医院眼科力量调查问卷

医院眼科力量调查问卷 本问卷旨在了解医院眼科技术力量的情况，为开展“白内障手术技术”培训提供依据。请各相关医院认 真进行调查统计，如实填写问卷。 单位负责人： 联系电话： 眼科（五官科）主任： 联系电话： 填表人： 联系电话： 一、 医院概况 1.1 医院全称_ 1.2 医院地址_省_市_县(市)_ 邮编_ 1.3 医院性质（请打） 1.3.1公立 民营 1.3.2地级市医院 县级（县级市）医院 其它 1.3.3综合医院 眼科专科医院 1.3.4 医院等级 医院分级 一级 二级 三级 医院等级 甲等 乙等 丙等 1.4 医院所在市县总人口_万人， 医院所在市县面积 平方公里； 1.5 医院总病床数_张， 医院去年总门诊人数_ 人，医院去年总住院人数_人； 1.6 医院手术室手术间数_ 间，手术床数量 _ 张； 1.7 过去三年医院总收入 A3000 万 B 30005000 万 C 5000 万7000 万 D7000 万 年份 两年前 前年 去年 收入(万) 1.8 新型农村合作医疗概况 1.8.1 成为新型医院农村合作医疗定点医院年份_年； 1.8.2 新型医院农村合作医疗起付线_元； 2 1.8.3 过去三年白内障手术新型农村合作医疗补助比重变化 年份 两年前 前年 去年 (百分比或元) 二、眼科力量 2.1 概况 2.1.1 以前是否有从事眼科诊疗工作的医生 A 有，有专科眼科医生 B 没有，由五官科医生担任 C 没有（调查结束） 2.1.2 现在是否有从事眼科诊疗工作的医生 A 有，有专科眼科医生 B 没有，由五官科医生担任（跳到问题 2.1.4） C 没有（跳到问题 2.4） 2.1.3 是否有独立眼科_ A 是，独立眼科 B 不是，和耳鼻喉科在一起 2.1.4 是否有眼科独立手术室_ A 是，有独立手术室 B 不是，和其它科室共用 2.1.5 眼科所在科室病床数量_ 2.1.6 眼科或眼科所在科室是否独立核算？ A 是 B 不是 2.1.7 眼科能否独立核算？ A 能 B 不能 2.1.8 开展白内障手术年份 针拨术 囊内摘除 囊外摘除 手法小 切口 超声 乳化 年份 2.1.9 已开展的常规项目（请用“”选项） 前房角镜 ERG 三面镜 VEP 间接检眼镜 UBM 直接检眼镜 OCT Schiotz 眼压计 A/B 超声 非接触眼压计 角膜地形图眼压测量 Goldmann 眼压计 角膜曲率 眼底照相 角膜荧光素染色检查 3 眼底荧光造影 泪河宽度检查 视野 眼球突出计检查 同视机 配镜服务 检影及验光 2.1.10 已开展的眼科治疗项目（如开展请打，并填上去年的病例数） 项 目 是否 开展 去年例数 眼睑内翻矫正手术 眼睑外翻矫正手术 斜视矫正术 泪囊摘除术 泪囊鼻腔吻合术 1、外眼手术 眼眶手术 翼状胬肉手术 羊膜移植术 角膜缘干细胞移植 睑球粘连分离 角膜移植 2、眼表手术 眼表肿瘤切除 白内障囊内摘除术 白内障囊外摘除术+人 工晶状体植入术 手法小切口白内障手术 3、白内障手术 白内障超声乳化手术 周边虹膜切除术 激光虹膜周边切除术 小梁切除术 4、抗青光眼手术 非穿透性小梁切除术 巩膜外环扎术5、视网膜脱离复位 术 玻璃体切割术 6、眼球摘出术 7、眶内容剜除术 8、准分子激光治疗性屈光矫正术 角巩膜裂伤修复术 外伤性白内障摘除术9、眼外伤手术 球内异物取出术 10、弱视训练 2.2 去年眼科病人情况 2.2.1 近三年年眼科门诊病人量、住院病人量、手术病人量情况 4 年份 两年前 前年 去年 门诊病例数 住院病例数 手术病例数 2.2.2 医院所在地是否有防盲队或防盲车开展白内障手术（如选 B 跳到问题 2.3） A 有 B 没有 2.2.3 防盲队或防盲车近年到当地手术次数和手术例数 年份 两年前 前年 去年 次数 例数 （如果无法拿到实际数据，填入大概数据即可） 2.3 眼科人员情况 2.3.1 科室共有专职眼科医生_人、眼科护士_人 2.3.2 眼科医生一览表 白内障手术方式姓名 年龄 性别 工作时间 职称 进修医院、科室、专业 是否能完成显 微手术 是否能 独立完 成白内 障手术 ECCE SICS PHACO 2.3.3 眼科护士一览表 负责科室 性质姓名 年龄 性别 工作 时间 职称 进修医院、 科室、专 业 门诊 病房 手术室 专职 兼职 5 2.4 眼科设备情况（如一种设备数量多于 1 台只需填写运作情况最好的一台，如没有相关设备则不填） 设备运作情况设备名称 数量 生产厂家 型号 购买时间 好 中 差 裂隙灯显微镜 直接检眼镜 间接检眼镜 Schotz 眼压计 Gomann 眼压计 非接触