冠心病诊疗常规(2012年)

胸 痹（心绞痛）诊疗常规（2012 优化） 【 诊 断 】 一、疾病诊断 （一）、中医诊断：参照全国高等中医药院校规划教材新世纪第二版中医内科学 （中国中医药出版社）。 1、以胸部闷痛为主症，多中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、 左上臂内侧等部位，呈反复发作性，一般持续几秒到几分钟，休息或用药后缓解。 2、常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧，严重者可见胸痛剧烈，持续不解， 汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危侯，可发生猝死。 3、多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食或气候变化而诱发，亦有 无明显诱因或安静时发病者。 （二）、西医诊断： 1、临床表现 (1)、症状：常因体力活动、情绪激动、气候变化、饱餐或受凉诱发。典型表现 为突发胸骨后或心前区压榨性疼痛，可放射至左肩及左上肢内侧至小指与无名指， 重者可有濒死感，时作时止，反复发作出汗，疼痛持续 15min，偶可持续 1015min，休息及用硝酸脂制剂后可缓解。不典型表现者疼痛可放射至颈部、下颌、 上腹部，伴消化道症状，或仅感胸闷不适。 (2)、体征：可有心率增快、血压升高。心尖部可有收缩期杂音。部分患者可有 第四心音。可出现肺动脉瓣区第二心音亢进及逆分裂、疼痛缓解后消失。 2、辅助检查 (1)、心电图：ST 段水平或下斜压低 0.1mV，或抬高 0.2mV(V1V4, 抬高 0.4mV)。T 波低平或倒置。半数病人可出现心率失常 （如心动过速、室性早搏、心 动过缓、传导阻滞等）。心绞痛时心电图改变多短暂，需发作时描记或进行监护才 能发现。心电图无改变者则需作心脏负荷试验或其它检查以协助诊断。 (2)、心电图运动试验：阳性。 (3)、动态心电图：24 小时监测可发现胸痛时有缺血表现。 (4)、可到外院行冠脉 CT 或冠状动脉造影以明确诊断。 3、分型 (1)、稳定型心绞痛(stableanginapectoris，SAP)：是指劳力性心绞痛病程稳定一 个月以上； (2)、不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris，UAP)：包括初发劳力性心绞痛、 恶化劳力性心绞痛及自发性心绞痛(包括变异性心绞痛)。 4、诊断标准 （1）心绞痛的症状和体征。（2）心肌缺血的客观依据：发作时 ST-T 的缺血型 改变；心电图运动试验阳性；外院冠脉 CT 提示冠脉有动脉粥样硬化斑块并狭窄或冠 状动脉造影提示有狭窄； 具备上述第一项和第二项中任何一条者可诊断为心绞痛。 二、证候诊断 （一）、瘀阻证： 1、心血瘀阻证：刺痛定处，疼痛部位固定不移，多在午后夜间发作或加重，面 晦唇青，怔忡不宁,爪甲发青，舌质紫黯或见紫斑或舌下脉络紫胀，脉涩或结、代。 2、痰浊闭阻证：闷痛痞满，时缓时急，口粘乏味，纳呆脘胀,头重呕恶，肢体 倦怠,苔腻或黄或白滑，脉滑或数。 （二）、气滞证： 3、寒凝气滞证：遇寒则痛，彻背掣肩，手足逆冷,胁胀急躁，畏寒喜热,质青或 淡红苔薄白滑润，脉沉紧或沉弦。 4、肝郁气滞证：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，食欲太息，遇情志不遂时容 易诱发而加重，或兼有脘宇胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。 （三）、虚衰证： 5、气阴两虚证：隐痛阵作，气短乏力，五心烦热，汗多口干，舌红少苔或舌淡 薄黄，脉细数或结、代。 6、心阳不振证：闷痛时作，畏寒肢冷，面白无华,肢体肿胀,汗出少尿，质淡胖 苔薄白，脉沉细弱或沉迟或结、代。 【 治 疗 】 一、辨证选择口服中药汤剂、中成药 （一）发作时治疗：遵循“急则治其标”的原则，选用麝香保心丸：芳香温 痛，益气强心。每次含服 12 粒或吞服。速效救心丸：活血理气。每次含服 510 丸复方丹参滴丸：5-10 粒舍下含服或吞服。 （二）缓解期治疗：遵循“缓则治其本”的原则，依据辨证结果，选用治法方 药。 、瘀阻证： 1、心血瘀阻证 治法：活血化瘀，通脉止痛。 方药：通脉 Ia 方。川芎 15g、桃仁 15g、红花 12g、赤芍 15g、柴胡 15g、桔梗 15g、枳壳 15g、牛膝 30g、当归 15g、降香 15g、郁金 15g、丹参 30g。 中成药：通心络胶囊、血府逐瘀口服液、脑心通胶囊、脑心清等。 2、痰浊闭阻证 治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。 方药：通脉 Ib 方。瓜蒌 30g、薤白 15g、半夏 15g、胆南星 12g、竹茹 12g、菖 蒲 15g、陈皮 15g、枳实 12g、茯苓 15g、当归 15g、丹参 20g、地龙 15g，细辛 3g， 木香 12g，陈皮 12g，茯苓 12g，黄芪 15g。 中成药：通心络胶囊、脑心清等。 、气滞证 3、寒凝气滞证 治法：辛温散寒，行气通阳。 方药：通脉 IIa 方。桂枝 12g、细辛 3g、薤白 15g、瓜蒌 15g、当归 15g、赤芍 15g、枳实 15g、厚朴 12g、荜拨 15g、良姜 12g、丹参 30g、甘草 10g。 