医院感染管理工作制度及考核标准内容

1 第一章 医院感染管理组织机构与职责 第一节 医院感染管理组织机构 一、医院感染管理委员会 主 任：杨淑光 副主任：席光明 庄会峰 秦斌 高海兴 王家祥 高楠 成 员：王安芳 韩 杨 于凤菊 田兆兴 亓玉龙 潘海亮 梁志诚 王国栋 陈淑香 孟广洲 李建新 孙西周 王金国 穆振国 张 华 李茂绪 王 绍田 张加军 郭彦敏 闫培清 赵 彤 范丰田 李修壮 金敏 陈君玲 董立新 李岩涛 张念武 王新玲 秦淑贞 二、医院感染管理办公室 主任：王安芳 成员：王新玲、秦淑贞 三、临床医院感染管理小组 根据医院感染管理办法要求，临床各科室应建立医院感染管理小组，由科主任、 护士长、主治医师及护师组成，在科主任领导下开展工作。 （名单附后） 第二节 医院感染管理组织及各部门职责 一、医院感染管理委员会职责 (一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控 制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 (二)根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、 基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 (三)研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 (四)研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预 措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 (五)研究并制定发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病 2 例等事件时的控制预案。 (六)建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 (七)根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物 的指导意见。 (八)其他有关医院感染管理的重要事宜。 二、医院感染管理办公室职责 (一)对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 (二)对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并 指导实施。 (三)对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者业务院 长报告。 (四)对医院的清洁、消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指 导。 (五)对传染病的医院感染控制工作提供指导。 (六)对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 (七)对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进 行处理。 (八)对医务人员进行预防和控制医院感染知识培训。 (九)参与抗菌药物临床应用的管理工作。 (十)对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 (十一)组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。 (十二)完成医院感染管理委员会或者业务院长交办的其他工作。 三、医务科医院感染管理职责 (一)将医院感染管理纳入全面医疗质量管理范畴。协助组织医师和医技人员进行预防、 控制医院感染知识的培训。 (二)监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程。 (三)监督、指导临床抗感染药物的合理应用，力争将抗感染药物的使用率降至在 60 以下。 (四)对一次性医疗用品的管理要结合临床需要，进行严格的审核。 (五)发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染管理办公室组织相关科室、部门 开展感染调查与控制工作；根据需要进行人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。 (六)协调组织医院感染病例的临床讨论。 3 四、护理部医院感染管理职责 (一)协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。 (二)监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒灭菌与隔离、一次性使用医疗 用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。 (三)严格监督执行医疗废物的管理流程，不得将医疗废物混入生活垃圾中。 (四)发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。 五、总务科医院感染管理职责 (一)负责突发公共卫生事件的物资调运、后勤保障。 (二)负责组织医疗废物的收集、登记、运送及贮存。 (三)负责组织污水的处理排放工作，符合国家“污水排放标准”的要求。 (四)监督医院职工食堂和营养食堂的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生 法的要求。 (五)对卫生员和保洁公司的工作进行监督管理。 (六)对洗衣房的工作进行监督管理，使其符合医院感染管理要求。 六、设备科医院感染管理职责 (一)设备科必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证 、 工业产品生产许可证 、 医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生 产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格的一次性使用无菌医疗用 品：进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械 产品注册证 。 (二)每次购置，必须进行质量验收，订货合同，发货地点及货款汇寄帐号应与生产企 业经营企业相一致，并查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及 产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标 识。 (三)购进的一次性使用无菌医疗用品，必须由专人负责登记帐册，记录每次订货与到 货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌 日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。 (四)采购消毒灭菌药械应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的 审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关 要求进行登记。 (五)购进的消毒灭菌药械，必须由专人负责登记帐册，记录每次订货与到货时间、产 4 品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等，并将生产厂家 生产许可证、卫生许可证、生产企业所在省(市)级以上卫生部门近期(三个月)检测、卫生 学评价报告书存档备齐。 (六)严格保管，物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20 厘米，距墙壁 10 厘米；不得将包装破损，失效，霉变的产品发放至使用部门。 七、药剂科医院感染管理职责 (一)负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结，分析和通报应用情况。 (二)及时为临床提供抗感染药物信息。 (三)督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。 (四)对严重感染病例能适时参加临床查房、病例讨论，提供临床药学的知识指导临床 治疗。 八、检验科医院感染管理职责 (一)负责医院感染常规微生物监测。 (二)开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监 测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。 (三)发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。 (四)定期提供合理使用抗生素信息和药敏试验的结果。 九、科室医院感染管理小组职责 (一)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定消毒隔 离制度，并组织实施。 (二)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病 率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。 (三)负责本科室的医院感染散发病例报告情况的监督检查，避免漏报的发生。 (四)监督检查本科室抗菌药物使用情况。 (五)组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 (六)督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 (七)做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。 (八)负责科室医疗废物分类管理，按医院有关规定执行医疗废物处理。 (九)监督检查一次性医疗卫生用品，不得重复使用。严禁使用过期消毒灭菌的药、械。 十、医务人员医院感染管理职责 5 (一)严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。 (二)掌握抗菌药物合理应用原则，做到合理用药。 (三)掌握医院感染诊断标准。 (四)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、切断传播途径、 保护易感者，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及 时报告医院感染管理办公室，并协助调查。发现法定传染病按传染病防治法的规定报 告。 (五)参加预防、控制医院感染知识的培训。 (六)应熟练掌握无菌操作、卫生洗手及手消毒、外科手消毒等隔离预防技术。 (七)掌握职业防护知识和技能，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 (八)采取双向保护措施，即防止感染病人将病原菌传染给医务人员，也防止医务人员 将病原菌传染给病人。 (九)工作人员自身感染应接受适宜的治疗，采取措施防止将自身感染传播。 十一、监控医生职责 (一)严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。 (二)掌握抗菌药物合理应用原则，做到合理用药。 (三)掌握医院感染诊断标准。 (四)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、切断传播途径、 保护易感者，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告，如为散发病例，在 24 小时内填写 感染病例报告卡报感染管理办公室，并于每月 5 日前汇总上月感染情况上报；发现有医院 感染流行暴发趋势时，及时电话报告医院感染管理办公室，并协助调查。发现法定传染病 按传染病防治法的规定报告。 (五)参加预防、控制医院感染知识的培训。负责做好本科室人员、科室实习学生、进 修人员的知识培训及指导监督工作。 (六)应熟练掌握无菌操作、卫生洗手及手消毒等隔离预防技术。 (七)掌握职业防护知识和技能，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 (八)采取双向保护措施，即防止感染病人将病原菌传染给医务人员，也防止医务人员 将病原菌传染给病人。 (九)工作人员自身感染应接受适宜的治疗，采取措施防止将自身感染传播。 (十)配合科主任做好其他各项医院感染管理工作。 