十大常见症状的经方脉诊

十大常见症状的经方脉诊 张磊 摘要：脉象是中医辨证的主要客观依据，但脉象跟证候一样，单一的比较少，多是复合脉， 必须通过复杂的脉象判断疾病的病机，笔者总结了十大常见症状的在经方中脉象特点，以 启示临床。 从 伤寒论、金匮要略两书所创立的辨证施治中，虽然不直接讲述脉法，但脉学确 是诊断的主要依据之一，并多次提到“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”如 “脉浮者， 病在表，可发汗，宜麻黄汤”，“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在 表，而反下之，故令不愈，今脉浮故在外，当须解外而愈，宜桂枝汤。”这是凭脉用药的 具体运用。中医特别是经方有一个非常重要的原则就是平脉辨证，通过脉诊判断患者的病 机，然后通过病机推导出患者的症候群，再根据症 候群来选择处方，整个过程一气呵成， 这些年来，我也一直是这样做的，临床疗效显著，下面我就谈一下我个人对脉诊的一点体 会。 脉诊，又称切脉、按脉，属切诊范畴，是中医诊察疾病，收集病情资料的重要方法之一。 仲景十分重视脉诊的地位及作用，几乎在各篇目均冠以“脉证并治”字样，提出了脉证合 参的诊断原则，而且也在伤寒论自序中即责怪了那些“不念思求经旨，以演其所知； 各承家技，始终顺旧，省疾问病，务在口给；相对斯须，便出汤药；按寸不及尺，握手不 及足；人迎趺阳，三部不参；动数发息，不满五十”等忽视脉诊的医生。 现在有不少人对中医的脉诊“云里雾里”，我想有两个非常重要的原因。一是脉诊部位的 对应关系不清，二是复合脉诊的综合分析不明。 一、脉诊部位 伤寒论中的脉法与中医诊断学以及脉经是有差别的，左右手的寸关尺对应部 位是不一样的，中医诊断学中寸关尺对应的是“右侧肺脾命，左侧心肝肾”，而伤 寒论中寸关尺对应的是“上焦、中焦、下焦，”并没有出现具体脏腑对应的关系。根 据 伤寒论的精神，我体会到寸口这个脉往往对应胸隔以上部位的疾病，包括心、肺、气 管以及五官官窍等。凡感冒，热性的咳嗽，肺热喘促，多见右寸弦滑或浮 大滑数；肺痈胸 痛发烧，常见右脉滑数；阴虚阳亢高血压头痛，寸脉常盛于尺部，这表明了上盛下虚的症 候。如果肺癌的患者，寸口脉特别沉，沉主里、主水，所以肺癌患者往往有胸水，而导致 憋闷、气短、心慌等胸水压迫症状；如果肺癌患者寸口脉特别洪大，洪大之脉多为热与气 上冲于肺，所以患者往往没有胸水，而只有单纯的暴咳、干咳等症状。总之，寸脉体现的 病征为胸隔以上的问题，不是肺就是气管，不是气管就是心脏，不是心脏就是五官官窍的 疾病，可以再结合望诊具体问题 具体分析。 关脉一般候中焦，包括肝胆和脾胃，现在大多数人的观点为：右关多候脾胃，左关候肝胆， 可以这么应用，但这不是绝对的。脾胃为后天之本，只要右关脉来和缓，则是脾胃不败， 正气犹存，是有胃气；若右关脉气损伤，见弦紧为胃痛，兼滑为有饮邪，兼数为胃中有热， 兼迟为寒，细弱无力常因脾虚胃弱所致，症多见脘胀便溏。若关脉特别沉细，重按无力， 往往患者脾胃不好，而脾胃不好则常有痰饮内停，而痰饮内停就可能造成水饮凌心的症状 （如心慌、胸 闷、气短、后背疼）。临床上常见消化性溃疡之脉，多见右关脉气损伤，表 明胃的实质有受损。左关多候肝胆，肝主疏泄，易动风阳，亢则为害， 故左关脉来和缓， 是肝气调和；若左关弦大常见肝胆气滞，兼紧必痛，兼滑有痰，兼数则热，兼细则虚，风 阳不潜。总之，弦见左关，肝胆受邪，弦甚则病重，弦弱 则病缓，故从弦脉气势的轻重， 可判断病势发展与缓解。前段时间我治疗了一位高血压患者，男，58 岁，既往有心梗、脂 肪肝病史，初诊时症见：胸闷气短、急 躁、乏力，右下肢麻木疼痛，便溏，口干，舌红少 苔，脉弦滑有力。当时我记得非常清楚，他的关脉非常旺，脾气比较急躁。我当时辨证为 上热下寒证，给他开了个柴胡桂枝干姜汤合茯苓杏仁甘草汤加鸡血藤、木瓜，患者吃完七 付药后，我又给他摸脉，脉象明显缓和了，尤其是关脉，当时患者没开口，我就知道上次 吃的药效果非常好。患者诉胸闷、气短、急躁、乏力等症状确实明显好转，气色也好多了， 血压也平稳了。有些脉外表摸着挺弦滑有力的，但是稍微重按就中空了，这是什么原因呢？ 就是里虚。有的是津液虚，有的是胃气虚。但是津液虚是细脉，一般关脉中空都是胃气不 足。有时候虚热浮于外，往往呈现一派热象。这时若里边实了，就是脾胃之气恢复了，抵 抗力强了，外边的浮热自然就消失了。还有一些病人，关脉独旺，肝气特别盛，但稍微一 重按就无力了，这些病人往往脾气比较大，肝气乘脾，导致不想吃东西。 