脑干胶质瘤病例讨论ppt课件

病例汇报 1 病例介绍 v患者赵 xx，男性， 33岁，已婚，安徽霍邱 籍 v主诉 ：上腹部不适 2月余，伴吞咽困难，饮 水呛咳 20余天。 2 第一部分 临床资料 3 病例介绍 v 现病史： 患者于 2017年 2月 13日无明显 诱因下出现上腹部胀满不适及烧灼感，频 繁出现呕吐，呕吐后自觉舒服，伴有胸前 憋闷不适及头晕感，遂就诊于常州市二院 消化内科，予以药物治疗（具体不详）后 未见好转。 4 现病史： 后回安徽于 2月 25日因上腹部不适就诊 于安徽省立医院急诊，予止吐等对症处理， 患者回家后腹部胀满伴呕吐未见好转，遂于 当地诊所行药物保守治疗，症状呈持续性， 有头晕感。 病例介绍 5 病例介绍 现病史： 2017年 3月 4日晚患者因腹胀、胸前憋 闷感及呕吐症状明显加重，就诊于上海长海 医院就诊，住院期间行胃肠减压、灌肠等对 症处理后症状稍缓解，查全腹部 CT未见异常 ，出院后患者又出现头晕症状加重，且自觉 双眼沉重感，视物模糊，有重影，渐出现咽 部异物感。 6 病例介绍v现病史： 2017年 4月 13日患者因上述症状持续而出 现烦躁不安、睡眠障碍，经熟人介绍就诊于合肥市四 院，考虑 “ 焦虑抑郁症 ” ，给予抗焦虑、抑郁治疗后 患者病情仍然逐渐加重，渐出现 吞咽困难 ， 言语含糊 ， 饮水呛咳 现象，口咽部分泌物增多，现为求进一步 诊治入住我科。发病以来伴有 肢体乏力 、 右侧肢体麻 木 、 视物模糊 现象；纳食少，睡眠欠佳，小便难解， 大便干结。 7 病例介绍 v既往史： 平素身体健康状况良好，否认高血 压；否认脑卒中；无心脏疾患；否认糖尿病 ；否认高脂血；否认外伤手术史；否认输血 史；无食物过敏史；无药物过敏史。 v个人史、家族史 无特殊。 8 病例介绍 v大内科查体： T:36.0,P:82 次 /分 ,R:20次 /分 ,BP:130/100mmHg。发 育正常，营养一般，皮肤黏膜未见异常，无压疮，无 水肿，无皮疹，全身浅表淋巴结无肿大，头颅五官形 状正常，气管居中，双侧甲状腺无肿大，胸廓对称无 畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 82次 / 分，律齐，未闻及病理性杂音，外形腹部平坦、对称 ，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，肝脾无 肿大，腹部无肿块，腹部无压痛，肛门及外生殖器无 异常，脊柱四肢正常，血管情况正常。 9 病例介绍 v神经系统查体： 神清，精神软， 言语含糊 ，对答尚切题，查体合 作， 阔基底步态 ，双瞳等大等圆，直径约 2.5mm ，对光反应灵敏， 双眼水平眼震（ +）， 垂直眼 震（ -）， 左眼外展及右眼内收受限 。左侧额纹 稍浅，左眼闭合不紧，左侧鼻唇沟稍浅，口角右 偏 (左侧周围性面瘫 )，伸舌居中， 咽反射减弱 。 10 病例介绍 v神经系统查体： 左上下肢肌力 级 ，右上下肢肌力 - 级，四肢肌张力正常， 左侧上下肢腱反射（ + ）， 右侧上下肢腱反射（ +），双下肢深感觉正常 ， 右上下肢针刺觉减弱 ， 左上下肢轻瘫试验（ +）， 掌颌反射（ +） 。指鼻、跟膝胫试验尚稳准，轮替试 验尚灵活，闭目难立征（ -），病理征（ -），颈无抵 抗，克 、布氏征（ -），踝阵挛（ -）。 11 患者的定位、定性诊断？ 下一步需完善哪些检查？ 12 第二部分：辅助检查 13 辅助检查 v心电图示： 窦性心律，心电图大致正常 v血生化示： 血常规，白细胞计数 13.25109/L ，中性粒细胞百分比 84.5%，中性粒细胞计数 11.21109/L ，淋巴细胞计数 1.39109/L ；凝 血常规、生化中套、电解质 4项、免疫组合均未见 明显异常 。 