医疗保险稽查工作规定_第1页
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文档简介

永新县医疗保险局稽查工作制度 为加强医疗、工伤和生育保险稽查，规范参保单位、参 保人员、定点医疗机构和定点零售药店行为，根据相关法律 法规，特制定本制度： 一、稽查的范围是对医疗、工伤和生育保险参保单位人 员是否按政策参保缴费，定点单位是否存在违规行为，其目 的是确保政策执行到位，基金安全、正确使用。 二、稽查人员由医疗保险股 2 人、工伤生育股 1 人组成。 稽查采取定期、不定期、明察暗访、调查、年检等方式进行， 对举报投诉以及疑点问题要重点稽查，涉及财务方面的可以 要求财务人员加以协助配合稽查。 三、对定点医疗机构的稽查内容主要有： 1、是否存在冒名就医、挂床住院、分解住院、故意延长 住院时间等现象； 2、是否正确执行验证制度、一日清单制度、特殊诊疗用 药病人签字制度、贵重药品及贵重特殊材料使用审批制度等； 3、是否存在乱检查、乱用药、乱治疗、乱收费现象； 4、是否正确执行医疗保险药品目录管理政策；涉及工伤 的，工伤稽查人员必须到场，并做好记录。 5、有无大处方、生活日用品、保健品刷卡付费等套取医 疗保险基金的违规问题； 6、输出院、转院、转科和费用结算是否规范； 7、发票管理是否符合要求，填写是否规范； 8、群众投诉的其它违规行为。 四、对医保定点药店的稽查内容主要有： 1、是否保证营业时间内有一名药师在岗； 2、购买处方药时是否持有处方； 3、参保人员是否持本人的 IC 卡购药； 4、是否将非医保药品、保健品、化妆品、生活日用品等 作为医保药品记账，套取医保基金； 5、医保目录内的药品价格是否符合国家定价； 6、出售的药品中是否出现假药、劣药、过期失效药品； 7、是否存在医保卡套现行为； 8、群众投诉的其它违规行为。 五、处理程序： 1、对于稽查过程中发现参保人员不在床等挂床行为。稽 查工作人员应当场做好记录，要求经治医生签字确认，第一 次可以电话通知参保患者作出解释说明，第二次可以直接冻 结其医保卡并通知医院，其医疗费不予报销。 2、稽查过程中如发现冒名住院，虚开医疗发票等违规行 为，稽查人员必须当场做好笔录，要求当事人签字并确认后， 将违规的有效证件，医疗票据病历等资料带回医保局并形成 调查报告书面材料； 3、对稽查过程中情况较复杂的，形成调查书面材料后， 提交局务会议研究，并在七个工作日内提出处理意见。涉及 其他有关单位、部门的，应协同有关单位、部门调查处理； 4、稽查人员在办理或调查的事项涉及本人或直系亲属 应当主动回避。 六、法律责任 1、稽查人员在履行职责过程中，滥用职权、玩忽职守、 徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的
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