反应性关节炎的防治

一、概述 反应性关节炎、强直脊柱炎、银屑病性关节炎、 炎性肠病性 关节炎都属于脊柱关节病的 范畴。 反应性关节炎的发病率与强直脊柱炎相比要略低于强直脊柱炎，但是在临床观察中 不难发现，反应性关节炎近年来的诊断和治疗水平在不断提高的前提下其发病率在逐年的 上升。 （一）定义 反应性关节炎的概念经过几次变化进化而来。最初被定义为“由细菌感染引起但是在受累 关节监测不到 、活细菌的关节炎” 。之后出现由于不同病因引起的临床症状满足该定义， 但是缺乏临床特征的统一性。所以目前的定义为： 反应性关节炎（ reactive arthritis ， ReA ）是指继发于身体其他部位感染的一种急性非化 脓性关节炎。 （二）感染病因：由于不同病因引起的临床症状缺乏特征的统一性，故目前将反应性关节 炎的致病菌进行严格的限定：衣原体、沙门菌、志贺杆菌、耶尔森氏菌、链球菌、弯曲杆 菌。 （三） 在临床上反应性关节炎没有明确的分类和诊断标准，1996 年在反应性关节炎的第 三次国际工作会议上被认定的特征必需有： 1. 急性炎性关节炎、炎性下背疼痛或附着点炎。 2.4-8 周前感染的证据。 注： 1. 除外其他风湿病。 2. 感染证据包括：发病前 4 周内有腹泻或尿道炎史；便培养阳性；晨尿和泌尿生 殖道拭子查沙眼衣原体阳性；抗耶尔森和抗志贺杆菌抗体阳性；抗沙眼衣原体阳性； PCR 检查关节炎衣原体 DNA 阳性。 （四）概念内涵 1. 如果患者有前驱感染的病史但没有实验室证据的支持，反应性关节炎的诊断仍能成立。 2. 如果有最近感染的实验室证据，即使感染症状很轻，也能诊断反应性关节炎。 二、现代医学认识 （一）病因 1. 某种微生物引起 主要病原微生物有志贺菌、沙门菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌、链球菌、 奈瑟菌、衣原体、支原体、风疹病毒。 2. 大多数患者 HLA-B27 阳性 ， HLA-B27 携带者发生反应性关节炎的几率比阴性患者 高 50 倍，且 HLA-B27 阳性者容易发展成慢性反应性关节炎。因此推测，反应性关节炎 是由外界因子可遗传因子相关。 （二）临床表现 反应性关节炎是一种全身性的疾病，临床表现轻重不一，关节炎一般发生在呼吸道、泌尿 生殖器和肠道感染 2-4 周。 1. 一般症状： 全身症状有发热，甚至高热大汗、疲乏、全身不适， 80% 以上的患者呈中度和高度发热， 每天 1-2 个高峰，多不受退烧药物的影响。 2. 关节肌肉表现： （ 1 ）关节炎：非对称性少数关节的下肢关节炎病变呈肿胀、发热、剧烈疼痛和触痛以及 功能受限。 （ 2 ）肌腱端炎：肌腱在骨骼附着点局部的压痛和疼痛，以跟腱、足底肌腱、骶髂附着点 及脊柱旁最易受累。 3. 关节外表现 （ 1 ）皮肤黏膜：溢脓性皮肤角化病是一种过度角化的皮损，是本病特征性的皮肤表现， 主要分布在足底，本病早期可以出现一过性前瞻性口腔溃疡，呈无痛性分布。 （ 2 ）胃肠道病变：对于胃肠道的病变是本病的诱发原因之一，关节炎通常在感染症状后 1-3 周内出现。 （ 3 ）泌尿系统表现：可有尿频、尿急、尿痛等泌尿系统的感染症状，且多发生于关节炎 之前。 （ 4 ）眼部损害：眼部的损害在本病常见，可以是首发症状，表现为结膜炎、虹膜炎、角 膜溃疡。 （ 5 ）心脏及其他：心脏受累，见于 10% 的患者表现为心包摩擦音、心包炎、心肌炎等， 同时还可以出现严重的胃肠道出血等并发症。 （三）诊断 反应性关节炎的诊断不需要 HLA-B27 阳性，或典型的关节外特征（如结膜炎、虹膜炎、 皮疹、非感染性尿道炎、心脏及神经系统的病变） ，或者典型的脊柱关节病特征（如炎性脊 痛、交替臂痛） ，但是如果以上症状出现，需要特别的关注。 （四）鉴别诊断 1. 强制性脊柱炎 强制性脊柱炎起病缓慢，患者腰背疼痛，以及关节炎病程缓慢，与本病的急性过程不同， 此外， 强直性脊柱炎 多有明显的家族倾向，分别呈对称性疼痛，脊柱受累为上行性，晚 期可以出现典型的足脊炎改变。 2. 痛风性关节炎 痛风性关节炎多见于中年男性，是一种发作性的急性关节炎，发病前常有饮酒和高嘌呤饮 食的病史，常累及第一直属关节，表现为明显的红肿热痛，实验室检查血尿酸升高。 3. 化脓性关节炎 化脓性关节炎为病原微生物直接感染关节所致，多为身体其它部分感染的表现，多为单关 节发病。关节穿刺滑膜检查为脓性关节炎，抗感染治疗有效。 （五）治疗 1. 非甾体消炎药 可选用普塔林、七乐宝、乐斯通等。 2. 抗感染 对于有明确前期感染病史，且未使用抗生素治疗者，外周血检查见白细胞和中性淋细胞升 高的应采用抗生素的治疗，一般不主张长期服用抗生素，因为进行抗生素治疗的目的在于 控制感染，而不是治疗关节炎本身。 3. 慢性作用抗风湿药 对于病程较长和病史反复发作的，应考虑选用慢性作用抗风湿药，如羟氯喹、 甲氨蝶呤 或者 柳氮磺吡啶，一般不主张应用糖皮质激素治疗反应性关节炎，因为关节炎本身不是应 用激素的指征。 三、中医学认识 （一）理论基础 1. 无对应病名，但根据临床表现，归于痹症的范畴。 2. 素问痹论肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄。 3. 类证制裁痹证诸痹 良由营气先虚 , 腠理不密 , 风寒湿乘虚内袭、正气为邪所 阻久而成痹。 4. 明确提出外感风寒湿邪是导致痹证发生的重要原因，与反应性关节炎由感染而引发是相 符合的。 （二）病因病机 1. 邪客上焦，流注关节 ：青年男性为阳盛体质，感受湿热、疫毒之邪，上犯咽喉，日久 化热入里，血热相搏，流注关节，痹阻经络，气血壅滞，发为关节红肿热痛。 2. 六淫侵袭，痹阻关节 体虚之人易感六淫，邪气乘虚而入，痹阻经络关节，发为痹证 素问 . 至真要大论指出：时令异常，感受外邪，可见腰痛与腹痛同时存在的痹证类型。 3. 食伤脾胃，痰阻关节 暴饮暴食，嗜食生冷、饮酒过度、伤阳助湿，脾胃损害，水湿停 聚，化为痰浊，痰浊阻滞经脉关节，发为痹证。 4. 房劳过度，邪侵下焦 房事不节，肾精亏虚导致肾气疲惫，浊邪内侵，痹阻经络关节， 发为本病。 正如中藏经。五痹 “骨痹者，乃嗜欲不节伤于肾也。肾气内消，则不能关禁，不能关禁， 则中上俱乱，中上俱乱，则三焦之气痞而不通，三焦痞而饮食不糟粕，饮食不糟粕则精气 日衰，精气日衰则邪气妄入。 ” 清辨证录痹证门曰“ 人有下元虚寒，复感寒湿， 腰肾重痛，两足无力，人以为此肾痹也。而肾痹之成，非尽由于风寒湿也。夫肾虽寒脏， 而其中原有火，有火则水不寒，而风寒湿无从而入。无奈人过于作强，将先天之水，日日 奔泄，水去而火亦随流而去，则生气之原，竟成为藏冰之窟，火不能敌寒，而寒邪入侵也， 则痹症生矣。 ”可见，房劳过度，肾精虚衰，不感寒吃之邪也是痹症的一个类型。 总而言之，素体阳盛，湿热之毒从上而受，腠理空疏，六淫之邪，从外而感；食伤脾胃， 痰湿之患由内而生；淫欲过度，污浊之气由下而侵，均可导致邪阻经络关节，痹阻气血运 行，三焦气机不利，气血水运行障碍，发为痹证。本病多发为青壮年，以实证、热症居多， 若迁延不愈，可演变为虚证。 （三）鉴别诊断 1. 足痹 以足跟痛，站立或行走时疼痛加重，早晨起床后站立时明显，行走片刻后疼痛反而减轻， 但行走过多疼痛则又加重为特征，好发于中老年人，发病前没有诱发因素，且很少有发热 及其他全身症状。 2. 尪痹 关节变形、肿大、僵硬，筋缩肉卷，不能屈伸，骨质受损症状为特征的痹病。常对称性累 及全身大小关节、病情深重缠绵难愈，重者可导致劳动力丧失，生活不能自理。 （四）辨证要点 反应性关节炎的发生是由于宿体阳盛，湿热之毒上寿，腠理空虚，六引之结，从外而感， 使伤脾胃；痰湿之邪，由内而生，抑郁过度；污浊之邪，由下而生，出现上、中、下三种 病症，分为上焦热毒、中焦湿热、下焦湿浊三型 。 （五）治疗原则 1. 活动期热痹较多，故以清热为主。 2. 扶正祛邪为基本大法。 根据病位不同，采用不同的治疗方法：上焦者以疏风、清热、通络止痛；中焦者以清热、 化湿、疏风、通络足以健脾和胃；下焦者以清热、利湿、化浊、通络佐以益肾。治疗中以 驱邪重于扶正，还是扶正重于驱邪，还是扶正驱邪并重，应根据邪正盛衰的实际情况灵活 运用。 （六）辨证论治 1. 上焦热毒，痹阻经络。 （ 1 ）主症：关节肿痛或泛红，扪之灼热，伴发热，恶风，咽干，咽喉红肿疼痛，或咽哑， 或咳嗽黄痰，口渴欲饮。舌红苔黄，脉数 . （ 2 ）治法：疏风清热，解毒利咽，通络止痛 . （ 3 ）方药：金银花 30g 、连翘 15g 、黄芩 15g 、威灵仙 10g 、豨签草 15g 、防风 10g 、秦艽 20g 、鸡血藤 30g 、甘草 6g 。 （ 4 ）加减：若咽痛明显，加玄参 10g 、马勃 10g ；关节肿痛，加忍冬藤 30g ；若卫 分证已去，气分证明显，去连翘，加石膏 30g 、牛膝 15g 。 2. 中焦湿热 流注关节。 （ 1 ）主症：关节疼痛、肿胀、重着，屈伸不利，肢体酸楚麻木，低热或身热不扬，口不 渴或渴不欲饮，脘闷纳呆，大便溏泻。舌质暗红，苔白腻或黄腻。脉滑数。 （ 2 ）治法：清热化湿，疏风通络，佐以健脾和胃。 （ 3 ）方药：苍术 15g 、炒白术 20g 、虎杖 15g 、薏苡仁 20g 、海桐皮 10g 、木瓜 15g 、威灵仙 15g 、姜黄 15g 、牛膝 15g 、半夏 15g 、天麻 10g 、川芎 10g 、甘草 6g 。 （ 4 ）加减：若腹胀明显，加厚朴 10g ；身热加青蒿 15g ；关节肿胀加蚕砂 10g 、青 风藤 15g 、防己 10g 。 3. 下焦湿浊，浸淫关节。 （ 1 ）主症：关节肿胀，下肢为甚，伴腰膝酸痛，小便不利或尿频尿浊，小腹坠涨疼痛， 或目赤耳鸣，梦遗盗汗，舌质暗红，苔黄腻，脉滑。 （ 2 ）治法：清热利湿，化浊通络，伴以益肾。 （ 3 ）方药：黄柏 15g 、知母 10g 、牛膝 15g 、防己 10g 、土茯苓 15g 、鸡血藤 30g 、杜仲 10g 、赤小豆 20g 、地肤子 10g 、木瓜 20g 、独活 10g 、 寄生 10g 、甘 草 6g 。 （ 4 ）加减：尿频灼热，加扁蓄 10g 、瞿麦 10g 、六一散 10g 。淋浊，加败酱草 15g 、蛇床子 15g 。目赤，加菊花 10g 、夏枯草 15g 、青相子 15g 、川芎 10g 。关节肿痛， 加千年健 15g 、徐长卿 15g 。 （七）外治法 1. 热敷法 （ 1 ）方药：蜈蚣、全蝎 5g ，蕲蛇、僵蚕、地龙、蜂房 10g ，干姜、羌活、独活、细 辛、当归、川乌、红花 30 ，透骨草 20g 。 （ 2 ）方法：将上药打碎，加醋炒热，装棉布袋子，热敷于关节患处，一般 15-20 分钟， 日热敷 3 次。 2. 灌肠 用黄连 20g 、黄柏 20g 加水 500ml ，煎至 100ml 加白及粉 2g ，锡类散 20g ，药液 温度与人体温度接近，每日睡前 1 次保留灌肠。 3. 熏洗法 （ 1 ）方药：川乌 30g 、草乌 30g 、红花 30g 、当归 30g 、川芎 30g 、木瓜 50g 、 牛膝 50g 、骨碎补 35g 、桂枝 35g 、麻黄 35g 。 （ 2 ）方法：将药放器皿中，将食醋与水按 1:5 比例置于器皿中，以没过药物 3 寸为度， 煎煮 30 分钟，将患处置于器皿上熏蒸，手蘸药液搓洗。每次熏洗 1 小时，每日 2 次。 （八）其他疗法 1. 针灸疗法 取穴：双膝眼、鹤顶，此两穴为主穴，梁丘、血海、足三里、昆仑、太溪、三阴交，交替 取穴；平补平泻，针上套艾柱灸 3 壮，以皮肤见红，热而不烫为度。共灸 3 次。 2. 按摩法 （ 1 ）常用手法有推、拿、揉、弹拨、摇、拍、叩等。 （ 2 ）目的：理气活血、消肿止痛。 （ 3 ）频率 每日一次。 10 次一个疗程。 （九）预防及调护 1. 由于本病发病前后多有诱因，如感冒、腹泻、淋证等，在治疗过程中应避风寒、节饮食、 慎起居、避免相应诱因。 2. 关节肿胀疼痛发作期间，应卧床休息，避免肿胀关节负重及压迫，肿痛减轻后及时进行 功能锻炼，防止关节周围软组织粘连引起关节活动障碍。 （十）预后 部分反应性关节炎预后较好，经数月治疗可以达到临床治愈，但容易复发。反复发作或长 期体内感染灶存在者，难以治愈。部分反应性关节炎数年后发展为类风湿关节炎或强直性 脊柱炎。 （十一）医家经验 1. 颜文明 颜氏将本病分为急性期、中期及中晚期，不同时期采用不同的治则进行治疗。 （ 1 ）急性期：关节红肿热痛、治疗予清热解毒。 方用：羚羊角、丹皮、赤芍、连翘、蒲公英、黄柏、知母、秦艽、桑枝、乌梢蛇、大黄、 制乳没、鸡血藤、熟地。 （ 2 ）中期：脾虚土亏导致肾精不足、健脾祛湿。 方用：苍术、桂枝、川乌、乌梢蛇、薏苡仁、独活、牛膝、木瓜、桑枝、制首乌、豨签草、 黄芪、丹参。 （ 3 ）中晚期：水不涵木、滋阴温阳、活血化瘀。 方用：熟地、寄生、枸杞子、桑枝、太子参、独活、秦艽、苍术、仙茅、淫羊藿、乌梢蛇、 丹参、鸡血藤、乳没、炙甘草。 2. 施亦农 施将本病分为三型治疗。 （ 1 ）初期：祛风胜湿、益气固表佐以活络。 方用：黄芪、防风、独活、薏苡仁、防己、茯苓、海风藤、海桐皮、桑枝、桂枝、白术。 （ 2 ）久病：健脾益气、胜湿祛风、益气养血通络。 方用：黄芪、白术、薏苡仁、秦艽、独活、防风、首乌、海桐皮、牛膝、海风藤、当归、 熟地。 （ 3 ）迁延日久：补益气血、佐以胜湿祛风、通经活络。 方用：黄芪、丹参、太子参、全当归、白术、熟地