尺脉一般侯下焦，男子尺脉常弱，女子常盛。尺脉沉则为有水湿下注，若患者同时兼有舌 苔白厚，则往往会有腿肿、腿沉、腰腿疼等症状；若舌苔薄，则患者仅有轻度的乏力、下 肢沉等轻度水湿下注症状。尺部若滑利，重按有力，女性往往在月经期，若不在月经期则 多有妇科病、月经病等；年龄在 30-50 岁左右的女性患者，若尺脉特别沉涩，有时又兼有 关脉独旺，往往有子宫肌瘤、卵巢囊肿、卵巢癌等疾病。尺脉沉滑或弦大，可由膀胱湿热、 淋浊便血所致。 二、“脉-证- 方” 辨证体系 脉与病证之间不是简单、机械的对应关系，依据“脉象”，采用对号入座的方式对病证做 出判断，不是在医理层面上去分析，认识脉象在辨证过程中的意义，拘泥于规律常法，易 使脉诊陷入僵化的思维程式。你看伤寒论里边，有的是有证、有脉，有的是有证、无 脉，有的是有脉、无证。这个有证、无脉的需要你自己琢磨，这个脉象的表现肯定是不一 样的，比如伤寒 论第 255 条：“腹满不减、减不足言，当下之，大承气汤主之”。这 个是什么脉？他在前面写，阳明内热，阳明腑实，“痞满燥实坚”，脉大有力，脉坚而涩， 脉坚而实，用大承气汤。后边又写过“脉沉而细，脉沉在里”也可以用大承气汤。他没有 给你说一定是什么脉，但前面他给你说规矩了，这个脉或许是“大而坚”， 或许是“沉而 小”。你想三阴证用大承气汤，它的脉象能是脉洪大吗？它是少阴病在表，然后迅速热化， 津液枯竭，变为阳明病，它的脉一定是洪大的吗？未必。他 不一定是蒸蒸汗出，他正邪交 争，在里边较劲，迅速热化，也许它是个沉细脉。由这个道理可以推导伤寒论的六经 辨证，比如：太阳病有桂枝 汤证，阳明病也有桂枝汤证，少阳病也有桂枝汤证，太阴病也 有桂枝汤证，甚至厥阴病也有桂枝汤证，还有“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外， 宜桂枝汤小和 之。”为什么呢？仲景告诉你了一个大的法则，这个法则是什么，就是“不 管是什么病，不管是什么证，只要在这个证型的基础上出现了桂枝汤证，我就可以用桂枝 汤，出现了柴胡剂的症状我就可以用柴胡剂嘛！那么，在厥阴病里面出现了太阳病的症状， 就可以用太阳病的方子，这叫六经辨证，也就是中医的辨证论治！ 因此，脉象是中医辨证的主要客观依据，但脉象跟证候一样，单一的比较少，多是复合脉， 必须通过复杂的脉象判断疾病的病机，再由病机结合患者的具体症状，选择最佳的方药， 有时必须四诊合参，了解病史，互相参证，综合分析。 二、临床十大常见症状脉诊 （一）心悸、胸闷、气短 心悸、胸闷、气短，这些部位都是在胸膈以上，所以寸脉对这些症状的判断非常重要。这 些症状的寸脉的常见表现为沉或弦。 1.寸沉 寸脉沉，多是水饮为患，金匮要略曰：“脉得诸沉，当责有水。”“里水者，身面目 黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。”“胸中有留饮，其人短气而渴，四肢 历节痛，脉 沉者，有留饮。”水饮为患，泛滥于肌肤，凝结不散，营气运行不利以致脉沉。水饮内停 上焦，水饮凌心可以出现心悸、心慌；水饮上冲胸胁，可见胸 闷、气短。所以临床上心悸、 胸闷、气短等症可以通过寸脉沉来判断，有时患者自身可能并没有那种感觉，可能是有脉 象无症状，可能是患者过分关注于某一个症 状，而忽略了心悸、胸闷、气短等这些症状。 临床上通过寸脉沉可以判断水饮上冲心肺、胸胁导致心悸、胸闷、气短等症状，但还要参 考其他部位的脉象，综合判断 患者的病机，进而处方。寸脉沉常见有以下几种类型： （1）关尺皆沉 关尺皆沉，考虑为水饮内停中焦或上焦，患者除了有心悸、胸闷、气短外，可能还有头晕、 头沉，舌淡红，苔薄白等症，可能为苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤证。若患者又有咳嗽、 喘憋，考虑为悬饮，包括肺癌、结核以及心衰导致的胸水或心包积液，可以考虑合用葶苈 大枣泻肺汤或十枣汤。 （2）关尺皆沉滑数 关 尺脉沉兼有滑数，考虑为水饮挟热，若患者又有口干渴，舌淡红苔白，可以与苓桂术甘 汤合茯苓杏仁甘草汤加生石膏或合上白虎汤。若患者舌苔白厚腻，考虑为湿热 弥漫三焦所 致，除了有心悸、胸闷、气短等上焦症状外，还有脘腹胀满、食纳少等中焦症状，以及腿 沉、乏力，男子阴囊潮湿、女子带下量多，可以考虑与三仁汤加 四妙散清利三焦湿热。 （3）关尺皆沉弦滑 关尺脉除了沉滑外，还有弦，说明有少阳之热或有气滞之象，若患者又有口干苦，大便调， 考虑为少阳阳明合病挟饮，可以与小柴胡汤合苓桂术甘汤加生石膏。若患者有头晕沉，可 以合用泽泻汤。