脑缺血急性脑梗死的影像学表现ppt课件

脑缺血 急性脑梗死的影像学表现 大纲 n总论 n缺血的 CT早期征象 nCTA及 CT灌注的价值 nMRI的影像表现 总论 急性脑梗死影像检查的目的 排外出血 鉴别不可逆的坏死与可逆的损害（坏死组织与 存在风险的组织） 鉴别颅内外大血管的阻塞或狭窄 最终的目的是：决定患者是否采取溶栓治疗 缺血半影区（半暗带） 红色缺血半影区 代表可逆性损伤 黑色区域代表坏 死组织 CT的早期征象 脑组织密度减低 豆状核模糊 大脑中动脉征 岛带征 灰白质界限消失 CT的优势是 24小时有效，并且是出血的金标 准 出血在 MR上表现可能是非常令人困惑的 在 CT上有 60 的梗死在 36小时内可以发现 ，而事实上 24小时内所有的梗死都可以发现 CT诊断中风的综合敏感性为 64 ，特异性为 85 脑组织密度减低 缺血导致细胞内钠离子泵衰竭形 成细胞毒性水肿，进而造成脑组 织密度减低 钠离子泵的衰竭是由于 ATP供应不 足 脑组织含水量升高 1 CT密度降 低 2.5HU 左侧的病人出现右侧大脑半球密 度减低 这是非常典型的梗死，典型的部 位（大脑中动脉供血区），同时 累及惠白质 大脑中动脉梗死：六小时内 CT上出 现低密度区代表不可逆性脑损害 脑组织密度减低不可逆损害 假如 6小时内 CT发现低密度影，高度提示是不可逆的 脑损伤。 当表现为中风症状的病人在头六小时内个 CT上表现 为脑组织密度减低，代表着更广泛的梗死范围，更严 重的症状，不乐观的临床过程，并且出血的风险更高 。 因此无论何时看到中风病人出现低密度影，这意味着 一个坏消息。 CT上无低密度影代表一个好征象。 豆状核或基底节模糊是 梗死的一个重要征象。 见于大脑中动脉梗死。 是最早的及最常见的征 象之一。 在大脑中动脉梗死中， 基底节几乎总是受累 豆状核模糊 豆状核或基底节模糊 岛带征 岛叶密度减低并肿胀 对于大脑中动脉区梗死，这是一个 非常有提示意义但又很细微的早期 征像（容易漏掉） 这个区域对脑缺血是非常敏感的， 因为它远离侧枝循环 需要与单纯性脑炎相鉴别 大脑中动脉征 这是大脑中动脉 内的血栓或栓子 所致 左侧病例显示一 个高密度的大脑 中动脉 CTA显示大脑中 动脉远端闭塞 出血性脑梗死 15 大脑中动脉梗死表现为脑出血 出血通常在 CT上显示得更清楚，但 MRI梯度回波序列也可以显示 CTA 一旦诊断脑梗死， CTA可以 帮助明确受累的血管 正常 CTA 看一看，你发 现了什么？ CTA提示左侧大脑中动脉梗死 CT灌注 用 CT或 MRI弥散成像，我们可以对梗死的区域 有个直观的印象，但不能排除更大范围的缺血 半影区 使用灌注成像我们可以监测碘剂团注通过大脑 血管系统的首次通过 灌注将告诉我们哪些区域是缺血半影区 将近 26 的病人需要灌注扫描以获取恰当的 诊断， CT灌注的局限性是有限的扫描范围 病人首先做了平扫 CT 假如有出血，就不再 需要其它检查了 但是平扫 CT显示正常 ，于是患者进行了一 个 CT灌注，显示了一 个灌注缺损区 随后进一步 CTA检查 ，显示右侧颈内动脉 剥离 MRI 在 PD T2和 Flair序列上梗死表现为高信号。 这些序列可以显示 24小时内 80 的梗死。 但是在发病 24小时也可以表现为阴性。 在左侧 T2和 Flair序 列上显示大脑中动 脉供血区高信号。 注意豆状核和及岛 叶皮质的异常信号 MR上出现高密度不可逆的脑缺血损害 常规序列中的高信号就类似于 CT中的低密度 。 这是不可逆的细胞损害结果。 所以高信号也意味着怀消息：死亡的脑组织 Diffusion Weighted Imaging（ DWI) DWI是诊断梗死最敏感的序列 DWI对于细胞外水肿引起的细胞外水分子的弥 散受限是非常的敏感 正常的水质子可以自由的在细胞内外弥散 DWI高信号代表水质子弥散受限 DWI显示大脑后、大脑前、大脑中动脉梗死 看一看， 发现什么 了？ DWI非常清楚的显示了梗死的部位 所以 DWI序列又称为中风序列 当我们对比 T2WI和 DWI序列，我们将会注意 到： 在急性期 T2可能是正常的，但是之后梗死区将会 变成高信号 T2WI序列高信号将在 730天内到达高峰，之后 开始减低 DWI在急性期就表现为阳性，并在 7天后变得最亮 DWI将会在三周内都表现为阳性（ DWI在脊髓梗 死中仅会在一周内都表现为阳性） ACD将会是低信号，并在 24小时达到高峰，之后 信号开始增高，并且在慢性期变成高信号 信号强度随时间的变化 DWI的假性正常 正常的 DWI 梗死后二周出现 DWI的假阴性 最初，人们认为 DWI上所有的高信号代 表坏死组织 现在某些观点认为这其中可能存在可逆 性的损害 假如你对比急性的 DWI和慢性的 T2WI序 列，你将会注意到 DWI的受累范围超过 了最终的梗死区域 Perfusion MR Imaging MR灌注与 CT灌注是类似的 静脉团注 Gd-DTPA 采用多回序列以提高时间分辨率 采用 T2梯度回波使磁化率信号改变最大化 异常灌注的区域可以 是坏死组织或存在坏 死风险的组织 结合弥散及灌注影像 可以帮助我们确认那 些存在坏死风险的组 织，亦即所谓的缺血 半影区 在左侧首先一个 DWI显示一个不可 逆的坏死 中间图像显示灌注 不足的范围更大 右侧是弥散 -灌注的 结合像 蓝色显示缺血半影 区，这些组织是可 以通过治疗获得恢 复的 Diffusion in yellow. Perfusion in red. Mismatch in blue is penumbra. 发病一小时 后行 MR扫描 ，你发现了 什么？ DWI序列上显示 一个右侧大脑中 动脉供血区的广 泛的弥散受阻 基底节同时受累 弥散成像病变范 围与 DWI一致， 说明病变属于坏 死组织，溶栓治 疗是不需要的 另一个大脑中动脉梗死。 CT上清楚的显示低密度区（亦即：不可