医疗纠纷若干疑难问题的思考

医疗纠纷若干疑难问题的思考 医疗纠纷，从广义上来说，系指医患双方之间的一切争执，包括如医患之间 关于医疗费用的争执、关于医疗态度的争执。台湾有名的一个案例就是病患要告一个台大 的医生赔偿一亿台币名誉损害案。原告孩子得了罕见的遗传疾病，要求医生解释，医生随 口讲句话：讲白一点就是你的种不好啦！结果患方觉得精神受到伤害，一状告到法院。但 狭义的医疗纠纷是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政 法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害所产生责任归属。 医疗纠纷逐年增多，已成为了社会关注的热点问题。据统计，北京市进行医疗事故鉴 定的案例在 2000 年有明显增加，经市医疗事故鉴定委员会鉴定的案例达 71 例，而 1997 年 仅为 27 例。广东省卫生厅 1995 年接到的医疗纠纷投诉为 36 宗，去年 1-6 月就有 126 宗； 广州市卫生局接到的医疗纠纷投诉 1995 年为 40 宗，1998 年为 116 宗。一些影响严重的医 疗事故不断被爆光，引起了社会对医疗事故问题的普遍关注。应该说产生这种现象的原因 是多方面的，其中一个重要的原因，是病人及家属希望得到社会舆论的支持和同情。众所 周知，在处理医疗事故纠纷方面，由于我国由卫生行政机关起草的有关法规主要是从保护 医疗单位利益出发的，缺少对病人权利足够的尊重和保护，因此病患方往往处于一种相当 不利的地位。更由于病人及家属对一些医疗事故鉴定公正性的怀疑或失望，以致他们不得 不求助社会舆论的力量。医疗纠纷发生后，还有许多病人及其家属采取一些较为冲动或激 烈的方式来处理，致使纠纷不断恶化。北京的医生被打，湖北的医生被杀，重庆的医院被 炸等等。以上情况得以发生，除了医患各方主观原因以外，还存在医疗纠纷处理路径不畅 的制度缺陷。近年来，随着法律制度的逐步完善，患者取证难、举证责任重等问题已经初 步得以解决，但尚有医疗纠纷诉讼前置程序、医疗鉴定与法医鉴定的争议以及损害赔偿如 何适用法律等难点。 （一）医疗纠纷诉讼程序。 医疗事故鉴定委员会的鉴定与卫生行政部门的处理应否为法院受理案件的前置程序。 最高人民法院发布的、关于人民法院如何受理医疗事故争议案件的司法解释有：1、 关于 当事人对医疗事故鉴定结论有异议又不申请重新鉴定而以要求医疗单位赔偿经济损失为由 向人民法院起诉的案件应否受理问题的复函 （1990 年 11 月 7 日） 。2、 关于适用若干问题的意见 （1992 年 7 月 14 日） 。3、 关于对“当事人以卫生 行政部门不履行法定职责为由提起行政诉讼人民法院应否受理”的答复 （1995 年 6 月 14 日） 。 根据上述司法解释，法院对于医疗纠纷案件的受理可分为以下几种情况：（1）病员及 其亲属如果对医疗事故鉴定结论有异议，可以向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新 鉴定，如因对鉴定结论有异议向人民法院起诉的，人民法院不予受理。 （2）当事人对医疗 事故鉴定结论虽有异议，但不申请重新鉴定，而以要求医疗单位赔偿经济损失为由向人民 法院起诉的，如符合中华人民共和国民事诉讼法有关规定，人民法院应作为民事案件 受理（民事诉讼） 。 （3）病员及其亲属对医疗事故技术鉴定委员会作出的医疗事故结论没有 意见，仅要求医疗单位就医疗事故赔偿经济损失向人民法院提起诉讼的，应予受理（民事 诉讼） 。 （4）如果当事人对卫生行政机关做出的医疗事故处理决定不服依法向人民法院提起 行政诉讼的，人民法院应当受理（行政诉讼） 。 （5）医疗事故鉴定委员会已作出不属于医疗 事故的最终鉴定，卫生行政部门对医疗争议拒绝作出处理决定，当事人以不履行法定职责 为由依法向人民法院提起行政诉讼，人民法院应予受理（行政诉讼） 。以上司法解释仍然没 有明确未经医疗鉴定可否直接提起医疗损害赔偿诉讼。 国务院 1987 年医疗事故处理办法第十一条规定，病员及其家属和医疗单位对医疗 事故或事件的确认和处理有争议时，可提请当地医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定，由卫 生行政部门处理。对医疗事故技术鉴定委员会所作的结论或者对卫生行政部门所作的处理 不服的，病员及其家属和医疗单位均可在接到结论或者处理通知书之日起十五日内，向上 一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定或者向上一级卫生行政部门申请复议；也可以 直接向当地人民法院起诉。 民事诉讼法第一百十一条三款规定：“依照法律规定，应当 由其他机关处理的争议，告知原告向有关机关申请解决” 。为此，司法实践中，有的地方法 院规定以医疗事故鉴定委员会的鉴定作为向法院提起诉讼的前置程序。因此，鉴定结论常 被作为法院审查起诉是否经过行政处理阶段，是否符合起诉条件的依据。有的法院甚至规 定只有被医疗事故鉴定委员会确定为医疗事故和差错的医疗事故纠纷法院才受理。 病员及其家属本来就对卫生行政机关组织的鉴定机构多有不信任，经常发生逾期未作 出鉴定结论或者鉴定结果明显不公的现象，促使患方去寻求其他解决途径。2000 年 4 月 13 日，邱翠琼诉广州市妇婴医院助产婴儿死亡医疗纠纷案，越秀区法院对邱翠琼的诉讼不予 受理，理由是未经医疗事故鉴定。邱翠琼夫妇不服，遂向广州市中级人民法院反映，中院 的答复：必须先进行医疗事故鉴定，法院才能受理。邱翠琼夫妇上书广东省高级人民法院， 指出越秀区法院及广州市中级人民法院的做法与民事诉讼法第 108 条相抵触，申请广 东省高级人民法院对此予以纠正。广东省高级人民法院有两种截然不同的观点：一种观点 认为，当事人的起诉符合民事诉讼法的规定，法院应予受理。另一种观点认为，医疗 事故鉴定是法院受理当事人起诉的前提条件，没有“事故鉴定”法院不应受理。广东高院 于 2000 年 6 月 26 日向最高法院发函请示。2001 年 1 月 19 日，最高人民法院研究室对广 东省高级人民法院复函称：关于人民法院可否直接受理未经医疗事故技术鉴定委员会鉴 定的医疗损害赔偿案件收悉。经研究，同意你院第一种意见，即人民法院可以受理余卫 华、邱翠琼起诉的医疗损害赔偿案件。 从严格意义上说，最高人民法院研究室的复函不属司法解释，不具有普遍约束力，但 是该复函内容正确，根据我国立法法第八条（九）项关于诉讼制度事项只能制定法律 的规定， 民事诉讼法第一百十一条所指的法律应当作狭义解释，即行政法规不得做出限 制诉权的规定。 2002 年 9 月 1 日施行的国务院医疗事故处理条例第四十六条规定：发生医疗事故 的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可 以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。