若患者大便偏稀，考虑为上热下寒之厥阴病，可与柴胡桂枝干姜汤。 （4）关脉独旺，尺脉沉 患者寸、尺皆沉，而关脉独旺，考虑为气郁不展、水湿相合证，患者除了心悸、胸闷、气 短等症外，还有后背疼，情绪急躁易怒，可与逍遥散合苓桂术甘汤、茯苓杏仁甘草汤。若 患者气短明显，又有喘憋证，可与橘枳姜汤合茯苓杏仁甘草汤。 2.寸脉弦 弦脉多为气滞证，寸弦说明有上逆之气上冲心肺、胸闷，可出现心悸、胸闷、气短等症， 且气郁日久易化火，火性上炎，亦可以出现上述症状。寸脉弦常见有以下几种类型： （1）关尺皆弦 三部脉皆弦，多有气滞、气郁证，反应在六经辨证上多考虑为少阳证，临床上只要见到患 者三部脉解弦，无论患者有无口苦、咽干、目眩，均可以柴胡剂（如小柴胡汤、四逆散、 柴胡疏肝散、逍遥散）加减应用。 （2）关弦，尺弱 患 者寸关弦滑，尺脉较弱，可见于中年妇女，患者往往有阵发性潮热、汗出、胸闷、心悸、 气短等上实证，又有乏力、腿沉等下虚证，可与竹皮大丸。金匮要略妇 人产后病脉证 并治第 9 条：“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。”若患者时有胸部 隐痛或刺痛，可合上旋复花汤。 二）胃脘胀满 脾胃对应脉诊的部位为关，胃脘胀满多有脾胃虚弱所致，其反应在关的脉象亦比较有特点， 临床上通过脉诊基本上可以判断患者脾胃之气的强弱，同时也为辨证处方提供了依据。胃 脘胀满的脉象基本上有以下几种类型。 1.关沉 很多情况下，沉脉多主里，细多主不足，关脉沉或沉细，往往有脾胃虚弱的表现，患者要 么没食欲，要么食纳少，要么想吃不敢吃，吃完就难受，要么饭后胃脘胀满不适，感觉食 物一直在胃里面，下不去，要么反酸呃逆，有些严重的可经常胃脘隐痛。关脉沉细的患者， 你给他说，“你是不是胃不好？”有些会说：“我的胃没问题，吃的可多了。”还有些会 说“我的胃从来不疼，没问题。”这个时候不要被患者的主诉所迷惑，脾胃的好坏不是以 “吃得多”或“胃不疼”为标准，中医讲脾主运化，胃主受纳，脾胃有两个基本的功能， 一是消化吸收营养物质，一是排泄痰饮水湿等废物。通过脉象，我所说的“脾胃不好”， 主要是脾胃的这两个基本的功能减退，机能在下降，处方时我就会注意到患者的脾胃。 （1）寸尺皆沉 寸关尺三部脉皆沉，尤以关脉沉显著，多提示脾胃虚弱， 而且多有痰湿内停这时可参考患 者的舌质以及舌苔来判断湿气的轻重和有无化热的迹象。平胃散和厚朴生姜半夏甘草人参 汤是治疗脾胃虚弱、痰湿内停的基本方，只 要患者以脾胃不好为主诉来就诊的，均可加减 应用。医宗金鉴里讲平胃散：“一切伤食脾胃病，痞胀哕呕不能食，吞酸恶心并噫气， 平胃苍朴草陈皮”。伤寒 论第 66 条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参 汤主之。” 但二者略有差别，平胃散对于舌苔厚腻，食欲差或吃饭少的患者疗效较 好，而厚朴生姜半 夏甘草人参汤多用于舌苔比较薄，饭后腹胀满的患者，对于既有食纳差又有饭后腹胀满、 心下痞硬的患者，二方常可合用。以上两方的大便往往正 常，若大便偏稀，或贪凉后大便 偏稀，或饮食稍微不注意就腹泻，多为中焦虚寒，可用理中汤，若关尺脉特别沉细，患者 胃脘又有怕凉，可用附子理中汤。若患者以 呃逆明显者，可用旋覆代赭汤加减。除了胃脘 胀满、食纳少等中焦脾胃症状外，患者又有心悸、胸闷、气短等上焦症状，大便偏稀、下 肢凉等下焦症状，以及舌苔白 厚腻，多为三焦湿热证，可用三仁汤。如患者在上述症状的 基础上又是有反酸烧心，可加用煅瓦楞。 2 关脉弦 关脉弦多为肝郁气滞证或为少阳证，肝乘脾可以影响食欲，出现胃脘胀满，少阳证本身就 有“嘿嘿不欲饮食，心烦欲呕”的症状。所以临床上对于关脉比较弦的胃脘胀满的患者， 通过疏肝理气或和解少阳之法，结合健脾利湿、消胀除满之法，可以起到事半功倍之效。 （1）寸尺皆弦 三 部脉皆弦的患者，舌质淡红，苔白厚的，大便调，多为肝郁气滞、痰湿内停中焦，患者 往往有胃脘胀满的症状，临床上可以用柴平煎（小柴胡汤合平胃散）加减治 疗。若患者兼 有舌质红，黄燥苔，或黄腻苔，大便干，口干口苦，少阳病合阳明腑实证，可以用大柴胡 汤加减，因大柴胡汤治疗“心下急，呕不止、郁郁微烦。” （2）关脉弦，重按无力 关脉弦，多考虑有气滞证，但重按无力，或重按空虚，肯定是里有不足即脾胃虚弱，鼓动 无力。患者往往有胃脘胀满、食纳少等症，若患者又有舌苔白厚，大便调，可以用四逆散 合平胃散治疗；若舌苔薄白，可以用四逆散合厚朴生姜半夏甘草人参汤；反酸烧心明显的 患者可以加用煅瓦楞。