中需要临时改变方案等。 四、知情告知的主要内容 涉及患者所患疾病诊疗活动的政策法规、规章制度、检查治疗 和护理康复的有关事项均属于应告知的内容。主要包括： 1、医院的基本情况、负责诊疗主要医护人员的职称、学术专 长等； 2、医院规章制度中与患者诊疗过程有利益关系的内容； 3、疾病诊断、可能的病因、病情程度及发展情况、需要采取何 种治疗措施及相应的后果等； 4、诊疗措施、诊疗方法的准确性、有无副作用、检查结果对诊 断的必要性、作用等； 5、手术目的、方法、成功率、预期效果以及术中可能预料的后 果、潜在危险等； 6、实施手术、特殊检查、特殊治疗的医疗风险、替代医疗方 案等； 7、预计需支付的费用、有关医保政策； 8、出现医疗纠纷的解决程序。 五、各种知情同意书的基本要求 （一）手术知情同意 1、手术前由主刀医师同患者或授权委托人进行术前谈话，应详 细交待术前诊断、手术指征、手术方案、危险性、术中及术后可能 发生的并发症、预后以及术前准备、防范措施等进行说明和解释， 尤其对重大、疑难手术应预警告知可能造成的医疗技术损害。在患 者或其授权委托人充分了解病情、风险和预后以及医师所采取的防 范措施后，由患者或其授权委托人和主刀医师共同签署手术知情同 意书。外院专家来院主刀手术，原则上应由外院专家同患方进行术 前谈话，特殊情况下可由第一助手（本院医师）进行术前谈话。 2、手术进行过程中若发现新情况、新问题或需改变手术方案， 必须及时与患者家属解释说明，征求其意见；谈话内容必须在病历 上有记载，并有患方代表签字，并应及时向科主任和上级医师汇报。 3、手术后经治医师就手术经过、术中所见、术中诊断、术后 处理措施、术后可能的并发症及防范措施、注意事项等向患者或其 家属交代清楚，谈话内容在术后首次病程录中记录。 （二）麻醉知情同意 需麻醉的手术病人，在术前应由施麻醉者进行麻醉前谈话。内 容包括术前诊断、拟施麻醉名称及方式、术中或术后可能出现的并 发症、麻醉风险及防范措施等，让患方阅后在麻醉知情同意书上签 字。 （三）输血知情同意 经管医师在给患者实行输血治疗前，应向患者或其家属告知输 血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由 医患双方共同签署输血治疗同意的医学文书。 （四）特殊检查（治疗）知情同意 在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师必须向患者或其授权 委托人告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者或其授权委 托人签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治 疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、注意事项及防范措 施、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗是指具有下列情 形之一的诊断、治疗活动： 1、有一定损伤或危险性，可能产生不良后果的检查和治疗 （如组织活检、各种穿刺、各种内窥镜等检查和肿瘤化疗、放疗、 介入治疗等） 。 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果 的危险的检查和治疗。 3、临床试验性检查和治疗。 4、费用对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。 5、各种有创检查、各种在处置室进行的小手术、放射介入性 治疗、植入性医疗器材的使用、输血治疗、以及医院规定的其他情 形。如：静脉切开、气管切开、胸腔、心包、腰椎、腹腔、骨髓穿 刺术、阴道后穹隆穿刺术、耻骨上膀胱穿刺术、肾盂穿刺术、关节 穿刺术、脑室穿刺术、肝组织活检穿刺术、肾组织活检穿刺术、甲 状腺穿刺术、肺组织活检穿刺术、淋巴组织活检穿刺术、脑组织活 检、喉镜、胃镜、十二指肠、膀胱、结肠、直肠、支气管镜检查、 心导管检查、关节镜检查、人工流产术、取上环术、各种栓塞治疗 术、人工关节置换术、心血管介入治疗、安装心脏起搏器、心血管 造影等。 六、特殊情况下的知情告知 （一）对急诊、危重患者、拟实施抢救性的手术、有创检查、治 疗、输注血液及血液制品、实施麻醉时，在患者本人无法履行知情 同意手续又与亲属无法取得联系、或其亲属短时间内不能来院履行 有关手续、且病情又不允许等待时，应由经治医师提出医疗处置方 案，经科主任签署意见后，报医疗主管部门或院领导批准实施。 （二）在患者不能行使民事行为能力时，如出现患者亲属不同 意拟对患者实施的抢救性治疗措施，由经治医师明确告知不接受抢 救性治疗可能出现的不良后果，以及医院对此不承担责任，并详细 记录，医患双方签名后存入病历档案，方可同意患者亲属的要求。 （三）对急诊、危重患者正在实施抢救性治疗措施，患者亲属 要求终止治疗，但患者又不能行使民事行为能力时的处置：要求接 患者出院的参照第（二）条处理，但科室谈话人员应是主治医师以 上人员；对于人工辅助器械维持生命的患者，其亲属要求继续留院 诊疗，但又要求停止人工辅助器械者，医务人员应当拒绝其要求。 （四）拟行术中冰冻切片快速病理检查的患者，应办理知情同 意手续。术中临时决定实施该项检查，由术者或指定医师与患者亲 属补办接受术中冰冻切片快速病理检查知情同意手续。 （五）尸检的知情同意：所有死亡患者均应由医务人员向患方提 出尸检的要求，履行尸检的知情同意手续。对拒绝尸检又不签字者， 由经办医师将谈话内容、时间、地点以及参加人员等情况记录在病 历上；患方对患者死因有异议的，必须向患方明确提出在规定时间 内进行尸检的要求。 （六）按照传染病防治法的规定，甲类传染病人和病源携带 者，乙类传染病