十二、监控护士职责 (一)严格无菌物品的规范管理，严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规 6 章制度。 (二)掌握医院感染诊断标准。发现医院感染病例，协助做好病原学检验及药敏试验， 查找感染源、切断传播途径、保护易感者，控制蔓延，积极治疗病人。发现有特殊病原体 及耐药菌感染，按要求做好病区管理及各项隔离防护工作。 (三)参加预防、控制医院感染知识的培训。负责做好本科室人员、实习学生、进修人 员的知识培训及指导监督工作；做好对卫生员、陪住、探视者的卫生宣教、手卫生等卫生 学管理工作。 (四)熟练掌握无菌操作、卫生洗手及手消毒等隔离预防技术，落实各项消毒隔离措施。 采取双向保护措施，即防止感染病人将病原菌传染给医务人员，也防止医务人员将病原菌 传染给病人。 (五)掌握职业防护知识和技能，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 (六)工作人员自身感染应接受适宜的治疗，采取措施防止将自身感染传播。 (七)负责科室医疗废物分类管理，按医院有关规定执行医疗废物处理。 (八)监督检查一次性医疗卫生用品，不得重复使用 (九)按要求落实各项监测任务、发现问题及时上报并做好应急处理。 (十)配合护士长做好其他各项医院感染管理工作。 十三、感染性疾病科工作人员职责 （一）医师职责 1、认真履行医师的义务，在诊疗工作中规范执业。尊重患者的知情权和选择权，注意 保护患者隐私。 2、遵守医院各项规章制度，并能熟练掌握传染病防治的法律、法规、规章和规定。 3、及时筛查传染病病人，正确诊疗和转诊传染病病人。 4、认真填写传染病报告卡并按规定的时限和内容及时、准确报告传染病。 5、严格执行消毒隔离制度，在做好自身防护工作的同时，配合护士做好消毒隔离工作。 6、对就诊患者进行感染性疾病的健康教育。 （二）护士职责 1、认真履行护士的义务，在护理工作中规范执业。尊重患者的知情权和选择权，注意 保护患者隐私。 2、遵守医院各项规章制度，熟练掌握感染性疾病护理知识、技能和传染病防治的法律、 法规。 3、负责感染疾病患者的登记工作，登记内容包括患者姓名、性别、年龄、家庭住址、 联系电话、身份证号码等。 7 4、帮助、指导呼吸道发热患者戴口罩，并引导患者到指定地点候诊。 5、认真做好消毒隔离工作，熟练掌握常用消毒液的配制、使用方法和注意事项，并监 督消毒隔离措施落实到位。 6、按医疗废物管理条例做好医疗废物管理工作。 7、对就诊患者进行感染性疾病的卫生宣传教育。 （三）卫生员职责 1、遵守各项规章制度。 2、在护士的指导下，进行清洁、消毒工作，所用器械、工具分区使用。 3、严格遵守医疗废物管理规定，及时按分类清运各种医疗废物。 4、做好有关清洁、消毒工作的记录。 十四、医疗废物管理小组职责 组长:潘海亮 副组长：王贲芬 成员：王丹、孙良侨、田文成 医疗废物暂存处工作人员：张守卓 职责： （一）制定医疗废物管理的规章制度、工作流程和要求，有关人员的工作职责及发生 医疗卫生机构内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 （二）指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作 的落实情况及职业卫生安全防护工作。 （三）防止医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故，采取紧急处理措施。 （四）组织有关医疗废物管理的培训工作。 （五）有关医疗废物登记和档案资料的管理。 （六）负责从事医疗废物收集、运送的工作人员定期健康检查。 （七）负责及时分析和处理医疗废物管理中的其它问题。 十五、医疗废物暂存处工作职责 （一）着装要求 1、工作时间穿规定的工作服、鞋、戴帽子、口罩、手套。 2、进医疗废物贮存处穿鞋套，出来脱鞋套。 （二）收集 1、检查是否按规定封闭袋口，贴有填好的标签，袋子是否完好无损。 2、将袋子直接装入医疗废物运输车中，中途不得着地，不得遗撒， 。 8 3、运输车装完医疗废物后，加盖密闭，按指定的路线直接运送到医院医疗废物暂存处， 将收集的医疗废物直接装入专用整理箱中，加盖封闭待运，不得野蛮装卸。 4、每次运输后对车辆进行消毒，每周进行 2 次冲洗用 2000mg/L 含氯消毒剂喷洒消 毒。 5、每次运输完毕锁好医疗废物贮存处的门。 6、每周对医疗废物贮存处用 2000mgL 含氯消毒剂擦拭地面，清扫干净，保持卫生清 洁。 7、运送人员做好个人防护，防止医疗废物流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接 触身体。 (三)责任 1、与清运处理我院医疗废物的单位办理交接手续。 2、监督、检查、敦促收集单位在医疗废物贮存处规范操作。 3、医疗废物贮存时间不得超过 2 天，如不能运走要及时与运送单位联系。 4、认真填写医疗废物登记表，医疗废物登记资料至少保存 3 年。 第二章 医院感染管理制度 一、医院感染委员会会议制度 (一)医院感染委员会每半年召开一次医院感染委员会成员会议，遇有紧急问题随时召开。 (二)参加会议成员应保证按时到会，如不能参会必须向主任委员请假并委托同资质人员 参加。 (三)上半年听取医院感染管理办公室拟定的全院医院感染工作计划进行审定。 (四)下半年根据医院感染办公室的半年工作总结提出改进意见。 (五)对医院的改建、扩建和一次性医疗用品、消毒药械等根据临床要求提出建设性意见。 二、医院感染管理办公室工作制度 (一)检查和指导有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况。 (二)每月对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措 施并指导实施。 (三)指导医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作。 (四)指导传染病的医院感染控制工作。 9 (五)指导医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作。 (六)对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门 进行处理。 (七)每年 12 次对医务人员进行预防和控制医院感染知识培训。 (八)参与抗菌药物临床应用的管理工作。 (九)审核消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明。 (十)组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。 三、医院新建医疗用房和设施管理制度 (一)医院感染管理委员会对医院改建、扩建项目应根据医院感染管理要求和卫生学标 准，提出审定意见。 (二)医院建筑布局要合理，医疗区与生活区严格分开；门诊与病区相对分离；传染病 区与一般病区应有一定距离的绿化带，并有单独的出入路线。 (三)医院手术室、分娩室、监护室及供应室等医院感染重点监控部门，应做到清污流 线清楚，洁、污医疗用品只能分别在洁、污区内流通。墙面有 1215 米高可供冲洗的 护壁。供应室可设双开门的消毒柜，将送、取物口分开，保证消毒和灭菌质量。 附：医院医疗用房和设施医院感染要求： (一)采光、通风良好，有取暖制冷设备(不宜用电风扇)。备用防蚊灭蝇设施。 (二)建筑应力求弧形角度，有利于卫生清洁。 (三)地面、天花板应光滑，建筑材料应选用不脱粉屑、不潮湿霉变的材料。 (四)室内地面材料以水磨石为宜，保证上下水道通畅。 (五)医疗用房洗手设备应齐全，流动水装置应为非手触式（脚踏式、感应式或其它自 动开关） 。 (六)医疗用房应设有卫生工具的清洁、晾晒存放间。 (七)为预防交叉感染，病区的公共厕所不设坐式便器。 (八)病区应按病人接触的环境，分为清洁区、潜在污染区、污染区，以利于消毒隔离 制度的执行，预防医院感染的发生。 四、医院感染知识培训制度 (一)全体人员必须接受有关医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标 准、专业技术知识的培训。 (二)医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院 感染管理规章制度、工作规范和要求。科室组织院感防控知识学习每月 1 次。 (三)工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在 10 工作中正确运用。 (四)医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医 院感染管理和业务技术工作。 (五)新上岗人员、进修生、实习生必须接受医院感染知识的岗前培训，时间不得少于 3 学时，考核合格后方可上岗。医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育 课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于 15 学时，其他管理与医务人员每 年不少于 6 学时。 (六)医院感染管理办公室每年进行全院性医院感染知识培训 12 次，定期检查各科室 预防及控制医院感染知识培训记录。 五、医院感染管理专职人员培训制度 医院感染管理专职人员必须接受有关医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作 规范和标准、专业技术知识的培训，参加预防与控制医院感染知识的继续教育课程和学术 交流活动。 1、每人每年至少参加 12 次省级以上医院感染知识培训或学术交流会议。 2、保证参加培训、学习时间每次不少于 15 学时。 3、学习结束向本科室工作人员传达学习精神并将新技术、新业务向全院推荐、介绍， 指导医院感染业务技术工作。 六、消毒灭菌管理制度 (一)进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。 (二)接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。 (三)各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 (四)消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器 械、器具不得重复使用。 (五)用过的医疗器材和物品，应彻底清洗干净，再消毒或灭菌，所有医疗器械在检修 前应先经消毒或灭菌处理。 (六)根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。 (七)化学灭菌或消毒可根据不同情况分别选择灭菌剂或高效、中效、低效消毒剂。使 用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等， 配制时注意有效浓度，并按规定定期监测。 (八)更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。 (九)连续使用的氧气湿化瓶、雾化器必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。呼吸 机的管道每周更换 1 次，有明显分泌物污染应及时更换。连续使用的早产儿暖箱及湿化器 11 每周消毒一次，用毕终末消毒。湿化液应用灭菌水，每天更换。 (十)甲醛气体灭菌参照医院消毒技术规范 。自然挥发熏蒸法的甲醛熏箱不能用于消 毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。 七、医院消毒、灭菌与隔离原 则 （一）医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭 菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。 （二）用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医 疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。 （三）根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选 物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌。不耐热物品如 各种导管、精密仪器、人工移植物、内窥镜等可选用过氧化氢等离子灭菌。消毒首选物理 方法，不能用物理方法消毒的选用化学方法。 （四）化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。 