冠心病的诊疗规范-2010年版 (1)

冠心病的中西医诊疗常规 中医认为本病属“胸痹 ”、“心痛”、“厥心痛”等范畴。病机主要责之 于本虚标实。 心绞痛 1、诊断 1.1 临床表现 1.1.1 症状：常因体力活动、情绪激动、气候变化、饱餐或受凉诱 发。典型表 现为突发胸骨后或心前区压榨性疼痛，可放射至左肩及左 上肢内侧至小指与无名指，重者可有濒死感，时作时止，反复发作出 汗，疼痛持续 15min ，偶可持续 1015min，休息及用硝酸酯制剂后 可缓解。不典型表现者疼痛可放射至颈部、下颌、上腹部，伴消化道症 状，或仅感胸 闷不适。 1.1.2 体征：可有心率增快、血压升高。心尖部可有收缩期杂音。 部分患者可有第四心音， 可出现主动脉瓣区第二心音亢进，疼痛缓解后消失。 1.2 辅助检查 1.2.1 心电图 ：ST 段水平或下斜压低 0.1mV，或抬高 0.2mV(V1 V4, 抬高 0.4mV)。T 波低平或倒置。半数病人可出现心 率失常（如心动过速、室性早搏、心动过缓、传导阻滞等）。 心绞痛时心 电图改变多短暂，需发作时描记或进行监护才能发现。心电图无改变 者则需作心脏负荷试验或其它检查以协助诊断。 1.2.2 心电图运动试验：阳性。 2 1.2.3 动态心电图：24 小时监测可发现胸痛时有缺血表现。 1.2.4 冠状动脉造影：可 显示冠状动脉狭窄的程度和支数，一般认 为，狭窄 7075%以上，严重影响血供，狭窄 5070%者有一定意义。 1.3 分型分级 1.3.1 分型 临床可分为劳力型心绞痛、自发型心绞痛和混合型心绞痛。 1.3.2 分级 劳力型心绞痛分级：I 级：、II 级、III 级、 IV 级 自发型心绞痛分级：轻度、中度、重度 1.4 诊断标准 心绞 痛的症状和体征。 心肌缺血的客观依据：发作时 ST-T 的缺血型改变；心电图运动试验阳性；心肌灌注显影试验提示心肌缺 血性改变；冠状动脉造影提示有狭窄。 具备上述第一项和第二项中任何一条者可诊断为心绞痛。 2、心绞痛西医治疗 2.1 一般治疗：低盐、低脂饮食，避免劳累，保持情绪稳定，注意 保温，戒烟，积极治疗 易患因素，如 高血压、 高血脂、糖尿病、肥胖等。 2.2 药物治疗： 2.2.1 发作 时的治疗：立即安静休息。 硝酸甘油含片舌下含 化。 硝酸甘油注射液。 单硝酸异山梨酯 注射液。 2.2.2 缓解时的治疗： 硝酸脂类药物：硝酸甘油片，硝酸甘油皮 3 肤帖片，二硝酸异山梨酯片（消心痛），5-单硝酸异山梨 酯片（德明，鲁 南心康片，长效心痛治），硝酸甘油注射液，单硝酸异山梨酯注射液。 钙拮抗 剂：硝苯地平片，硫氮卓酮片（合心爽，恬尔心），维拉帕米 片（异搏定），苯磺酸氨氯地平片（络活喜）等。 肾上腺素受体阻滞 剂：普萘洛尔（心得安），阿替洛尔（氨酰心胺），美托洛尔（倍他乐克， 美多心安）。该类药适用于劳力型心绞痛，但禁用于冠状动脉痉挛发 作者或伴有周围血管疾病者。抗血小板药物：乙酰水杨酸片（巴米 尔，阿司匹林），噻氯匹定等。抗凝剂：肝素钠，低分子肝素钙。 急性心肌梗死 1、诊断 1.1、梗塞先兆：多数病人于发病前数日可有前驱症状，心电图检查， 可显示 ST 段一时性抬高或降低，T 波高大或明显倒置，此时应警惕 病人近期内有发生心肌梗塞的可能。 1.2、症状： 1）疼痛：为此病最突出的症状。发作多无明显诱因，且常发作于安静 时，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛程度较重，持续时间久，有 长达数小时甚至数天，用硝酸甘油无效。