若患者有情志不畅，急躁易怒，又有月经 不调，小腹隐痛，可以用 逍遥散加减。若患者除了有胃脘胀满、食纳少等中焦脾胃症状，既有腹胀满（即“日落西 山腹胀起”，就是这个腹胀满是下午或夜间比较 重，白天较轻，这也是我自称柴胡桂枝干 姜汤的典型症状）、大便偏稀等下焦症状，又有口干渴或口干不欲饮等上热症状，可以合 用柴胡桂枝干姜汤。 3.关脉滑，重按无力 关 脉滑是有热，这个热多是阳明之热；重按无力考虑有脾胃虚弱，易致寒饮或痰湿内停， 多有胃脘胀满，多表现为上热下寒证，临床上多用半夏、生姜、甘草泻心汤加 减。但三者 又有差别。若患者有下利日数十行、肠鸣、心下痞硬，可以用半夏泻心汤；若患者肠鸣明 显，且有嗳腐吞酸，有不消化食物之味，舌苔也不是很厚，口 也不是很干，可以用生姜 泻心汤；若患者间断出现口腔溃疡，大便偏稀，可以用甘草泻心汤。前面讲到的柴胡桂枝 干姜汤亦可以治疗上热下寒证，但这个上热多是少 阳之热，关脉多表现为弦弦，而三个泻 心汤所治疗的上热下寒证中的上热多为阳明之热，关脉多表现为滑脉。有些时候感觉少阳 之热与阳明之热不好区别时，可以通 过脉象的弦或滑来判断。 此外，关脉滑，重按无力，还常见于外感高热初愈或外感病发汗过度的患者，脉滑为里有 热，重按无力为外感后脾胃虚 弱，运化无力导致水饮内停，饮与热合结于中焦，导致患者 低热不退，食纳少，胃脘胀满，疲乏无力，可以用竹叶石膏汤既可以清热，又可以补脾胃 之不足。伤寒 论第 397 条：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐者，竹叶石膏汤主之。 ” 4.三部脉浮，关脉重按无力 三部脉皆浮，多有外感表证，若关脉重按无力，多有脾胃虚弱证，多表现为太阳太阴合病。 太阳病多表现为自汗出，或微恶寒，太阴病多表现为胃脘胀满，食纳少，若患者兼有胃脘 隐痛，大便调，可以用小建中汤加减；若患者大便偏稀，稍微食用凉物就腹泻者，可以用 桂枝人参汤加减。 （三）腿沉、腿肿 腿 沉、腿肿为下焦症状，对应脉诊部位为尺脉，临床上可以通过尺脉来判断患者有无腿沉、 腿肿。湿性趋下，腿沉、腿肿多为寒湿下注或湿热下注所致，故尺脉多表现 为沉脉。尺脉 沉，并一定都有腿沉、腿肿，这是可以看一下患者的舌质和舌苔，若舌质胖大或舌苔白厚， 说明水湿之气较重，往往会有寒湿下注与腿上，出现腿沉、 腿肿。临床上腿沉、腿肿的尺 脉沉多表现为沉细和沉滑。 1.尺脉沉细 沉主里，里主水，细主不足，主血虚，故尺脉沉细多提示 血虚水湿证。该证多见于女性患 者，除了有腿沉、腿肿外，患者往往还有带下量多、周身乏力、小腹时有隐痛、月经不调、 痛经或月经期时小腹坠胀隐痛，舌淡红， 苔白略腻，可用当归芍药散加减。若关脉略弦， 重按无力时，兼有食纳差或食后腹胀满时，多有气滞饮停证，可与四逆散和当归芍药散。 若患者情绪急躁易怒或易生 气时，可用逍遥散合当归芍药散。若患者腿沉时有酸痛时，可 在辨证基础上加用一味鸡血藤养血柔筋。 尺脉沉细还多见于肾病患者，中医讲“察色 按脉，先别阴阳”，有些肾病患者一看有眼皮 肿，面色晄白，再加上长期服用激素体形体形偏胖，多有满月脸、水牛背，患者多有腿沉、 腿肿，小便量少或小便频 数，有些患者晨起眼皮还肿，这就是典型的里水证，可用越婢加 术汤加减。临床上对于这些类似“慢性肾病”的患者，舌苔厚或不厚均可应用此方。金 匮要略水 气病脉证并治第 5 条：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令 病水。假令小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。” 此 外，尺脉沉细，多主不足，不足在哪？在下焦。比如有些糖尿病和不孕症的患者，舌红 少苔，腿沉、腿软，乏力，有时候还带点前列腺的症状，前阴处发凉，有时也 有微恶寒的 症状，就是容易怕冷，脉沉细，尤其是尺脉沉细无力，这时候可以用八味肾气丸。这些症 状在金匮要略里面没写那么清楚，主要有两个证，一个是 “饮一斗，溲一斗”，一个 是“女子转胞，妊娠病，小便不出来”，小便出不来或小便频数，用咱们的术语讲就是 “阴阳两虚，膀胱气化无力”，就是在里位上的阴 阳两虚，这个里位具体在哪？就是在下。 去年，我治疗了一个糖尿病患者，餐后血糖 18 点多，换了很多种降糖药都降不下来，用上 胰岛素后高低不稳，他当时症 见：舌红无苔、脉沉细无力、腰膝酸软、腿沉无力，我就用 八味肾气丸加了一味生石膏，用上 7 付血糖就下来了。 2.尺脉沉滑 沉主里，里主水，滑主热，水与热合而成湿热证，故尺脉沉 滑多提示湿热下注证。