使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法，影响灭菌或消毒效果的因素等， 配制时注意有效浓度，并按有关规定定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品 的容器进行灭菌处理。 （五）连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器械， 必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。 （六）地面的清洁与消毒应达到以下要求： 1、地面应湿式清扫，保持清洁。 2、当有血迹、粪便、体液等污染时，应采用含氯消毒剂(1000mg/L)，局部喷洒消毒 后再拖擦。 3、拖擦工具使用后应先洗净,再浸泡消毒，悬挂晾干。 （七）应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。 （八）标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔 离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须 采取防护措施。其基本特点为：(1)既要防止血源性疾病传播，也要防止非血源性疾病的传 播；(2)强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至其他 病人；(3)根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微 粒隔离措施。 （九）手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求： 1、洗手设施 (1)一般手卫生设施 12 采用流动水洗手，手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头 开关； 用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用 的固体肥皂应保持干燥； 配备洗手后的干手物品或者设施，干手物品或者设施应当避免造成二次污染； 手卫生设施的位置应当方便医务人员使用。 (2)外科手卫生设施 外科洗手池应设置在手术间附近，大小适度，易于清洁； 外科洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不应当少于手术间的数量； 外科洗手可以使用肥皂、皂液，有条件时应使用抗菌肥皂或者皂液； 盛装肥皂或者皂液的容器应当每周进行清洁消毒，对容器进行清洁消毒时，容器内 剩余的皂液应弃去，使用固体肥皂应当保持干燥； 用于刷手的海棉、毛刷及指甲刀等用具应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应 当每日清洁； 外科手消毒剂应当符合国家有关规定，手消毒剂的出液器应当采用非接触式，手消 毒剂放置的位置应当方便医务人员使用； 外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌； 洗手区域应当安装钟表。 2、一般手卫生方法 医务人员在下列情况下应当洗手： 直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部 位时，接触特殊易感病人前后； 接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、 伤口敷料之后； 穿脱隔离衣前后，摘手套后； 进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； 当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。 处理药物及配餐前。 3、医务人员洗手的方法是： 采用流动水洗手，使双手充分浸湿； 取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝； 认真揉搓双手至少 15 秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具 体揉搓步骤为： 掌心相对，手指并拢，相互揉搓； 13 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行； 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓； 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行； 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； 必要时增加对手腕的清洗。 八、监测工作制度 (一)含氯消毒剂、每日进行化学监测；2戊二醛应每周进行化学监测。消毒剂每季度 进行生物学监测，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月进行生物学监测，不得检出任何微 生物。 (二)压力蒸汽灭菌器每锅行工艺监测，每周行生物学监测。 (三)重点科室监测详见附表重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表。 (四)每月进行医院感染病例监测，统计发病率、漏报率。 (五)紫外线灯管每日行日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间、擦拭时间、使用人 签名。每半年应用化学指示卡行强度监测。 (六)各种消毒后的内镜(如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)及其它消毒物品每季度进行生 物学监测，不得检出致病性微生物。 (七)各种灭菌后的内窥镜(如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等)、活检钳和 灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。 (八)每月对入、出透析器的透析液进行生物学监测。 