最高人民法院 关于民事诉讼证据的若干规定第四条（八）规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医 疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。即实 行过错推定和因果关系推定，因而医疗事故鉴定结论属于医疗机构举证责任倒置的范围， 不必由受害人举证。以上规定已赋予患方在未经医疗事故鉴定即可以直接向法院起诉的权 利。 （二）医疗鉴定与法医鉴定之争。 医疗鉴定是处理医患纠纷的关键事实依据，现行医疗鉴定形式使鉴定结论的科学性、 公开性、可信度、乃至它的法律效力大打折扣。因为，医疗鉴定机构系医疗机构的上级主 管部门，即与纠纷的一方存在利害关系，其鉴定难以令人信服。现行医疗鉴定机构大都由 卫生行政部门主持，吸收医院领导、医生组成，且对鉴定结论采取少数服从多数的行政组 织原则做出，鉴定人不必为自己所主张的观点负责，也不必为这种少数服从多数的行政行 为负责，无需出庭作证。在客观上形成医患双方处于不平等的地位，往往导致医患纠纷升 级为群众对卫生行政部门的不满。医疗鉴定结论仅判断是否构成医疗事故，无法查明是否 具备侵权民事责任的构成要件。法院采信时缺乏可操作性。根据医疗事故处理办法第 十三条规定，存在争议的地区级、县级医疗鉴定，不能作为处理依据，还需通过第三次省 级的医疗鉴定。程序繁杂、旷日持久。于是全国不少地方法院采用法医学鉴定，1998 年对 92 例医疗损害赔偿案件的调查报告显示，法院采信法医鉴定结论的 16.30%.绕过医疗事故 鉴定、法医鉴定取代医疗事故鉴定，成为热门新闻。 1999 年 11 月，四川泸州中院制定了关于审理医疗损害赔偿案件的若干意见（试行） ，明文规定：“医疗事故鉴定委员会和法庭科学技术鉴定所对医疗损害因果关系的鉴定结 论，均为诉讼证据，二者没有级别之分，证明力大小之分，具体采信何种鉴定结论作定案 证据，由法庭根据案件事实予以确定” 。卫生部门对该意见反应强烈，反对的理由主要 是，第一，只有医疗事故鉴定是唯一合法的，法医鉴定不合法；第二，法医不懂临床医学。 对于第一点：法医鉴定只是一个专业鉴定， “唯一证据”无根据。最高人民法院李国光副院 长在全国民事审判工作会议上的讲话中指出，医疗事故鉴定结论只是人民法院审查认定案 件事实的证据，是否作为确定医疗单位承担赔偿责任的依据，应当经过法庭质证。对于法 医不懂临床医学之说，医疗事故鉴定固然有其特殊性，医疗专业问题，可以请鉴定专家与 医疗专家对此论证。但鉴定与治疗虽有共性，但也有其特殊性，一个好医生不一定就是一 个好的鉴定人员，如同顶级足球运动员不一定就是裁判高手一样。司法鉴定门类繁多，包 括多种学科的技术鉴定，如 DNA 鉴定、声纹、痕迹鉴定等，但是司法鉴定人员并非专业 搞 DNA 学、声纹学等专家，他们只是具有相关知识，如遇疑难问题时，可请教更权威的 专业科学家，而非将鉴定完全交给科学家去完成，法医鉴定是司法鉴定的一种，唯有如此 才能保证其公正性和科学性。其实法医为刑事案件做鉴定、为非法行医引起的医疗损害、 故意的医疗损害做鉴定，均属医疗损害鉴定，与医疗纠纷案件所要鉴定的内容并无差别， 也需临床医学知识。 因法医和双方当事人无利害关系，法医鉴定比起医疗事故鉴定的公正性更强是不言而 喻的。拥有基础医学知识的法医对专家的意见汇总、整理、筛选后，运用法学知识、鉴定 学知识得出结论较单纯医学专家的意见更具有科学性和操作性。法医对其鉴定负有特定责 任，比其他人作伪证的几率为小。 两种鉴定方法有差异。事故鉴定委员会只鉴定是不是医疗事故，使用卫生系统的标准； 而司法鉴定是按法医鉴定的办法，它只认定：一、有没有不良后果；二、医方有无过错； 三、过错与不良后果之间是否有因果关系，以及存在何种程度的因果关系。