呼吸内科病历内容及书写要求

一、呼吸内科病历内容及书写要求 呼吸内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点： （一）病史 1。一般项目中职业应写明具体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患矽 肺。 2。现病史 对呼吸系统症状描写应格外详细具体，如咳嗽应询明时间、频率；咯痰则须明确痰量及 其性状，是否带血；咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状；呼吸困难则应询问起始时间、频率、 吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状，嗅痰的气味，住院过程中每天观察。 3。过去史 应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注意该病与目前疾患的关系，不论过去病史年限 多久，如目前未愈，均应在现病史中记述，如已痊愈或有相当一段时间无症状休征，则应放在过去史中。 4。个人史 应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限，每日吸烟支数及 戒烟情况。 （二）体格检查 应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸困难的类型。口腔尤其应注意齿病， 口腔粘膜及扁桃体大小，是否附有脓性分泌物等。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作 为重点详细检查，肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明，特别要写明罗音的部位、大小、性质，并 应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病人应每天检查，观察变化情况。由于心、肺密切相 关，心脏体征也应仔细检查和描写，包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。老年人由 于动脉硬化或高血压，一般 A2P2 。但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压，可表现 A2P2 或 P2A2， 故应注意 P2 和 A2 的关系；慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静 脉回流情况。背部检查应在胸腹部检查结束后，与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行，以免病人反复起 坐和躺下，增加病人负担。检查肝脏要注意下界，也要检查上界，要注意浮肿情况，包括下肢、腰骶部。 不应忘记检查指、趾端发绀情况，杵状指、趾等。 （三）检验及其他检查 血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类，在诊断肺部疾患中也有重要参考 价值。如肺气肿、肺心病引起缺氧时，血红蛋白和红细胞可能增加，而白细胞计数增加，提示可能有肺 部感染。呼吸道感染者，可能时均应作痰涂片镜检、痰培养；下呼吸道感染者，应取深部咯出之痰，或 以环甲膜穿刺取分泌物作培养。一般抗菌治疗不易奏效者，还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单 位，除痰培养外，均应同时作血培养。痰、血培养应反复多次，尤其是痰培养应 3 次以上，并应注意挑 选脓性部分培养，无痰时可行超声雾化后取痰。年轻人的肺部疾患应注意除外结核，反复多次痰找耐酸 杆菌。老年人，尤其是痰中带血者，应除外肺癌，应反复多次痰查癌细胞，必要时应作纤维支气管镜检 查，对长期咯棕黄色痰者，勿忘记取痰找肺吸虫卵。其他，如血沉，肝、肾功能测定，在某些肺部疾患 时也可能有一定程度的改变，应酌情检查。血清学检查对肺炎病例而有支原体、钩体或病毒感染可疑者， 酌情送检冷凝集试验、钩体凝溶试验、流感及腺病毒等血清学检查对诊断是很有帮助的。胸部 X 线检查 是必不可少的，可行胸部透视或胸部后前位摄片，必要时可拍摄侧位片、CT 片和体层片等。 肺部疾患时可同时影响或并发其他脏器病变，或引起身体其他部位的损害；肺部疾患也可能为全身疾 患的一部分，或其他脏器的病变累及肺部，因此在询问病史、体格检查、检验及器械检查时，均应开阔 思路，综合分析、判断，而不能仅局限于胸部疾患。 二、呼吸内科病历示例 入 院 记 录 林长生，男，68 岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽，咯痰 22 年，心 悸、气急、浮肿 2 年，加重半月，于 1991 年 12 月 7 日下午门诊入院。 患者自 1969 年起，每遇发作持续 710 天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好 转。每年发作 23 次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981 年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤 剧，有时伴气短。每日痰量约 1020ml，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续 3 个 月以上，天气转暖，则上述症状缓解。上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。曾多 次到地段医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”。经常服用止咳、祛痰、平喘药。1989 年冬起，咳 嗽及咯白色泡沫痰终年不停，且无明显季节性。时有发热，多在 38左右。痰量每日 5060ml ，发热时 痰量可增至 100ml 左右，且呈黄色脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。 