附：重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表 科室 监测项目或物品 监测频率 重症监护病房(ICU 和 CCU) 空气、物体表面、医务人员手 快速压力蒸汽灭菌进行生物监测 每月一次 每周一次 血液病房 空气、物体表面、医务人员手 每季一次 新生儿病房(1CU) 空气、物体表面、医务人员手 每月一次 血液透析室 空气、物体表面、医务人员手 透析用水、出口液、入口液监测 使用中的灭菌剂 每季一次 每月一次 每月一次 感染性疾病科 空气、物体表面、医务人员手 每季一次 手术室 空气、物体表面、医务人员手 压力蒸汽、环氧乙烷、过氧化氢等离子体灭菌器的生物监测 灭菌后内镜(腹腔镜、胸腔镜、关节镜、脑室镜等) 无菌物品抽检 每月一次 每周一次 每月一次 每月一次 中心供应室 空气、物体表面、医务人员手 压力蒸汽、环氧乙烷灭菌器的生物监测 无菌物品抽检 每月一次 每周一次 每月一次 14 产房 空气、物体表面、医务人员手 每月一次 介入中心 空气、物体表面、医务人员手 每月一次 急救中心 空气、物体表面、医务人员手 每月一次 口腔科门诊 空气、物体表面、医务人员手 快速压力蒸汽灭菌进行生物监测 使用中灭菌剂 每月一次 每周一次 每月一次 内窥镜 空气、物体表面、医务人员手 使用中的灭菌剂的生物监测 灭菌后内镜的生物监测(膀胱镜、胸腔镜、宫腔镜等) 使用中的消毒剂的生物监测 消毒后内镜的生物监测(胃镜、肠镜、支气管镜、喉镜等) 每月一次 每月一次 每月一次 每季一次 每季一次 临床实验室 空气、物体表面、医务人员手 每季一次 九、医院感染病例报告制度 (一)临床医生应掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例时，主管医师必须在24小时 内填写医院感染病例报告卡上报，确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的 有关规定报告和控制。 (二)临床科室每日交班时应将本科有无医院感染病人作为交班内容之一，在查房和护理 病人时，应对易感病人进行重点观察，若发现医院内感染病例，主管医生应及时填写医 院感染病例报告卡，送医院感染办公室，病人出院时主管医生应填写医院感染监测汇总 表、感染病例调查表及记录在监控手册上。 (三)每月5日之前由科室监控医师将本科前一月医院感染监测报告、感染病例调查 表汇总，上报医院感染管理办公室。 (四)医院感染管理办公室负责对各科报表进行登记、核对、统计分析与总结，凡发现漏 报病例，将信息反馈到各科室，并上报医院感染管理委员会。 十、医院感染流行暴发报告与控制制度 (一)组织机构及职责 1医院感染管理委员会：负责制定医院感染流行暴发的应急预案，并组织实施。 2医院感染管理办公室：负责监督预案、医院感染管理法规等各项规章制度落实。与 有关部门密切协作，做好流行病调查等工作。 3临床医院感染管理小组：由病房主任、护士长、监控医师及监控护师组成。负责感 染病人的发现、报告、监测、控制，贯彻落实有关医院感染的各项规章制度。 (二)各部门实施医院感染流行暴发的报告与控制制度 1临床科室 (1)健全感染管理组织，有专人负责医院感染的监测与控制。 (2)临床医生 日常报告散发的医院感染病例，及时送检标本进行病原学检查，根据药敏合理选用 15 抗感染药物。一经确诊，应于 24 小时内填医院感染病例报告卡 。 发现可疑同种或同源感染病例 3 例及 3 例以上病例，应在 24 小时内电话报告医院感 染管理办公室。 (3)科室护士 在日常消毒、灭菌、隔离工作基础上，按时监测消毒剂浓度。 无菌物品包一经打开(包括棉签、敷料等)不能超过 24 小时，直接进院的无菌物品， 开包前须逐个检查环氧乙烷灭菌标志及有效日期。 换药车专人管理，防止无菌物品被污染。 发生输液反应，及时按有关程序送检标本并到医院感染管理办公室备案。 (4)当疑有医院感染暴发，配合医院感染管理办公室进行调查和执行控制措施。 2临床微生物室 (1)设有医院感染监控员，每月将阳性培养的病人报告医院感染办公室，有记录可查。 (2)一日内发现同病区有同种菌感染 3 株或 3 株以上者，应及时通知医院感染办公室， 有记录可查。 (3)配合流行病学调查中的微生物检测。 3药剂科 (1)按正规渠道采购消毒剂，检查生产许可证、卫生许可证、产品合格证、准销证、备 案凭证、注册登记证、检测报告、疾病控制中心登记备案证明。 (2)消毒剂首次进院之前，应由医院感染管理办公室进行消毒效能检测，合格后方能购 入，有记录可查。 (3)对所进的消毒剂，抽样测试浓度，应批批检，有记录可查。 (4)配合进行输液反应调查。 4设备科 (1)按正规渠道采购消毒器械和一次性无菌医疗物品，检查生产许可证、卫生许可证、 产品合格证、准销证、备案凭证、注册登记证、检测报告、疾病控制中心登记备案证明。 (2)消毒器械首次购入，需医院感染管理办公室进行消毒、灭菌效能检测，有检验合格 后方能进货。 (3)对所进的无菌物品，应批批抽样进行检测，合格后方能发放使用。 5医院感染管理办公室 (1)完成日常医院感染监控任务，掌握各科室、各部位、常见病原菌的本底感染率。 (2)定期到病区进行前瞻性医院感染病例调查，并对病区医院感染工作进行质控检查。 (3)当以下情况疑有医院感染暴发，开展流行病学凋查。 某科室感染率、某部位感染率、某种病原体感染率超过本底部感染率的 2-3 倍 16 某病室出现 3 例及 3 例以上同种或同源感染，特别是有高度传染性的感染，多重耐 药菌感染，新生儿感染等。 医院范围内短期出现 5 例及 5 例以上输液反应。 当类似的其他医院发生感染暴发时，应对本院暴发的潜在危险进行调查。 在流行病学调查中应有调查设计、调查结果、流行期控制措施等记录可查。 (4)对高压灭菌锅、使用中消毒剂和无菌物品，应每月进行监测并有记录可查。有流行 时应进行重复检测。 6医院行政 (1)医院感染管理委员会对医院感染办公室或医院感染专职人员的工作进行监督与质控。 (2)发生以下情况医院感染办公室应向业务院长汇报： 感染疫情进展快，尤其出现有死亡病例者。 感染疫情进展快，1 周内不能控制。 新生儿室出现 2 例同种或同源感染者。 同源性感染出现 3 例，输液反应超过 5 例，710 天内不能控制。 (3)医院应酌情采取相应的不同措施行政干预，包括：向上级卫生行政部门汇报、保证 人力实行分组护理、停止某种药物或某种诊疗没施使用、关闭病房、停诊及家属善后处理 等。 (4)疫情发展快，经 7-10 天本单位流行病学调查未能控制者，应请有关单位协助调查。 (5)有恶性暴发趋势的感染疫情 7-10 天内不能控制，应向卫生部行政部门报告。 十一、医院感染暴发预警方案 一、总则 (一)医院感染暴发应急工作，应当坚持“预防为主、常备不懈”的方针，坚持统一领 导、分级负责、反应及时、措施果断、依靠科学、加强合作的原则。 (二)医院设立医院感染应急处理领导小组，负责对医院感染流行与暴发的应急处理。 (三) 医院感染管理委员会聘请有关专家组成医院感染专家组，对医院感染开展流行病 学调查，诊治患者，提供技术指导。 (四)不定期对全院医务人员进行有关医院感染预防与控制知识培训，做到早发现、早 报告与早控制，避免感染扩散。 二、施行等级管理 对医院感染实施散发、暴发二个等级管理。 医院感染散发：当 1 个科室或病房出现个别医院感染病例时，属于医院感染散发， 17 临床医生应及时送检标本，进行病原微生物检测，并于 24 小时内填写医院感染病例报告 卡 ，病人出院时填报医院感染调查表 。如属于特殊病原微生物感染，应立即电话报告 医院感染管理办公室。 医院感染暴发：当某个科室或病房在短期内出现 3 例以上同种同源医院感染病例， 或短期内 3 个部门或科室以上出现医院感染病例时，属于医院感染暴发，医院感染管理委 员会应及时召开有关科室负责人会议，制定控制措施，积极查找感染源，积极隔离与救治 感染病人，保证正常医疗秩序。 三、医院各科室职责与任务： （一）医务科： 1、接到医院感染管理办公室报告后，及时组织对医院感染病人的救治工作。 2、发生医院感染暴发时，及时成立医院感染应急处理领导小组和专家组，指挥全院的 防治工作。 3、组织专家组研究、讨论对医院感染病人的诊治和该次感染暴发的动态，提出控制办 法，在上报卫生行政部门的同时，对全院医务人员进行相应知识教育与培训，采取措施， 避免感染扩散。 （二）感染管理办公室： 1、接到医院感染报告后，应及时报告分管院长，根据具体情况，在规定时间内上报日 照市卫生局和日照疾控中心。 2、应及时赶赴现场，积极开展流行病学调查，进行相关环境微生物学和消毒器械、消 毒物品、一次性物品、消毒液的监测工作。 3、确定感染范围，制定现场消毒方案，并对消毒工作进行技术指导。如果感染源怀疑 为传染病者，应当立即制定隔离方案，将确诊或疑似病例、密切接触者分别进行隔离诊治 和医学观察，并分别制定隔离措施。 4、加强与临床科室、细菌检测室工作人员的信息沟通和交流，掌握医院感染动向和进 展情况，及时与医务科沟通并向分管院长汇报。 5、加强消毒药械的管理，监督消毒员的工作，指导消毒剂的合理使用。 6、广泛开展医院感染知识培训，防患于未然。 （三）护理部： 1、成立专门小组或指定专人负责突发性医院感染时的护理工作。 2、制定医院感染防治护理计划，提出人员调配方案，筹备诊治患者所需的抢救器械、 药品、防护用品等急需物资。 3、组织各部门护士进行相关知识培训。 （四）检验科： 18 1、负责医院感染常规微生物监测，如属于特殊微生物感染，应及时电话报告医院感染 管理办公室和相关科室。 2、发生医院感染暴发时，承担相关检测工作。 （五）医务人员： 1、医务人员发现医院感染病例，及时进行病原学检验及药物敏感试验，查找感染源、 感染途径、控制蔓延，积极隔离、治疗病人，如实填写有关报表，发现有医院感染流行趋 势时，及时报告医院感染管理办公室，并协助调查。 2、积极了解医院感染发展趋势，认真学习和掌握医院感染的防治知识，做到“五早” （早发现、早报告、早隔离、早控制和早治疗） 。 3、严格执行消毒隔离制度，避免医源性交叉感染。 4、关心患者的心理状况，做好患者的心理治疗和护理，最大限度地调动患者的主观积 极性，提高治疗质量。 医院感染暴发预警方案工作流程 医院感染病例 散发 暴发 临床科室 临床科室 院感办 （Tel ： 9297 ） 送检标本 填报感染报表 治疗病人 咨询 指导 预防 控制 送检标本，填报感染报表，隔离救治 病人，做好心理支持 实地开展勘察进行检测及流行 病学调查，指导相应科室做好 控制工作 组织抢救或诊治工作，成立专 家组分析原因，提出控制办法医务科 （Tel：9295 ） 院感办 （Tel ： 9297 ） 19 十二、多重耐药菌（MDROs）医院感染预防与控制制度 多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO） ，主要是指对临床使用的三类或 三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA） 、耐万古霉素肠球菌（VRE） 、产超广谱 -内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯 类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE） （如产型新德里金属 -内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯 酶KPC的肠杆菌科细菌） 、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB） 、多重耐药/泛耐 药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。 根据我院实际制定多重耐药菌医院感染预防与控制制度如下： 1 医院应提供人、财、物的支持，预防和控制多重耐药菌的传播。 2 医务人员应接受多重耐药菌传播的危险及预防措施的教育和训练，掌握并实施预防 和控制多重耐药菌传播的策略和措施。 3 强化抗菌药物的合理使用，以减少耐药菌以及多重耐药菌的产生和筛选。 4 多重耐药菌感染（定植）病例监测与报告要求。 (1)微生物实验室应使用标准的实验室方法，确定目标微生物如耐甲氧西林金黄色葡萄 球菌(MRSA),ESBLs 介导的多重耐药菌肠杆菌科细菌、多重耐药（泛耐药）鲍曼不动杆菌 MDR（PDR）-AB和铜绿假单胞菌MDR（PDR）-PA、产碳青霉烯酶 KPC 的肺炎克雷伯菌 和其他肠杆菌科细菌、万古霉素耐药肠球菌(VRE)，以及新出现的如万古霉素中介（耐药） 金黄色葡萄球菌VISA(VRSA) 等多重耐药菌。 (2)完善微生物实验室，保存所选择的多重耐药菌以便于进行分子生物学分型，从而可 以验证是否存在医疗机构中的传播或描述其流行病学特征。 (3)每季度向临床公布一次临床常见分离菌株的药敏情况。 (4)微生物实验室在检测到异常的耐药模式时能够迅速通知感染管理办公室或临床科室 主任。并在 24 小时内填写“多重耐药菌的预防控制监测处置单”交感染管理办公室。感染 管理办公室到科室督查科室病例的消毒隔离预防措施落实情况，并提出改进措施。 