湿热下 注导致的腿沉、腿肿，我在临床上常用四妙散加减。若患者又有有胃脘胀满、食纳少等中 焦脾胃症状，也有腹胀满、大便偏稀等下焦症 状，以及口干渴或口干不欲饮等上热症状， 可以用柴胡桂枝干姜汤合四妙散。若患者大便偏稀，胃脘怕凉，稍微饮凉或吃水果就会腹 泻，口中和，可以用附子理中汤 合四妙散。湿热下注主要在下焦时，除有腿沉、腿肿、乏 力外，往往还有小便不利包括尿频、尿急、尿痛以及灼热感，可用猪苓汤，常见于前列腺 炎、肾盂肾炎、膀 胱炎、泌尿系感染和泌尿系结石等疾病。猪苓汤在伤寒论里面的脉 象为脉浮，伤寒论第 223 条：“若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主 之。 ”其实对于湿热下注的腿沉、腿肿的脉象不一定脉浮，恰恰多表现为尺脉沉滑，因为湿热 都结到下焦了。除了腿沉、腿肿外，往往还有黄厚苔或黄腻苔，有时候 患者不一定口干， 因里面有湿有热，口里多发黏。湿热下注的大便往往是大便发黏，解的不痛快，所以直接 清热利湿气。如果大便干燥，就是阳明腑实了，可以用猪 苓汤加大黄。 值得注意的是，临床上对于湿热下注导致的腿沉、腿肿，有时候不一定口干渴，舌苔也不 一定都是黄厚腻的，与寒湿下注所致的腿沉、腿肿鉴别点主要在尺脉的滑与不滑。 （四）腰痛 腰痛一症很少单独出现，往往兼有其他症状，可见于表证，也可见于里证。其脉象常有脉 浮和脉沉两种表现。 1.脉浮 伤 寒论第 3 条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧 者，名为伤寒。”条文中的“体痛”包括“腰痛”，其脉象多表现为三部脉皆 浮，若患者 又有恶寒、发热，口中和，可与麻黄汤。若患者腰背部疼痛，恶寒发热，可与葛根汤。若 患者脉浮紧，发热恶寒，口干，烦躁，腰背疼痛，可与大青龙汤。 若患者寸脉浮细，重按无力，寸脉沉，又有周身关节尤其是腰部酸痛，可以用麻杏苡甘汤。 金匮要略痉湿暍病脉证治第 21 条：“病者 一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。 此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻杏苡甘汤。”生薏仁，味甘微寒，神农 本草经谓：“主筋急拘挛，久风 湿痹。” 2.脉沉 脉沉主里，当责有水。腰痛部位相当于下焦部位，脉沉多表现为尺脉。若患者腰痛连带后 背不舒，尺脉沉，这时亦可以用葛根汤加减。伤寒论中葛根汤的条文有两条，第 31 条： “太阳病，项背强几几，恶寒恶风，葛根汤主之。”还有地 32 条：“太阳与阳明合病者， 必自下利，葛根汤主之。”条文中没有明确提到葛根汤的具体脉象，通过药物分析，葛根 汤的脉象应该是浮脉，为太阴病，但若患者体内有水饮，这时的脉象往往是 沉脉，这时多 为少阴病，方中可以加用利湿的药物如茯苓、苍术、附子等药物。去年，我治疗了一个男 性患者，27 岁，腰痛不舒 10 余年了，口中和，大便干，舌 淡红，苔薄白，脉沉细无力， 我辨证为少阴病，我就用葛根汤加茯苓、苍术、附子，另外，患者大便偏干，我又加了一 味大黄，用了 2 克，有大黄附子汤之意。因 “久痛必入血”，取大黄“入血分通络”之功。 患者吃了 7 付药以后，腰痛消失若无，而且脉象也变浮了，大便也通畅了。因此，临床上 只要有腰部肌肉的发板、僵 硬、酸痛不适，多可以考虑用葛根汤。葛根具有解肌及缓解筋 脉拘急的作用，尤其有解项背强急的特点，故神农本草经中谓葛根治“诸痹”。 尺 脉沉，寒湿之气下注，且聚到腰的部位，就会出现腰痛、腰凉，有时候臀部、下肢也凉。 女性白带增多，带下如水，男同志阴囊部位潮湿、发凉，可以用肾着汤。肾 着汤的腰凉痛， 是从里往外来的，表面上没有腰痛，只是里边发空、发凉的那种感觉。因此，肾着汤的主 证为腰痛，下半身好像坐在水里一样，腰痛融融如坐水中， 腰重如带五千钱。金匮要略 五脏风寒积聚病脉证并治第 16 条：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形 如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病 属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰 以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”我前段时间治疗了一个腰痛的患者，杨 某，女，25 岁，腰痛，腰部 怕凉，总感觉腰部像没穿衣服似的，还一直有风在吹 着，口 中和，带下量多，舌质淡，苔薄白，脉沉滑。