14 辅助检查 v胸片示： 右下肺内带可疑斑片影，建议必要 时胸部 CT检查。 v颅脑 MRI平扫： 脑干后方异常信号影：占位性 病变（胶质瘤？）脱髓鞘性病变？建议增强 及波谱成像。 v颅脑磁共振波谱分析： 脑干病灶波谱分析， N -乙酰基天门冬氨酸峰异常降低，胆碱峰异常 增高，请结合临床。 15 辅助检查 v颅脑 MRI增强： 脑干后方占位性病变伴 异常强化（结合波谱）：考虑脑干低级 别胶质瘤可能，其它待排，请结合临床 。 v脑血管 MRA： 右侧椎动脉纤细，请结合 临床。 16 颅脑 MRI平扫： T1像水平位见异常信号 17 颅脑 MRI平扫： Flair像 18 颅脑 MRI平扫： T2像矢状位 19 颅脑磁共振波谱分析： N-乙酰基天门冬氨酸峰异常降低，胆碱峰异常增高 20 颅脑 MRI增强： 矢状位可见异常强化信号 21 颅脑 MRI增强： 22 颅脑 MRI增强： 冠状位可见异常强化信号 23 颅脑 MRI增强： 水平位可见异常强化信号 24 颅脑 MRI增强： 25 脑血管 MRA： 脑血管 MRA未见明显异常 26 脑血管 MRA： 脑血管 MRA未见明显异常 27 脑血管 MRA： 脑血管 MRA未见明显异常 28 根据实验室及影像学检查，能否缩小 诊断范围甚至做出最终诊断？ 29 第三部分：病例分析 30 病例分析 v 青年男性，慢性进展型病程 v 定位诊断： 双下肢无力 +腱反射亢进 皮质脊髓束 颜面部 发作性麻木感 三叉神经核 恶心、呕吐 前庭、最后区等 左眼外展及右眼内收受限 外展神经 饮水呛咳（球麻痹） 舌咽迷走神经、疑核 脑干 31 病例分析 v定性诊断： VITAMINS原则 Vascular Infectious 结核， Whipple， HIV，梅毒，莱姆，寄生虫， Toxic-metabolic 桥本氏脑病， Autoimmune ADEM， MS， NMOSD， BBE， PACNS， Metastasis PCNSL、淋巴瘤样肉芽肿病， Iatrogenic Neurodegenerative Systemic 干燥综合征，白塞病，结节病，组织细胞增生症， 32 临床诊断 脑干胶质瘤 33 第四部分：文献回顾 34 v脑干胶质瘤 (brainstem gliomas， BSG)是一组 起源于中脑、脑桥和延髓的胶质瘤总称。 20世纪 80 年代之前人们对 BSG缺乏足够的认识，加之肿瘤本身 对放疗和化疗不敏感，所以 BSG的整体预后极差。近 30年来，随着神经影像技术、分子生物学、肿瘤基 因组学的不断发展，人们逐渐认识到 BSG是一组具有 高度异质性的疾病。但是脑干仍然是中枢神经系统 中手术风险最高的部位。而且脑干内不同部位、不 同生长方式的肿瘤在手术方案的选择、手术并发症 及围手术期护理方面具有各自的特点。 BSG本身的异 质性、复杂性决定了它需要多学科参与的综合治疗 。 35 流行病学 vBSG的发病高峰年龄呈双峰分布，儿童为 5 10岁，成人为 30 50岁； BSG约占儿童颅内肿 瘤的 10 20，约占成人颅内肿瘤的 2一 4，男女两性发病率之间的差异无统计学意 义。 v发病率： 目前，国内尚缺乏 BSG的大规模、系 统性流行病学调查。 36 病因学 vBSG的病因尚不清楚，近几年的相关研 究显示， H3F3A、 HIST1H3B/C、 IDH1、 TP53、 PPM1D、 ACVR1、 BRAF等基因突变 与 BSG发病相关。