医院等级评审必备材料

关于我院医院等级评审准备资料 按照卫生部等级评审标准细则，结合我院实际情况： 一、科室 （一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4 ：1 （ 建议：虽然我院医护人员比例不能达标，要 结合我院实际调配人员保证一线重点科室医护人员比例。具体院方 协调组织。 ） 科室花名册要与院内花名册一致。 （建议：具体由人 事科李虹主任电话主任与科室协调编册定岗）(初稿 予 2012-10-20 上交我院等级评审小组研究。 ） 2、岗位说明书：（附件 1）1.主要是外科系统，建立完整的手术 分级制度（备注：详细到那一位医师可以承担具体手术或医院授权 的高年资医师所承担的手术，授权要有授权文件） ，科室亚专业分组 及主攻方向人员名单，保证科室人员有专业方向。 （建议：具体有医 务科冯国栋副主任电话与科室制定）(初稿予 2012-10- 20 上交我院等级评审小组研究。 ） 3、各种制度：2010 年我院已制定成册，根据此次评审要修订 及补充（附件 2） （建议：具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予 2012-10-20 上交 我院等级评审小组研究。 ） 4、体现我院制度在临床工作中的切实落实：（印制吉木萨尔 县人民医院医生工作手册） ，具体内容（1.十四项核心制度，2.医院 应急小组人员组织构架图及电话 3.医疗各项应急预案诊疗程序、发 热及传染病就诊及诊疗上报制度与程序 4.所管病人回访随访登记表） 。 工作手册要求医务人员人人掌握应用于临床工作中。 （具体有行政办 李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予 2012-11-01 上交我院等级评审小组研究。) 5、定期全院病例回顾性分析：1）.科室重大手术及疑难病人的 评估及随访记录；2）.谢宗萍电话协助各科室统计近 3 年的常见病，危重病，疑难病，有争议及医疗纠纷病例及死亡病 例。做每年的常见病回顾性分析，危重病，疑难病，死亡病例，有 争议及医疗纠纷病例的分析及诊治经验及教训并有整改方案。 （要与 各科室疑难危重记录本一致） （科室及医教处各一份备案） 。(初稿予 2012-11-01 上交我院等级评审小组研究。 ）; 6、工作计划：单项性计划年度、半年、季度计划，提供最近 3 年来 的工作计划，还要有 2013 年的工作计划（各科室主任具体落实 2012-11-01 上交我院等级评审小组，由评审小组考核监督执行） 。 7、工作总结：科室要结合上述制度及病例分析做实际总结。 8、实施情况：科室主任要有分析不足的整改方案，隐患的防止预案 及对应的培训计划，总结以及整改后结果。 9、人才培养计划：科主任轮训，科室年轻医师按专业倾向到上级医 院做专业培训，科内有分组；每人有专业特长；疆内知名专家定期 规范化教学查房及病案分析等。 10、护理和院内感染等具体由护理部及院感办制定方案（具体由罗 万娇、贾桂芳根据实施细则制定方案并监督落实） 。 （二）科室提供原件（具体有医务科冯国栋副主任电话与科室制定） 1、科研成果：包括科研论文，前 3 名作者。 2、业务数据报表：3 个人签字，制表人、填表人、主管院长签字， 并有日期。 3、病例：近 3 年重点死亡病例和我院开展的新项目新技术； 4、院务会议记录（建议：建立科主任手册记录每周院周会内容） 5、值班记录（除常规值班人员记录外要有急诊会诊，急诊重大手术， 急诊疑难病例记录，医院领导行政值班记录） 。 （三）要求 1、材料用 A4 纸，如有不同规格纸张用 A4 纸标衬； 2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、结合本院本科实际； 3、提供的材料一式两份并附电子版； 4、科室移交我院等级评审小组的资料，需经我院等级评审小组研究 签字代表完成。 5、不能按时完成上交材料扣除主管主任当月全部绩效工资。 二、院部 （一）成立医院创建办公室 下设四个专科小组： 1、管理组（俞国兵书记） 2、医疗护理院感组（单金英副院长） 3、医药技组（刘红旭副院长） 4、医德医风组（邓钰副书记） 小组成员每个科室保证医护各 2 人，专职负责资料的准备。 （二）确立重点专科（目前我院未达标，建议：要有院方红头 文件确定） （具体由管理组负责） （三）挂牌医学院校的教学实习医院（我院已具备，管理及带教方 面要有科室具体带教医师并在医务处备案，要准备教学计划、带教 课件及出科考试预案，学员考核记录） （具体有医务科冯国栋副主任 电话与科室制定） （四）体现软实力核心内容 1、承担质控中心或质控任务（李海霞负责整理制表负责） 。 2、承担卫生局专科培训基地任务（冯国栋整理制表负责） 。 3、承担相关工作试点任务：一项以上。 4、医疗质量万里行总评分在前 25 名。 5、优质护理服务示范工程：单项评价前 10 名。 6、实施临床路径（备注：五官科（白内障） ，外一科（阑尾炎， 疝气） ，外二科（未执行） ，内一科（糖尿病） ，内二科（肺炎未做） ， 内三科（脑梗） ，妇产科（子宫肌瘤）骨科（未执行）儿科（支气管 肺炎） ） 。目前缺泌尿系结石或前列腺增生，股骨干骨折，脑出血， （外二科、内二科、骨科）未能做临床路径，要求 2012-10-01 之前 必须做，如不做扣除科主任及护士长每月全部绩效工资。 （冯国栋监 督负责） 7、抗菌素临床应用管理规范：要低于 50%， （建议：我院每周都 有点评和分析单没有制册，要建立抗菌素临床应用管理手册，把每 周点评和分析及整改结果完整记录以供查阅，具体由药剂科吉别克 主任与马佳萍负责整理制表。 8、近三年无安全责任事故（核心点） 。 9、近三年无重大医疗过失行为及医疗责任事故（卫生局不能有备案） 。 10、平安医院达标。 11、医院感染管理严格（贾桂芳负责梳理） 。 12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生 院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训（建立五彩湾下乡人 员下乡记录，具体到科室、人员、时间） （冯国栋监督负责） 。 13、科学合理用血（占了 5 个核心内容） 。 （具体检验科张廷虎主任 电话与质管科李海霞副主任负责制定， 职责，实施方案，用血登记及管理。 ） 14、重要信息报送准时、准确。危急值报告及管理登记 （具体检验科张廷虎主任电话与质管科冯国栋、李海 霞副主任负责制定，职责，实施方案，用血登记及管 理。 ）此为必查项目。 15、完成重大医疗保障任务（吉新煤矿塌方救援，车师古道失踪人 员营救，五彩湾失踪人员救援，重大交通事故救援等缺少文件及新 闻材料准备） ，具体由行政办李玉梅主任电话与医务科 冯国栋副主任制定。 16、落实医学检查结果互认工作与中医院，各乡镇卫生院签订相关 协作协议（具体由管理组负责） 。 17、近三年受市县政府表彰（每年 5-6 个证书） ，如“医疗安全模范 医院” 。 （具体工会主席邓钰准备） 18、门诊有随诊及传染病登记记录上报流程，要有门诊突发事件 预警机制和处理预案，必备轮椅及单架车、急救设备及通讯器材， 固定放置显著位置并有显眼标示；有急危重症患者优先处置的相关 制度与程序。考虑是否建立自助挂号系统。 （具体门诊主任魏永生电 话组织制定并有定期考核和整改方案） 19、病例首页符合率大于 95%；（具体质管科李海霞副主任负责监督整改） 20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查科 室。 21、急诊科独立设置（我院具备，存在问题：1.抢救室空 间不足 2.抢救设备不足 3.人员配备不足，职称结构不足 4.急外，急 内，小儿急诊无独立单元。 （以上内容很重要，具体我院等级评审小 组研究后定整改方案） 。 （应对方案：可将空间较大的两间输液室改 造为内科和外科抢救室，以备评审）(外科抢救室必需设备：气管切 开包，气管插管，喉罩，口咽通气道，心电血氧监护仪，供氧，负 压吸引，除颤器，缝合包，胸腔闭式引流瓶、管，心包穿刺，导尿 包，棉垫，夹板，颈托，肢体托具。) 22、ICU 编制流程：医生：护士：床位=0.8 ：0.4：1（ICU 是 我院此次评审能突出的亮点，但也是需要进一步细化的科室） （具体 我院等级评审小组研究后定整改方案） （请 ICU 援疆专家谢久东副 院长李利元、王峰协助提供细化方案） 。 23、重症医学床位数占总床位的 8%（目前我院未达标） 。 24、在岗护士占卫生技术人员总数大于 50%，且大专以上学历者大 于 50%（建议：具体由人事科李虹主任电话主任与 总护士长罗万娇电话协调编册） 。 25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于 1%（建议：具体由人 事科李虹主任电话主任与设备科张勇主任电话协调编册） 。 26、平均住院日小于 12 天。 （目前我院未达标） 27、调整性用药小于 5%，开展特需服务要控制在 5%以下。 28、开设晚间门诊和节假日门诊，公开出诊信息，落实便民措施， 减少就医等待（由邓钰负责） 。 29、使用腕带识别患者身份的标识，ICU、手术室、急诊室、 新生儿室（2 根） ，意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交 流障碍的患者。且至少使用 2 种身份识别方式。 （手术科室术前必须 记号笔标记手术部位，从 2012-9-20 起如未标示手术室可停手术） （术前医嘱及讨论中，要求必须包括禁食水、胃肠道准备，备皮， 预防性用药皮试，请示科主任确定手术方案，并有明确的手术切口 标示。 ） 30、对住院超过 30 天的患者进行管理与评价，有评价分析记录。 （我院未做） 31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录（具体李玉梅、王乐 负责） 。 32、药事委员会开会每年 4 次，记录 4 次。 （目前我院已经具备，但 缺少文件记录） （药事组负责整理归档） 三、应急预案（王乐负责准备整理） 1、医院应急工作领导小组。 2、医院应急指挥系统（院长是第一责任人） 。 3、主管职能部门负责日常应急管理工作。 4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙（我院目 前空缺， （具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国 栋副主任制定） 6、有应急队伍，人员构成合理职责明确，队伍组成垂直和 水平关系明晰、跨度合理。 （目前王乐在准备初稿） （附件三） 7、医院所有人员要知晓本部门、本岗位的履职要求包括后勤人 员（从 2012-10-01 起先由科主任到科室成员熟背每一项核心制度， 每周六下午由我院等级评审小组至少两人同时拿花名册考核，核心 制度全部熟背后本人及评审小组双签字后才能通过考核，限期予 2012-11-30 结束，如限期未能通过的扣除 2012-12 全部绩效工资） 。 8、有信息报告和信息发布相关制度（由李玉梅和邓钰负责） 。 9、有协调部门和协调人，有新闻发言人制度，指定 2-3 人（邓 钰负责） 。 10、开展重大车祸、灾难事件、重大传染病、政府指令的突 发事件、地震、火灾等应急培训和演练，每年 2 次。有总结分析、 评价、持续改进。 （对于突发停电的总体预案及后勤部门的应急预案， 确保手术室、ICU、急诊科重要场所的不间断供电，要有具体到人 的应急措施） （具体方案由设备科张勇主任及后勤赵继龙主任负责制 定） 11、各科室均要编制各类相应的应急预案，有总体预案和部门预 案，人员的职责和流程，具体方案由科主任制定。 12、脆弱性分析（自查毛病）分为专项性预案和科室专项性预案 且有修订。 （各科主任自查分析，相应监督小组负责监督执行） 13、有节假日及夜班应急工作预案，包括人员、应急物资、通讯 工具。 （院管理监督小组负责监督执行） 四、急诊绿色通道管理 （建议：具体有急诊科毕胜主任电话与医务科王乐主任制定） （1） 、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠 产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服 务。 （2） 、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。 （3） 、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、 分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。 （4） 、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有 病情交接。 （5） 、救护车配备齐全，心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、 喉镜、对讲机、颈托等几十种。 （我院尚无车载心电图、颈托、肢体 托具，研究后配备） （6） 、司机至少具有 3 年以上安全驾驶记录。 五、医院管理（评审管理组负责） 1、依法执业：不准使用非卫生技术人员，不超范围执业。 2、实行管理问责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目 投资、大额资金使用（三重一大）须集体讨论、职代会通过并有记 录、报批和公示。职工知晓率80% 3、各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协 调职能。 4、指定中长期发展规划与年度计划，并与医院的功能任务相 一致。 六、人力资源管理（评审管理组负责） 1、建立健全人事管理制度。 2、有专业技术人员资历的认定、聘用、考核、评价管理体系， 建立专业技术档案。 3、有岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设 制度并组织实行。 4、加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励 机制。 5、建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理 与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。 七、财务（评审管理组负责） 1、执行会计法 、 预算法 、 审计法 、 医院会计制度 、 医院财务制度等相关法律法规。 2、财务机构设置合理，人员配置到位，财务管理体制和经济 核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。 3、有规范的经济活动决策机制和程序，实行集体决策制度和 责任追究制度，实行总会计师制。 4、实行全成本核算下的绩效考核方案。 5、落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核 制度，确保信息准确。 6、执行政府采购制度，高值耗材、化验试剂、供应室、总务 科是重点。 7、实行内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经 济运行进行定期评价与监控，3 个月做一次帐，第三方审计。审计 结果对院长负责。 8、内部收入分配不得与业务收入挂钩。 八、医德医风管理（具体工会主席邓钰电话准备）1、有制度 和奖惩措施，并认真落实。 2、有制度与措施对医院和职工不得通过职务便利谋取不正当 利益的情况进行监控和约束。 