我当时就考虑为寒湿下注所致的肾着汤证， 用肾着汤原方治疗了一周，腰痛完全消失了。另外，后世的逍遥散也 有肾着汤的底子，就 是在肾着汤的基础上加了当归、白芍、柴胡、薄荷，若女性患者除了腰痛外，还有情志不 畅、月经不调、乏力失眠等症，可以加用逍遥散。经方 是时方的根，有些时方就是根据经 方演化来的，若经方理解好了，方根用好了，时方照样会运用自如，而且自己亦可以根据 经方的方根组方运用。所以说，要想用好 经方，还要有很深的经方基础。 现在很多人包括老百姓都知道，一提到“腰痛”，联想到“腰为肾之府”，就说是肾虚， 往往吃金匮肾气丸或六味 地黄丸，实际并不如此。金匮肾气丸就是六味地黄丸加肉桂、附 子，就是治疗所谓的虚证，虚在哪？就是虚在下焦。患者往往除了腰酸腰痛外，脉象多表 现为尺脉沉 细，舌质淡红或红，苔薄白或苔少。临床上对于有舌苔白厚腻或黄腻苔等湿热 较重患者，一定要忌用金匮肾气丸或六味地黄丸。 （五）月经提前 正 常月经期的脉是尺脉弦滑，若平时患者的脉象都是弦滑有力的，该患者多半有里热，因 热迫血行，患者往往有月经提前、经间期出血或宫血。这时不能一味的止血， 还需要清热。 若患者月经经常提前或淋漓不断，舌红苔少或薄，脉弦滑有力，多为热挟瘀血证，可用胶 艾四物汤加生石膏治疗。若患者尺脉沉细滑，带下量多，舌淡 红，苔白腻或薄黄腻，多为 血虚血瘀挟湿，可与当归芍药散加减。若患者关脉略带弦象，多有气滞的表现，可加用四 逆散或逍遥散。 （六）月经推迟 正常月经期的脉是滑利的，是尺脉，脉管饱满有力。经期的尺脉若是沉细或沉涩的，月经 多不正常，最常见的就是月经推迟，而且寒凝血阻的原因比较多。前段时间我 给一位女性 患者摸脉，她年龄有 25 岁，一搭手，两手三部脉皆沉，尤其尺脉沉细若无，我首先判断她 的脾胃不是很好，她说平时吃得少，稍微吃多一点就会很胀 满。我又问她的月经怎样？她 当时很肯定的说“月经一切正常，包括月经的量和质，现在正在月经期第二天。”我当时 非常惊讶，月经期的脉不应该是这样的，而患 者又非常坚决的说月经正常。我当时想，脉 象与证不符合，二者肯定有一个是假象。脉象是沉细的，我觉得是比较客观的，她所说的 正常肯定是相对的，既然她说月 经的量和质是正常的，而且也没有痛经，我想是不是经期 有些退后。后来我就问她“经期怎么样？”她想了一会儿，突然说：“哦，忘给你说了， 以前月经周期非常 正常，这次推迟了将近十天。”当时听完，我一下子就松了一口气，心 想“这就对了，这就能解释她月经期为什么会出现沉细脉了。”她最近工作比较忙，压力 比较 大，情绪比较急躁，而且脾胃平素比较虚弱，前段时间饮食不规律，还吃了很多冰淇 淋。情绪急躁，肝气上逆，气滞不舒，影响月经正常顺下；另外，平素脾胃虚 弱，又贪凉， 寒凝血脉，血瘀阻络，所以月经推迟。而且她最近一个月脸上也长了不少青春痘，也和月 经推迟，瘀血内阻上冲于面有关。 后来我就用逍遥散加减调理了一个月，周期就正常了。通过这个病例也可以看出，脉象是 比较客观的，有时患者的主诉是有偏差的，若完全靠问患者的症状而忽略客 观的脉象，辨 证有时会不精确的。另外，尺脉沉细的月经推迟，舌苔白厚腻的患者，说明水湿之气较盛， 可以用当归芍药散；若尺脉沉涩，舌质偏暗，或有瘀斑的， 说明瘀血较重，可以合用桂枝 茯苓丸。 此外需要注意的是，有些月经推迟包括闭经的脉象比较弦滑，这时多是实证、热证兼有瘀 血内阻，可以合用柴胡剂合桂枝茯苓丸，口干渴明显的，可加用生石膏；若患者兼有急躁 易怒等情志症状的，可合用抵当汤或下瘀血汤。 （七）高血压 现代医学称血压为血液对血管壁的侧压力，中医的脉诊亦包括感知脉管的压力，所以中医 脉诊在判断高血压方面具有重要的作用。临床上根据高血压类型的不同，典型的脉象表现 有两种，一为弦滑有力脉，二为沉紧脉。 1.脉弦有力 有些高血压患者，脉象表现为弦滑有力，多为实热证，要么是少阳证，要么是阳明病，要 么是少阳阳明合病，要么是湿热内蕴证。老年高血压患者，若患者脉象弦滑有 力，或弦紧 有力，多有动脉硬化病史，血压表现为高压高、低压低，脉压差比较大，根据中医“平脉 辨证”的治疗原则，应用柴胡剂是肯定没有错的，这时患者可以 没有口苦、咽干、目眩以 及“胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”等少阳病的典型证，但还有根据患者的具体症 状，给予相应的加减。若患者舌苔白厚，口干渴明 显，寸脉沉，且有胸闷、气短、头晕， 大便调，可与小柴胡汤合苓桂术甘汤、泽泻汤、茯苓杏仁甘草汤、白虎汤。