前列腺-讲课陈敏

前列腺癌的 CT、MRI 表现 北京医院放射科 陈 敏 【临床概述】 前列腺癌多发生于老年男性，在欧美各国发病率高。在美国男性恶性肿瘤发病率 占第 2 位，占男性恶性肿瘤的 10，仅次于肺癌；居男性肿瘤死亡构成的第 3 位。我 国前列腺癌的发病率很低，北京市 1964 年登记，前列腺癌占男性恶性肿瘤的 0.47，居第 29 位。上海市 1958 年登记 14300 例恶性肿瘤，仅有 13 例前列腺癌，占 男性恶性肿瘤 0.23，居第 26 位。近年来前列腺癌有增多趋势。北京医院 19641983 年 19 年中诊治前列腺癌 56 例，而 19841988 年 4 年中即有 25 例，年龄 自 4498 岁，平均 71 岁。北京医科大学泌尿外科研究所 19511969 年 18 年间诊治 前列腺癌 37 例，而 19701984 年 14 年间收治 82 例。 前列腺癌通常发生在周围带（70）。在病理解剖上，前列腺癌绝大多数为腺癌， 占 95，起自边缘部的腺管及腺泡。其余有移行细胞癌、大导管乳头状癌、内膜样癌、 鳞状细胞癌均很少见。前列腺癌多发生在腺体的被膜下，其中后叶占 75，侧叶占 10，前叶占 15。多发病灶约占 85。 前列腺的播散途径如下： 1.直接蔓延 前列腺位于膀胱及精囊的下方，包绕尿道前列腺部及膜部。肿瘤常 直接蔓延侵犯膀胱、精囊及尿道。由于坚实的前列腺会阴筋膜将前列腺后部和直肠前 壁分隔，故很少直接侵犯直肠。 2.淋巴结转移 前列腺的淋巴引流途径有：（1）经精囊内侧的淋巴管引流至髂外 组淋巴结；（2）沿中痔动脉引流至髂内组淋巴结；（3）经骶孔内侧淋巴结至骶岬前 淋巴结；（4）沿内阴动脉引流至髂内组淋巴结。 闭孔内淋巴结是最常见的单组淋巴结转移。腹膜后主动脉旁淋巴结转移也很常见。 肿瘤分化越差、体积越大者，越常发生淋巴结转移。 3.血道转移 前列腺周围有丰富的静脉丛，与椎旁静脉丛相连，血道转移十分多见， 以骨转移占首位，尸检 25有肺转移，20肝转移。北京医院 81 例前列腺癌中，16 例发生转移，其中骨转移 11 例，锁骨上淋巴结转移 3 例，肺转移 2 例。 【检查技术】： 一、CT 扫描技术 CT 的检查前，口服 1.5泛影葡胺 1000ml，一小时后患者感膀胱膨胀，有尿意时， 才可作横断面 CT 检查，作定位片后，从耻骨联合下方开始 35mm 层厚、35mm 间隔 扫描前列腺，前列腺以上膀胱及盆腔，应用 10mm 层厚、10mm 间隔扫描。 造影剂的应用：静脉内团注 80100ml 60泛影葡胺或非离子对比剂可鉴别前列 腺实性或囊性结构，如脓肿、结核等（后者无对比增强），区别瘤腔血管或淋巴结肿 115 以及显示输尿管远段，及区别囊实性占位病变。 二、MRI 扫描技术 （一）临床适应症 1、前列腺癌的术前分期： MRI 最常用于已穿刺活检证实的前列腺癌的术前分期。目前，直肠指检和血清 PSA 检查是诊断前列腺癌的首选方法，超声引导下经行前列腺穿刺活检是前列腺癌的确诊 方法。MRI 不适于前列腺癌检查的首选检查方法，但它是对前列腺癌分期的一种最有效 的影像手段。经直肠超声（TRUS）和应用体线圈的 MRI 对前列腺癌分期的准确性均在 6070左右，而经直肠内线圈的应用已使 MRI 对前列腺癌分期的准确性高于经直肠 超声（TRUS），最重要的特点是它对前列腺癌是否有包膜浸润和精囊侵犯的判断的准 确性分别达到 64和 97。MRI 对检查前列腺癌淋巴结转移的准确性及局限性与 CT 扫 描相似。 2、前列腺良性病变： 包括前列腺良性增生；在前列腺良性增生症的诊断中，MRI 能准确测量增生的前列 腺体积；在前列腺炎诊断中，MRI 并不优于 CT 或超声诊断。 3、前列腺囊肿。 （二）MRI 扫描技术 1、检查前准备：病人膀胱适量充盈，除去身上的金属异物。 2、病人取仰卧位，平静呼吸。 3、扫描方法：应用体线圈或盆腔相控线圈或直肠内线圈，常规用 T1 加权轴位像 和 T2 加权轴、冠、矢三维像。