院领导 市卫生局 市疾控中心 成立领导小组 研究和领导医院感染的控制 20 (5)各临床科室应加强对多重耐药菌医院感染（定植）病例的监测工作，确定属医院感 染或社区感染，并按照医院感染病例报告时限的要求上报医院感染管理办公室。 5 预防和控制多重耐药菌的传播措施。 (1)设立醒目的蓝色隔离标志（病床、一览牌、病历夹） ，并通报全科医务人员，以防 止耐药菌的交叉传播。 (2)加强医务人员手卫生。严格执行医务人员手卫生规范 （WS/T313-2009） 。应当配 备有效、便捷的手卫生设施，特别是在 ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经 内科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手 消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作 和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干 手消毒剂进行手消毒。 (3)严格实施隔离措施。医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑 似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多 重耐药菌传播。 1）尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。 不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患 者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相 应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。 2）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架 等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、 器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。 3）医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者 或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、 血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理 操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。 (4)遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施 各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多 重耐药菌感染。 (5)加强清洁和消毒工作。加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒 工作，特别要做好 ICU 、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等 重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员 和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋 钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开 21 关等） ，采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现 多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者 或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。 6对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要 时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。在有流行病学 证据显示多重耐药菌的传播与环境来源相关时，对环境如物品表面、公用设施进行采样培 养。 7 患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可 解除隔离。 8 如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境进行 彻底清洁消毒和评估。 十三、细菌耐药监测及预警机制 为进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐 药，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部办公厅卫办医政发200938 号关于抗菌药 物临床应用管理有关问题的通知规定、 关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的 通知 （卫办医政发201156 号文） 、山东省卫生厅关于印发 2011 年全省抗菌药物临 床应用专项整治活动方案的通知 （鲁卫医字201168 号文）和日照市卫生局关于印 发 2011 年全市抗菌药物临床应用专项整治活动方案的通知 （日卫医发20119 号）要 求，结合工作实际，制定我院细菌耐药监测及预警机制如下： 一、 提高抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率。根据2011 年全国抗菌药 物临床应用专项整治活动方案规定,接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率 不低于 30%。为提高标本送检率，住院患者接受抗菌药物治疗前尽量留取标本，根据临床 微生物标本检测结果合理选用抗菌药物,减少经验性使用抗菌药物。 二、 定期分析、报告细菌耐药情况。微生物实验室应不断提高病原学诊断水平，对送 检标本及时检测，发现多重耐药菌或特殊感染菌及时通知医院感染管理办公室。医院感染