若患者舌质偏 暗，或口唇发暗紫，可以合用桂枝茯 苓丸。若患者有眼睛干涩，可在上方的基础上加用菊 花，或用桑叶、冰片煎汤外洗眼睛。若患者大便偏干，食纳少，食后心下痞硬，可用大柴 胡汤加减。若患者口干渴明显，应用白虎汤疗效不显时，可以加大生石膏的用量至 100 克， 或同时加用三黄泻心汤。 2.脉沉紧 脉沉主里，主寒饮、 水湿，若患者脉沉紧，血压表现多为低压高，高压正常或略偏高，这 类患者服用降压药效果往往不是很理想，时高时低。若患者寸脉弦沉紧，临床表现有头晕、 头 沉，胸闷、气短，口中和，舌淡红，苔薄白或水滑，多为水饮上冲所致，可与苓桂术甘 汤合泽泻汤、茯苓杏仁甘草汤。若患者同时又有关尺脉沉细，且有乏力腿沉腿 肿，可加用 四妙散。若患者舌苔白厚腻，除了有心悸、胸闷、气短等上焦症状外，还有脘腹胀满、食 纳少等中焦症状，以及腿沉、乏力，等下焦症状，考虑为湿热弥 漫三焦，可与三仁汤合苓 桂术甘汤、四妙散清利三焦湿热。若患者尺脉沉紧，重按无力，且大便偏稀，腿沉乏力， 又有食纳少、胃脘胀满，口干渴或不渴，多考虑为 上热下寒证，可与柴胡桂枝干姜汤。若 患者寸关脉弦紧，关尺沉紧，重按无力，且患者下肢疲乏无力，面色烘热，时有汗出，多 为上盛下虚证，也就是咱们常说的 “肝阳上亢证”，可用镇肝熄风汤加减。 （八）甲状腺-乳腺-子宫轴 女同志有这样一个激素调节轴，即甲状腺-乳腺-子宫轴，临床上 也很奇妙，有些患者得病 往往跑不出这个轴，特别是那些情绪不好的、爱生气、什么事都看不惯的患者，要么有甲 状腺结节，要么有乳腺增生，要么有子宫肌瘤，从 无形到有形，从量变到质变，从良性到 恶性，一定是这样一个过程。我一个同事的妹妹，才 28 岁，还没结婚，在上学期间就查出 来是乳腺癌晚期，我当时就非常震 惊。她有一个什么特点呢？就是脾气大，我曾经看到她 和朋友生气时，面色铁青，气的话都说不出来，还哆嗦，当时真是吓人。所以，她这个乳 腺癌是有因果的。女 同志情绪不好确实会在这个轴上长东西。老子道德经里边讲：道 可道，非常道；名可名，非常名。无，名天地之始；有，名万物之母。这个增生包括肿瘤， “从 无到有”是一个过程，“从有到无”又是一个过程，既然能“从无到有”，出现增生 的肿块，能不能“从无到有”，让形成的肿块再能消失呢？那是肯定的，大夫天 天都在干 这个事。去年我看了一个乳腺增生患者，左侧乳腺有一个 1210cm 大小的增生，当时作了 各项检查确定不是恶性的，但因为肿块太大了，也不能手术 切除了。后来就保守治疗，吃 了很多成药，效果不好。后来我给开药，当时患者症见：寸关沉细涩，尺脉沉细，情绪急 躁易怒，口中和，二便调，我就用逍遥散、四 逆散、桂枝茯苓丸、当归芍药散、消瘤丸加 减，调理了大概三个月，现在已经缩小到 34cm 了。 临床上通过脉诊来判断乳腺增生、子宫肌瘤、 卵巢囊肿，可以通过金匮要略五脏风寒 积聚病脉证治第 20 条来判断，条文中曰：“问曰：病有积、有聚、有谷气，何谓也？师 曰：积者，藏病也，终不移； 聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治；谷气者，胁 下痛，按之则愈，复发为谷气。诸积大法：脉来细而附骨者，乃积也。寸口积在胸中；微 出寸口，积在喉 中；关上，积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹。尺中，积 在气冲；脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央；各以其部处之。”凡是 增 生、囊肿都属于积的范畴，都是痰瘀互结所致，脉象的表现上多为沉细涩附骨，临床上 可酌情与桂枝茯苓丸、当归芍药散、抵当汤、下瘀血汤，若患者脉有弦象，考 虑有气滞的 存在，可与柴胡剂（如逍遥散、四逆散、柴胡疏肝散、大小柴胡汤），且在辨证的基础上 可加用医学心悟中的“消瘤丸”即玄参、牡蛎、浙贝。 （九）腿疼 这里所说的腿疼一症包括膝关节疼、小腿肚子疼、脚后跟疼，属于中医痹症的范畴，其发 病规律中，寒湿或湿热下注是临床上的常见病 因。因这些症状都属下焦症状，故在脉诊上 多为尺脉的异常，而尺脉最常见的表现为脉沉，因有寒湿与湿热之区别，故尺脉又多表现 为尺脉沉细无力或沉细滑。 1.脉沉细无力 腿 疼，尺脉沉细无力，多为下焦寒湿所致。若患者兼有腰部肌肉的发板、僵硬、酸痛不适， 多可以考虑用葛根汤加茯苓、苍术、附子。若患者又兼有腰痛、腰凉，有时 候臀部、下肢 也凉，这种凉只是里边发空、发凉的那种感觉，可以用肾着汤加减。