病人常烦躁不安、出汗、恐惧 或有濒死感。少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。 2）休克：20病人可伴有休克，多在起病后数小时至 1 周内发生。 3）心律失常：约 7595的病人伴有心律失常，多见于起病 12 周 内，而以 24 小时内为最多见，心律失常中以室性心律失常最多。 4）心力衰竭：在起病最初几天易发生急性左心衰竭，严重者发生急性 4 肺水肿，后期可有右心衰竭，右心室心肌梗塞者在开始即可出现右心 衰竭。 5）全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等，一 般在梗塞后 12 天内出现，体温一般在 38 摄氏度左右，很少超过 39 摄氏度，持续约一周左右。 1.3 辅助检查 1）心电图 （一）特征性改变： 1.在面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的 Q 波。 2.在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现 ST 段抬高呈弓背 向上型。 3.在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现 T 波倒置。心内膜 下心肌梗塞无病理性 Q 波。 （二）动态性改变： 1.超急性期：发病数小时内，可出现异常高大两肢不对称的 T 波。 2.急性期：数小时后，ST 段明显抬高，弓背向上，与直立的 T 波 连接，形成 单向曲线，12 日内出现病理性 Q 波，同时 R 波减低，病 理性 Q 波或 QS 波常持久不退。 3.亚急性期：ST 段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平， T 波变为 平坦或倒置。 4.恢复期：数周至数月后，T 波呈 V 形对称性倒置，此可永久存在， 5 也可在数月至数年后恢复。 2）超声心动图 3）放射性核素检查 4）选择性冠脉造影 5）血液检查 （一）血象：起病 2448 小时后白细胞可增至 1020109 L （10，00020， 000ul）中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞 减少或消失，红细胞沉降率增快，均可持续 13 周。 （二）血清酶：血清心肌酶升高。肌酸磷酸激酶（CPK）在 68 小时 开始升高，24 小时达最高峰。23 日下降至正常。 （三）血清心肌特异蛋白的测定 血和尿肌红蛋白增高。 2、治疗 原则是：保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩 小心肌梗塞范围，及处理并发症防止猝死。 （一）监护和一般治疗 1.卧床休息（一般为 3 至 5 天）。 2.吸氧：鼻塞或面罩给氧 23 天，35L/min。 3.心电、血压和呼吸监测。 4.饮食：第一天控制饮食，而后逐渐流食、半流食。 5.阿司匹林，无禁忌症者嚼服阿司匹林 300mg，连服 3 日后改为每日 100mg。或氯吡格雷 75mg 每日一次口服。 6.解除疼痛：应尽早解除疼痛，一般可肌注杆冷丁 50100mg，或吗 6 啡 510mg。 7.硝酸甘油注射液 510ug/min 开始，每 510 分钟增加 510ug,收缩 压不低于 90mmHg，34 天后可改用消心痛或长效硝酸盐口服。 8. 