扫描序列 T1 加权像用常规自旋回波（SE）， TR600MS，TE1520ms；T2 加权像用快速自旋回波序列（FSE）， TR37005500ms，TE80100ms，显示野（FOV）1624cm，层厚 3.04.0mm，间隔 00.1mm，矩阵 256256，激发次数（NEX）24，上下预饱和，分别采用和不采用脂 肪抑制技术。 【正常表现】 一、前列腺正常 CT 解剖 CT 诊断前列腺病变简介 前列腺的 CT 表现：为圆形，边缘光滑，均匀的器官，CT 值 3565Hu。前列腺大 小与年龄有关，青年男性，前列腺前后径平均 2.3cm，横径及上下径约为 3cm。70 岁， 前列腺前后径 4.3cm，横径及上下径各为 5cm。前列腺容积测量，应用以下公式：容积 （cm 3）长高宽 /6。以上测量比较精细。 前列腺形状：如良性前列腺肥大可能是不对称的，难以和前列腺癌区别。孤立结 节状突起于包膜外，则可疑为前列腺癌。 116 前列腺包膜与前列腺外脂肪可清楚地分别显示。前列腺尾部与双提肛肌有 1/3 病 人可以显示。前列腺后部与直肠前壁有时也难分辨。 膀胱及精囊角为膀胱后壁及精囊组成，为对称的，充满脂肪。膀胱精囊角变化对 前列腺癌分期十分重要。 膀胱底和前列腺在 CT 横断面扫描时，分界困难，最好有大孔径冠状位扫描，但不 普及，应用静脉内对比剂充盈膀胱时，又容易掩盖膀胱底的病变。前列腺尿道一般不 易显出，除非有扩大或有留置导尿管。 5070 岁以上 60有前列腺钙化，CT 可以显示。结核及血吸虫病均可见钙化。 二、前列腺正常 MRI 解剖 前列腺为倒锥形结构，底贴着膀胱下壁，左右对称，因此观察前列腺的最佳位置 是横轴位像。成熟前列腺由腺体与非腺体两部分组成。腺体部分可以分为三个主要区 域：周围带（70）、中央带（25）和移行带（5）。上述区域的辩认是具有很重 要的临床意义。因为多数前列腺癌（68）发生在周围带，而良性前列腺增生通常发 生在移行带，非腺体部分包括尿道和前肌纤维质。 在 T1 加权像，前列腺为一均匀中等信号结构，T2 加权像，前列腺的上述结构才能 被很好地显示，中央带起于精阜水平，向头侧方向扩展，直径逐渐增大，是前列腺基 底部主要构成成分。由于中央带内含较多致密的平滑肌组织，信号较低。移行带位于 尿道的前、外侧，从精阜水平伸到膀胱颈水平，在横轴位上呈马蹄形。周围带构成前 列腺的后外侧部和前列腺尖部。为高信号区。前肌纤维质构成前列腺的前表面，在和 T2 加权像均为低信号表现。 前列腺膜包括前列腺周围带，将前列腺和邻近的脂肪、静脉丛分隔开来。包膜由 纤维肌肉组织构成，约 1mm 厚，在 T2 加权像上为线样低信号。除了上述前列腺真包膜 外，还有所谓的“外科假包膜”，它不是一个真正的解剖结构，而是代表移行带和周 围带之间的边缘，当前前列腺良性增生所致移行带明显增大时，外科假包膜很明显被 显示出来。 前列腺的 MRI 成像可以进行横轴、冠和矢状位的成像，矢状位可以显示上述的各 个带，尤其是前肌纤维质、中央带和周围带，并且可显示前列腺和周围结构的解剖关 系，如膀胱、直肠和耻骨联合等。冠状位可以用来区分中央带和周围带的显示，观察 前列腺尖部，前列腺和提肛肌、闭孔内肌的关系，观察前列腺的基底部，尤其显示正 常中央带和肿瘤经射精管蔓延到精囊内部。 【前列腺癌】 一、前列腺癌的分期 前列腺癌的分期方法较多，目前主要应用国际抗癌联合会 TNM 分类和美国泌尿科 学分会（AUA）的临床分期（JEWETTWHITMORE） 117 表 2：前列腺癌的分期 JEWETT TNM 病理表现 A T1 组织学检查偶尔发现前列腺癌 A1 T1A 显微镜下检出病灶数目在 3 个以下 A2 T1B 显微镜下检出病灶数目多于 3 个 B T2 肿瘤局限在腺体内 B1 T2A 肿瘤最大径1.5cm，或一叶以上 C T3 肿瘤侵犯前列腺顶部或侵犯包膜，或侵犯包膜以外、膀胱颈 部或精囊，但肿瘤尚未固定 C1 T3A 肿瘤穿破包膜 C2 T3B 肿瘤侵犯精囊和膀胱颈 T4 肿瘤已固定或侵犯 T3 以外的邻近器官或结构 D T（任何） 任何大小的肿瘤已有盆腔淋巴结转移和器官转移 N（任何） M（任何） D1 T（任何） 单个淋巴结转移，最大径2cm N1（任何） M0（任何） D2 T（任何） N（任何） 远处转移 M1（任何） 二、临床类型 前列腺癌在临床上分为四种类型： 1.