若患者除了膝关节疼 痛外，又有全身小关节的疼痛，可与桂枝芍药知母汤。若患者 有口干，大便偏稀，胃脘胀 满不适，可与柴胡桂枝干姜汤加减。无论何型腿疼，在辨证的基础上均可加用鸡血藤、桑 枝、威灵仙等舒筋通络药。 2.脉沉滑 脉 象沉滑或沉滑数，患者的腿疼多考虑为湿热下注。若患者腿疼，乏力，可与四妙散。若 患者周身关节疼痛，口干渴，可与吴鞠通加减木防己汤。若患者腰部疼痛放射 到腿，单侧 一条腿疼的，且其人形气实而湿热盛者，可与医宗金鉴中的加味苍白散。若患者形气 虚，腿疼，兼有下肢麻木的，可与当归拈痛汤。 （十）带下量多 白 带为女性的正常分泌物，若带下量多，常考虑为湿气比较大，又在下焦，故脉象上多是 尺脉沉。但是尺脉沉并一定都带下量多。有腿沉、腿肿，这时可以看一下患者 的舌质和舌 苔，若舌质胖大或舌苔白厚，说明水湿之气较重，往往会有寒湿下注。若患者尺脉沉细无 力，舌苔略白厚，可用当归芍药散养血利水。若关脉略弦，可加 用四逆散行气利湿。若患 者情志不畅，又有胸闷气短，乏力，眠差，可用逍遥散。若患者脉沉细滑，带下量多色黄， 乏力，口干，多考虑湿热下注，可用四妙散。若 湿热之气加重，脉弦滑数，口干口苦，胸 胁胀痛，头痛目赤，带下色黄黏稠，可用龙胆泻肝汤加减。 妇女、儿童的脉象特点 男、女、儿童脉象各有其特点，如果把男性脉象视为一种脉象模式的话，女子、儿童的脉 象总有其与之不同的地方。 （一）女性脉象的特点：宏观上女子一生中有月经前期、经期、绝经期之分。而具有生育 年龄（月经的建立）的妇女在一月中脉象又有经前期、经期、经后期、排卵期之别。另有 妊娠、分娩、哺乳等生理上的改变，因此脉象也会发生与其相适应的变化。 女子在未建立月经以前她们的脉象与男孩没有什么区别。要说细微的区别也只有脉象稍细 数的不同了。她们在青春期前，尺脉、关脉在脉位上偏沉，在脉力上偏弱，在进入青春期 时，尺脉、关脉渐渐转强。一般在 1214 岁左右月经来潮。她们的脉象于经期前、后、 中期，左寸脉、右尺脉、右关脉的脉位多浮、脉力增强而滑数。排卵期的脉象基本相同于 月经期的脉象，只是滑而偏有力而已。绝经期女性尺脉转弱。体质好的女性 50 岁后关脉仍 强，体质弱的女性关脉偏弱，而双寸脉趋浮。 女子在生育年龄段，右尺、左寸脉稍强的原因可能与其内分泌的调节及其自身的理化代谢 有关。经期、女子在雌激素、孕激素、促性腺激素的作用下，微血管开放，血流加速，同 时水钠潴留，心脏的活动必增强（部分女孩青春期便秘就是水钠吸收能力增强的表现形式） 。体内的各种代谢也加强，因而会出现滑数的脉象。又由于子宫供血增加，宫体的充血， 内膜的剥脱，右尺脉必浮强。胃肠的充血，门静脉回流的增加，肝脏代谢的增强等综合因 素导致右关脉增强。代谢的增加必然导致心搏出量的增加而出现左寸脉增强的脉象。而月 经后期，体内激素水平下降，失血、血粘稠度降低，则脉象会出现脉力减弱，脉象仍滑数 的改变。此时如观察女子的末稍循环，如脸结膜的血管网、甲床、口唇，会发现轻度贫血。 通过脉滑及末梢血供情况可区别月经前后或经期或排卵期。 女子在月经建立到绝经期前或妊娠、哺乳期，正常情况下关脉会增强。这与关脉脉气的组 成成份有关。前章中我们陈述过关脉是乳房、肝、胆、脾、胃、肾、胰的脉气堆迭而成。 经前期，妊娠时女人的食量，钠、水摄入及代谢增加，乳房胀满，而妊娠及哺乳期更是如 此。个别女性妊娠出现消化道反应、关脉可减弱，而早孕反应后，关脉的增强是主要的。 若哺乳期关脉偏弱，女性奶汁分泌一般多会困难，有时见缺乳。 另外，女性在二次月经的中期（排卵期）脉象多滑数，这可能与排卵期内分泌有关。女性 排卵期体内促性腺激素达到峰值、子宫充血，又由于雌孕激素短期大量分泌，子宫及内膜 血供增强为受精卵着床做准备，同时女性的性冲动也增加。（在动物表现为外阴充血，求 偶动作出现）。人体各脏器在激素作用下代谢增强，微血管通畅，因而出现脉象滑数。 另外：中医长期的脉象观察发现：妊娠脉象观察婴儿性别也是有一定科学道理的，女人妊 娠时的脉象是左寸、右尺脉的滑数，而比较婴儿的性别多采取比较双寸脉的方法；左寸脉 大、滑、疾强于右寸为男婴，右寸脉的大、滑、疾强于左寸为女婴。这是因为怀男婴母体 内男性激素增加，男性激素可以加速心血管的活动。怀女婴则母体内女性激素增加，人体 肺内的雌激素受体占 50，因而右寸的脉强（右寸主肺）。 总之，女子的脉象受其自身生理因素的影响而出现与男子不同的脉象，当我们了解女子生 理特点，就能理解其独特的脉象。但生理状态下的子宫变化有时脉象难以体察，这是因为 病脉的出现是因为血流变学的改变而出现。病变场改变了脏器固有的气血状态，造成脏器 与心脏