受体阻滞剂：前壁心梗、心率快、血压高、无 Q 波心梗、梗塞后劳 力性心绞痛。 9.肝素或低分子肝素。 10.他汀类药物。 （二）冠脉再通疗法 1.直接 PCI（首 选），梗塞相关血管再通治 疗，包括球囊扩张和支架术。 适应症： 心脏 缺血性疼痛 30 分以上硝酸甘油不缓解。 发病 时间6 小时或者 612 小时疼痛进行加重。 ECG，下壁导联 2 个或前胸相邻 2 个导联 S-T0.2mv。 相对禁忌症： 其它重要器官严重病变。 急性心包炎和夹层动脉瘤。 出血性疾病。 2.静脉溶栓（次选） 适应症同 PCI，年 龄 70 岁。 禁忌症： 近期手 术、外 伤、活动性出血及出血体质。 难控制的高血压160/110mmHg 7 心肺复 苏后 急性心包炎和夹层动脉瘤 半年内有脑血管病史 其它 严重脏器受累 药物首选：UK100150 万 U100ml 生理盐水半小时内静脉注入， 监 测再通指标，有条件可以冠造。溶栓后静脉应用肝素。 其它药物可选：rtPA、 SK。 3.补救 PCI：静脉溶栓失败无禁忌症者可行 PCI。 4.立刻 PCI：溶栓再通后仍有心肌缺血者可行 PCI。 5.择期 PCI：梗塞一周后。 6.紧急搭桥术：冠脉病变严重有机械并发症（USD、MI）。 中医对冠心病的辨证治疗 1 心气不足证：隐痛阵作，气短乏力，神疲自汗。面色少华，纳差脘 胀。苔薄白质淡，脉沉细或代、促。 治法：补益心气。 方药：保元汤合甘麦大枣汤加减。 2.心阴亏损证：隐痛胸闷，忧思多虑，口干梦多,眩晕耳鸣，惊惕不宁， 多梦不寐,苔净或少苔或苔薄黄，舌质红，脉细数或代、促。 治法：滋养心阴。 方药：天王补心丹加减或黄连阿胶汤加减。 3 .气阴两虚证：隐痛阵作，气短乏力，五心烦热，汗多口干，舌红少苔 或舌淡薄黄，脉细数或结、代。 8 治法：益气养阴。 方药：生脉散合归脾汤加减。 4. 心阳不振证：闷痛时作，畏寒肢冷，面白无华,肢体肿胀,汗出少尿， 质淡胖苔薄白，脉沉细弱或沉迟或结、代。 治法：温阳宣痹。 方药：参附汤合桂枝甘草汤加减。 5. 痰浊闭阻证：闷痛痞满，时缓时急，口粘乏味，纳呆脘胀,头重呕恶， 肢体倦怠,苔腻或黄或白滑，脉滑或数。 治法：化痰开窍。 方药：瓜蒌薤白半夏汤或温胆汤加减。 6. 心血瘀阻证：刺痛定处，疼痛部位固定不移，多在午后夜间发作或 加重，面晦唇青，怔忡不宁,爪甲发青，舌 质紫黯或见紫斑或舌下脉络 紫胀，脉涩或结、代。 治法：活血化瘀。 方药：血府逐瘀汤加减或失笑散加减。 7. 寒凝气滞证：遇寒则痛，彻背掣肩，手足逆冷,胁胀急躁，畏寒喜热, 质青或淡红苔薄白滑润，脉沉紧或沉弦。 治法：温阳理气。 方药：枳实薤白桂枝汤加减。 除前述证型外，尚可见到肝郁气滞证、心肾阴虚证、心阳暴脱证 或上述各证掺杂相见，治疗应本着“治病求本 ”的原则，方药随证而变， 灵活用药。 9 遵循“急则治其 标” 的原 则， 临床常选用麝香保心丸。芳香温痛， 益气强心。每次含服 12 粒或吞服。 速效救心丸。活血理气。每次 含服 510 丸复方丹参滴丸。活血化瘀，理气止痛。每次含服 510 丸。通心络胶囊：益气活血，通 络止痛。每次服 0.761.52g， 每日 3 次。 针灸治疗 重度心痛或上述止痛无效者，可选用以下 药物静脉滴注。 香丹注射液：每次 1020ml ，用 5%10% 的葡萄糖注射液或 0.9%氯 化钠注射液 250ml 稀释 后，静脉滴注，每天 1 次。 红花注射液：每次 1020ml ，用 5%10% 的葡萄糖注射液或 0.9%氯 化钠注射液 250ml 稀释 后，静脉滴