临床型癌 早期无临床症状，肿瘤增大压迫膀胱颈部或尿道时出现下尿路梗阻 的症状，尿频、尿血等多已属晚期，肛内指检发现肿块。此外肿瘤转移至不同部位， 产生不同的症状。 2.隐蔽型癌 临床首先发现转移癌，绝大多数为骨转移，继而检出原发灶位于前 列腺。 3.偶见型癌 术前论断为前列腺增生，术后病理检查发现其中有腺癌。 4.潜伏型癌 生前无前列腺癌的临床症状，尸检发现前列腺癌。 【影像学表现】 一、CT 表现： 前列腺癌组织癌变与前列腺肥大类似，静脉内注入对比剂后也未能发现前列腺癌。 118 但粘液癌（罕见），由于粘液浓度高，可表现为低密度。大的癌肿，中央坏死，也可 见低密度区。CT 未能发现局限于前列腺内较小前列腺癌。癌或前列腺肥大都可以表现 为前列腺不对称，肿大或不增大，前列腺包膜如见孤立结节可疑为前列腺癌。前列腺 癌常合并前列腺肥大，因此，增大与否，不能鉴别良恶性，而前列腺肥大有很高的比 例合并前列腺癌。 前列腺癌生长超越包膜可使前列腺本为光滑的轮廓变为不规则。前列腺周围及直 肠周围脂肪层密度增加为肿瘤外侵的表现。经尿道切除前列腺手术或放疗后可致水肿 及纤维化，不能与肿瘤外侵鉴别。定期复查可鉴别上述情况。 膀胱精囊角如变窄或闭塞，提示累及精囊；另一表现是精囊与膀胱后壁位置固定， 可更换位置（仰卧、侧卧及俯卧）来测量。 侵及膀胱时，可见膀胱壁局部增厚而不规则，应使膀胱充分充盈才能确定膀胱壁 厚度。如膀胱出口梗阻而膀胱壁继发增厚时，较难确定。侵及膀胱底时，可能因 CT 为 横断面扫描与膀胱底平行而漏诊。输尿管梗阻为侵及膀胱累及输尿管膀胱交界的可靠 指征，侵及闭孔内肌及提肛肌时，需认清此两结构的界线。 直肠前方变形及脂肪消失也是前列腺癌侵及直肠的表现，但不十分可靠。 大于 1.52cm 淋巴肿可疑为转移。静脉内注入对比剂增强可鉴别血管或淋巴肿。 骨转移如骨盆转移，CT 可见为混合型转移或成骨转移。 需随诊以鉴别为手术后瘢痕或肿瘤复发。前列腺根治切除手术后 68 周时，需拍 一 CT 以作为日后对照之用。 CT 分期：CT 不能发现 T1 期肿瘤，T2 期肿瘤如有轮廓不规则才能发现。T3 期可见 前列腺癌超越前列腺周围脂肪组织或精囊。T4 肿瘤，可见广泛肿瘤侵及膀胱、直肠及 盆底肌肉。 CT 外科分期为 5265。 敏感率 特异性 准确率 包膜外扩散 2575 6092 6073 侵及精囊 3336 6096 5876 淋巴结转移 3080 7893 7090 二、MRI 表现： MRI 检出和显示前列腺癌主要靠 T2 加权像，主要表现为周围带内有低信号缺 损区，与正常高信号的周围带有明显差异，有助于诊断。当肿瘤局限在前列腺内时， 前列腺的外缘完整，与周围静脉丛的界限清楚。前列腺的包膜在 T2 加权像上为线样低 信号，当病变侧显示包膜模糊或中断、不连续，则提示包膜受侵。前列腺周围静脉丛 位于包膜的外围，为一薄层结构，在 45 点和 78 点的位置比较明显，正常情况下 两侧对称，T2 加权像上其信号等于或高于周围带，如果两侧静脉丛不对称，与肿瘤相 119 邻处信号减低则被认为是受侵的征象。肿瘤侵犯前列腺周围脂肪表现为在高信号的脂 肪内出现低信号区，尤其在前列腺的外侧，称为前列腺直肠角的区域，此结构的消失 是典型前列腺周围脂肪受侵的表现。精囊正常时双侧基本对称，表现为双侧精囊信号 均减低或一部分精囊为低信号所取代，则可能已被肿瘤侵犯。 MRI 分期：MRI 对前列腺癌分期有大帮助，尤其是 B、C 期的鉴别： 1、MRI 能直接观察前列腺癌是否穿破包膜，前列腺癌侵犯包膜的 MRI 指征： （1）病变侧前列腺外缘不规则膨出，边缘不光整。 （2）肿瘤向后外侧突出或成角征象，双侧神经血管丛不对称。 （3）显示肿瘤直接穿破包膜，进入周围高信号的脂肪内，和神经血管丛内或前列 腺直肠窝内的脂肪消失等征象。 2、MRI 对显示精囊受侵是敏感的，达 97以上，前列腺癌侵犯精囊的指征： （1）显示低信号的肿瘤从前列腺的基底部进入和包绕精囊腺，导致正常 T2 高信号 的精囊腺内出现低信号灶以及前列腺精囊角消失。 （2）显示肿瘤沿着射精