除此之外，部分 BSG患 者与 1型神经纤维瘤病 (neurofibromatosis type 1， NFI)相关 。 37 临床表现 vBSG的常见临床表现包括：脑神经功能障碍、 长束征和共济失调。主要包括皮质脊髓束损 伤导致的对侧肢体痉挛性瘫痪、肌张力增高 、腱反射亢进、病理征阳性；脊髓丘脑束损 伤导致的对侧肢体粗略触压觉和痛温觉异常 ；内侧丘系损伤导致的对侧肢体意识性本体 感觉和精细触觉异常。共济失调主要为小脑 脚损伤所致，内侧丘系损伤可导致感觉性共 济失调。肿瘤阻塞脑脊液循环通路后可形成 幕上脑积水，出现头痛、呕吐、视盘水肿或 视神经萎缩等颅内压增高的表现。 38 临床表现 v儿童 BSG患者常有非典型临床表现，可 于患者就诊前数月出现，表现为脾气暴 躁、攻击行为 (攻击对象主要为父母 )、 睡梦中大哭或大笑、多汗、大小便困难 等。 39 影像学表现 vCT平扫缺乏特异性表现、 磁共振成像 (MRI)是 BSG影像学诊断的主要依据 。 vT1加权像 (T1WI)： 肿瘤通常表现为低或等信 号，囊实性肿瘤可呈混杂信号； PAs边界清楚 、锐利； vT2加权像 (T2WI)： 多为高信号或混杂信号； PAs边界清楚、锐利，无瘤周水肿； v液体衰减反转恢复序列 (FLAIR)： 呈高信号； 肿瘤内出现囊变、坏死时可表现为混杂信号 。 40 影像学表现 v增强扫描 (CE T1WI)： PAs多数明显强化； DIPGs初诊时一般无强化，病情进展时局部出 现强化并逐渐扩展到整个肿瘤。 v磁共振波谱成像 (MRS)： N一乙酰天门冬氨酸 (NAA)峰降低，胆碱 (Cho)峰升高， Cho肌酸 (cr)和 Cho NAA比值明显升高。 Cho Cr和 Cho NAA比值越高提示肿瘤生长越快，预后 越差。乳酸峰和脂质峰的出现提示恶性程度 高、生长快、预后差。乳酸峰的出现提示肿 瘤生长过快，内部存在无氧代谢；脂质峰的 出现表示肿瘤内部存在坏死。 41 影像学表现 v 弥散加权成像 (DWI)： 反应细胞内和细胞外水分子的 弥散能力。表观弥散系数 (ADC)和各向异性分数 (FA) 是常用的测量指标。除囊性 PAs外， ADC与肿瘤级别 及预后呈负相关，可能与高级别肿瘤核 /浆比较大、 细胞密度较高限制水分子弥散有关。 FA可反映组织 的结构信息。 v 弥散张量成像 (DTI)： 可在体显示肿瘤和脑干内白质 纤维束的位置关系。 v 灌注加权成像 (PWI)： 可无创测量相对脑血容量 (rCBV)和相对脑血流量 (rCBF)， rCBV值 2 9则表示更高级别的肿瘤 。 42 影像学表现 v正电子发射断层成像 (PET CT MRI)： 可显 示肿瘤的高代谢区，不同的探针反映不同的 代谢活动，且具有不同的敏感性和特异性。 18F-脱氧葡萄糖 (18F FDG)PET CT MRI和 11 c蛋氨酸 (11C-MET)PET-CT MRl分别反 映肿瘤内部葡萄糖和氨基酸的代谢水平。肿 瘤内出现代谢增高灶提示肿瘤进展，恶性程 度升高 。 43 治疗 vBSG的治疗以综合治疗为主，包括手术 、放疗、化疗、基因靶向治疗以及疫治 疗等新疗法。放疗是 DIPGs的标准免治疗 方案，但只能短暂的改善症状，无法延 长其总生存期。化疗对部分复发或术后 残余的 PAs有效，但各种化疗方案均未能 显著改善 DIPGs的预后。手术可显著改善 外生型及局灶型低级别肿瘤的预后。 44 展望 v基因靶向治疗和免疫治疗 v基因靶向治疗： 近几年肿瘤基因组学研究初 步揭示了 BSG相关的致病基因主要包括： H3F3A、 HISTIH3B C、 IDH1、 PPM1D、 ACVR1 、 BRAF、 PIK3CA