中成药：苏合香丸、麝香保心丸等。 4、肝郁气滞证 治法：疏肝理气，活血通络。 方药：通脉 IIb 方。柴胡 15g、枳壳 15g、香附 15g、陈皮 15g、川芎 15g、赤 芍 20g、蒲黄 15g、五灵脂 15g、丹参 15g、白芍 12g、当归 15g、丹皮 15g。 中成药：逍遥丸、疏肝理气丸、复方丹参滴丸等。 、虚衰证 5、气阴两虚证 治法：益气养阴、活血通脉。 方药：养心号方。党参 30g、黄芪 30g、炙甘草 10g、肉桂 15g、麦冬 20g、 玉竹 15g、五味子 15g、丹参 30g、当归 15g、川芎 12g、郁金 12g、茯苓 15g、远志 15g、酸枣仁 30g。 中成药：生脉饮口服液、甜梦口服液、参仙生脉口服液等。 6、心阳不振证 治法：温补阳气，振奋心阳。 方药：养心号方。人参 10g、附子 12g、肉桂 15g、炙甘草 15g、熟地 15g、 山萸肉 15g、仙灵脾 15g、补骨脂 15g、黄芪 30g、猪苓 15g、车前 15g、瓜蒌 15g、 薤白 15g。 中成药：附桂地黄丸等。 二、辨证选用静脉点滴中药制剂： 、活血化瘀药物： 1.丹参（冻干）注射液：每次 1020ml，用 0.9%氯化钠注射液 250ml 稀释后， 静脉滴注，每天 1 次。 2.灯盏花素注射液：每次 50-100mg，0.9%氯化钠注射液 250ml 稀释后，静脉滴 注，每天 1 次。 3.丹红注射液：每次 2040ml，0.9%氯化钠注射液 250ml 稀释后，静脉滴注， 每天 1 次。 4.疏血通注射液：每次 4-10ml，0.9%氯化钠注射液 250ml 稀释后，静脉滴注， 每天 1 次。 5.丹参多酚酸盐注射液：每次 100mg，0.9%氯化钠注射液 250ml 稀释后，静脉 滴注，每天 1 次。 6.丹参川芎注射液：每次 10-20ml，0.9%氯化钠注射液 250ml 稀释后，静脉滴 注，每天 1 次。 本病心血瘀阻证、痰浊闭阻证、肝郁气滞证、寒凝气滞证均有瘀滞表现，均可 选择以上药物 1-2 种配合应用。 、益气、养阴药物： 1. 生脉注射液：每次 1020ml，0.9%氯化钠注射液 250ml 稀释后，静脉滴注， 每天 1 次。 2. 黄芪注射液：每次 40-60ml，0.9%氯化钠注射液 250ml 稀释后，静脉滴注， 每天 1 次。 3. 参麦注射液：每次 50-100ml，0.9%氯化钠注射液 250ml 稀释后，静脉滴注， 每天 1 次。 适用于本病气阴两虚证可选择应用以上药物。 、温阳益气药物： 1. 黄芪注射液：每次 40-60ml，0.9%氯化钠注射液 250ml 稀释后，静脉滴注， 每天 1 次。 2. 参附注射液：每次 4 支，0.9%氯化钠注射液 250ml 稀释后，静脉滴注，每天 1 次。 适用于本病心阳不振证可选择应用以上药物。 三、西医治疗 （一）、一般治疗：低盐、低脂饮食，避免劳累，保持情绪稳定，注意保温， 戒烟，积极治疗易患因素，如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等。 （二）、药物治疗： 发作时应 1、立即安静休息； 2、可硝酸甘油片或消心痛片舌下含化； 3、注射硝酸甘油； 4、注射鲁南欣康等以缓解症状。 口服以下药物： 1、抗血小板药物：拜阿斯匹灵，氯吡格雷等，考虑不稳定心绞痛时，应给予 拜阿斯匹灵 0.3，氯吡格雷 300mg 负荷量； 2、钙拮抗剂：地尔硫氮片（合心爽，恬尔心），考虑冠脉痉挛时应用； 3、-体阻滞剂：阿替洛尔（氨酰心胺），美托洛尔（倍他乐克，），康忻。 该类药适用于劳力型心绞痛； 4、ACE-I 类或 ARB 类药物：卡托普利、依那普利、缬沙坦、氯沙坦等； 5、他汀类药物：阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀等； 6、硝酸脂类药物：硝酸甘油片，二硝酸异山梨酯片（消心痛），5-单硝酸异 山梨酯片，硝酸甘油注射液，鲁南欣康注射液。 7、抗凝剂：皮下注射低分子肝素（希氟全、速碧林、万脉舒等），在不稳定 期可用 5-7 天。 （三） 、经药物正规治疗无效者，必须建议其到外院行冠脉造影，在造影的基础 上必要时采用 PTCA、支架植入或冠脉搭桥手术等。 【 难 点 分 析 】 胸痹在诊治过程中主要难点分析如下： 1、判断病情轻重。胸痹进一步发展为真心痛，其治疗手段大有不同。故在临床 上判断并鉴别胸痹及真心痛为本病诊治难点。应掌握胸痹及真心痛的鉴别要点： 真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、 面白、唇紫、手足青至节、脉微细或结代等危重证候。而胸痹指以胸部闷痛， 甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅， 重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。症状特点为发作性。 2、临床辨证分析。此类疾病发病突然，症状复杂，可发生于中老年，甚至中青 年人群。故临床病证复杂，可表现为虚、实或虚实夹杂，多本虚标实。且临床 证型可互相转化，可由虚致实，由实致虚，临证时注意仔细分析，以准确施治。 【 疗 效 评 价 】 根据2002 中药新药临床研究指导原则 （一）中医证候疗效判定标准： 显效：治疗后中医各症状明显减轻，证候积分值减少70%。 有效：治疗后中医各症状