于是，同一个 案例，医疗事故鉴定委员会认为不是医疗事故的，司法鉴定可能会认定医院负全责。如 1993 年 3 月中旬，刚过花甲之年的潘树云因前列腺增生导致下尿道梗阻，院方却当作胃病 治疗。后来，潘的病情发展为下尿路梗阻性慢性肾功能不全。收院治疗期间对潘的肾病症 状没有引起重视，反而错误地使用老年人和肾功能不全者慎用的庆大霉素。同年 9 月 4 日， 潘树云转院治疗，发现自己的肾功能已严重受损。1995 年 11 月、1996 年 7 月，长宁区和 上海市两级医疗事故鉴定委员会先后作出鉴定结论，均认为院方用药有“原则错误” ，但没 有客观依据证明这种用药错误明显加重了潘树云的肾功能损害，因此不属医疗事故。终审 判决却认为，院方在潘树云住院前的诊疗行为属误诊，在潘住院后，又对他使用庆大霉素， “存在误治” 。这种误诊、误治的医疗过失行为与潘树云目前伤情有因果关系，院方应当对 其行为引起的损害后果承担相应民事责任。判令“长中心”赔偿潘树云 15.6 万余元，并保 留潘就今后的医疗费继续起诉主张的权利。再如，笔者所代理的陈满堂诉红十字台胞医院 医疗损害赔偿案，原告儿子是大学生，患麻疹住院期间并发麻疹性脑炎，医院未对症治疗、 不仔细观察、不当护理，耽误救治时机，三天后转院抢救无效死亡。县、市两级医疗事故 鉴定委员会先后作出鉴定结论，均认为并发症不构成医疗事故。经申请后法医作出院方有 过错且其过错行为与患者死亡有一定因果关系的鉴定。同一案件，若医疗事故鉴定委员会 的鉴定和司法鉴定的结论截然相反，这两份鉴定同为证据，有同等效力，应由法官决定如 何采信。值得指出， 医疗事故处理条例已经对医疗事故鉴定的主体、程序、内容等均比 原来医疗事故处理办法作了很大改进。然而医学会系民间团体，行政法规能否设定医 学会的责任或义务，强制要求其组织医疗事故技术鉴定值得商榷。 （三）医疗损害赔偿案件的适用法律问题。 医疗事故处理办法规定：“医院出现医疗事故，给予患者一次性补偿” 。而司法实 践已突破此项规定将医疗过失纳入我国民法通则进行调整，按照过错责任原则，比照侵权 行为对人身的伤害进行赔偿。 卫生部门则认为医疗事故与一般民事案件性质不尽相同。技术事故的责任主体是“救 治人” ，其应负责任是因为“保护失当” ，应只负“保护失当所致损害”的责任。因而现行 医疗事故处理办法规定的区别于一般民法意义上赔偿责任的“一次性经济补偿” ，是合 情理的。尤其作为公益性福利事业定性的医院如若发生技术性过失，此规定有其存在意义。 医疗作为人命关天的高风险行业，目前国内尚无医疗风险收费、医疗风险保险、医疗赔偿 基金等配套保障体系，许多医疗服务项目实际只是按成本收费，医院补偿机制不健全。就 此特点，现行医疗事故处理办法规定追究责任人行政责任，承担行政补偿，符合民法 公平的原则，是合理的。 有学者认为， 医疗事故处理办法中第十八条“一次性补偿”的规定与民法通则 关于民事损害赔偿的规定是相抵触的。面对现有的法律冲突，要作出公正、妥当的判决， 切实保护受害者合法权利，因此法院裁判医疗损害赔偿案件，可以适用民法通则的规 定。 最高人民法院（1992 年 3 月 24 日复函天津市高院）司法解释认为：医疗事故处理 办法和天津市医疗事故处理办法实施细则“与民法通则中规定的侵害他人身体 应当承担民事赔偿责任的基本精神是一致的” 。法院审理医疗损害赔偿案件应适用二者的规 定。解释文件将二者并列，并非必须“同时适用”二者的规定，而是可以适用民法通则 。 李国光副院长在全国民事审判工