3、有院徽、院歌和口号（院训及我院办院遵旨要人人知晓） （建议：具体由工会主席邓钰监督抽背）; 九、后勤保障管理 （具体由管理组负责制定监督） 1、有后勤保障管理组织、规章制度、人员岗位职责。 2、水、电、气、物资供应满足医院运行需要，有具体可行的 措施与控制指标。有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备 人员，职责明确，持证上岗。有警示标识，张贴和悬挂相关操作规 范和设备设施原理图，实行 24 小时值班制。有应急预案和演练。有 日常进行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。有明确的故障报 修、排查、处理流程，有夜间和节假日的联系维修方式和方法（3 个单位以上） 。 3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营 养配餐和治疗饮食，保障饮食卫生安全。 4、有健全的医疗废物管理制度，对医疗废物的收集、运送、 暂存、转移登记造册，操作人员职业防范符合规范，污水管理和处 置符合规定。 5、安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要 求符合规范。 6、安装视频监控设施，监控室符合相关标准。重点在急诊、 手术室、财务室、人事科、消毒供应室、氧气站、新生儿室、ICU 等。 7、达到爱国卫生运动标准和无烟医院的相关要求。 十、消防安全管理 1、有消防安全管理制度、教育制度、应急预案。 2、有管理部门，管理措施和管理人员岗位职责。 3、消防安全教育作为新员工培训考核内容，每年 2 次全院职 工消防安全教育。 4、每月 2 次消防安全检查，开展年度检查、季度检查、专项 检查，有完整的检查记录。 5、消防通道通畅，防火器材完好，防火区域隔离符合规范。 灭火器材、压力容器、电梯等按期年检。 6、加强重点部门消防安全防范与监管，并有监管记录。 7、职工熟悉消防安全知识，知晓报警，扑灭初起火情，使用 灭火器，按预案疏散病人。 8、科室消防安全职责管理落实到人，有应急分工。 十一、护理（医疗护理组负责） （一）护理管理组织体系 1、四项内容 护理分级管理 责任制护理（包干到床位）4 张/人 整体护理 优质护理示范工程 2、岗位说明书 3、制定实施方案 4、制定个性化护理计划 5、科室对落实情况进行月、季度检查 1 次，并对问题有改进 措施。 6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在 的问题及时反馈，并提出整改建议。对科室落实情况有追踪和成效 评价，有持续改进。 （二）护理人员资源管理 1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准， 同工同酬。 2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元 护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 3、实行弹性调配。 4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型 内容。 5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。 （三）临床护理质量管理与改进 1、有质量科追溯机制 2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。 3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观 察了解患者用药和治疗服务的反应，提供输血治疗服务。 4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 5、有 3 年护理服务规划、目标及实施方案。 6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 7、有优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率80%，护 理人员知晓率 100% 8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。 9、优质护理病房覆盖率 100% 10、患者和医护人员满意度高。 （四）护理安全管理 1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。 2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到 位。 3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。 4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、 管路滑脱、用药错误等，报 15 起100 张床年。 5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。 6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。 （五