曾在本市 医院住院三次，诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢 氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后，日常生活不能完全自理，有时静卧 亦觉气急。 此次于 11 月 23 日受凉后，上述症状又发作。咯黄色脓性痰，不易咯出。心悸、气急加重，双下肢浮 肿，尿量减少，口唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适，并有轻度恶心。经青霉素、链霉素、消咳喘、 氢氯噻嗪等药治疗未见好转。于今日送我院求诊。检验白细胞计数 11109/L，中性 80%，X 线胸片示“两 肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多，右肺下动脉干横径 18mm”。今日下午入院。 平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1965 年曾患“流感”。1985 年经 X 线 钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。1980 年因尿潴留诊断为“前列腺 肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。 出生原籍，23 岁上海，25 岁始从事琴师工作，共 40 余年，有长期松香接触史。吸烟 40 年，每天 10 支左右；1981 年已戒烟。无饮酒嗜好。1945 年结婚，妻健在。一子三女身体健康。 父于 1955 年病故，死因不明。母 1957 年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传病及遗传病史。 体格检查 体温 36，脉搏 10/min，呼吸 32/min。血压 12。0/8。0kPa（90/60mmHg）发育正常，营 养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见 黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌 物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸，肋 间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反 响增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗 音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率 104/min，心 律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下 3cm，剑突下 5cm，质中，边缘钝，轻度触痛； 脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。 直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿， 无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬 斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。 检验 血红蛋白 156。0g/L，红细胞 4。81012/L （480 万） ，白细胞 11109/L（11000/l） ，中性 80%，淋巴 15%，嗜酸 2%，嗜碱 1%，单核 2%。X 线胸片示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺 下动脉干横径 18mm，心影大小正常。 最后诊断（1991128） 初步诊断 1。慢性支气管炎急性发作 1。慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭，慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭 肺功能级 ，慢性肺源性心脏病，心力衰竭 慢性肺源性心脏病，心力衰竭 肺功能级，心功能级 心功能级 2。胃下垂 3。前列腺肥大 4。缺齿， 病程 记 录 1990127 诊断讨论及诊疗计划 林福根，男，68 岁，浙江嵊县籍，上海越剧院退休琴师 。因反复咳嗽、咯痰 22 年，心悸、气急、浮 肿 2 年，加重半月，于 1991127，14：30 入院。 （一）诊断讨论分析病情，提出诊断及其依据如下： 1。慢性支气管炎急性发作有长期、反复和逐渐加重的咳嗽、咯痰表现；1981 年以后每年咳嗽、 咯痰均在 3 月以上，近两年终年不停；无肺结核、支气管扩张、支气管气喘等疾病的证据根据 1979 年 由全国慢支会议制定的诊断标准，慢性支气管炎诊断当无疑问。近半月受凉后，咳嗽、咯黄色脓性痰， 肺部有干、湿罗音，白细胞 11109/L，中性 80%，为慢性支气管炎急性发作表现。 2。慢性阻塞性肺气肿68 岁之老年男性；有 22 年咳嗽、咯痰史，并有逐渐加重的呼吸困难，开始 仅在上楼、干重活时气急，近两年静卧亦觉气急；体检有肺气肿征；X 线示两肺透亮度增加，肋间 隙增宽。根据患者劳动力丧失，静卧亦有气短及绀，故判断为呼吸衰竭、肺功能。目前神志清楚，无 肺性脑病表现。 3。慢性肺源性心脏病，心力衰竭度 有慢支、阻塞性肺气肿病史；目前静卧时，仍有右心功 能不全表现；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脏肿大压痛、下肢浮肿等；X 线示右肺下动脉干 横径15mm。 患者于 14：30 入院后，仍诉气急、心悸、痰咯不出。即予低流量持续吸氧，速尿 20mg 静脉推注，口 服淡竹沥油 30ml 及氨茶碱 0。1g，5%葡萄糖盐水 500ml 加青霉素 240 万 U 静脉滴入。半小时后排尿约 300ml，自觉心悸、气急稍有好转。 （二）诊断计划 1。今天起连续送痰培养三天，并行药敏试验。 2。立即抽血行血气分析检查。 3。明晨抽血查电解质及肝、肾功能。明日下午行心电图检查。 4。低流量持续吸氧。 5。予祛痰、止咳、解痉剂。 6。抗菌治疗：青霉素静滴，好转后改肌注；丁胺卡那霉素肌注。 7。必要时应用强心利尿剂、呼吸兴奋剂等。注意治疗过程有无电解质紊乱及酸碱失衡现象。 1991128 今日上午罗主治医师巡诊，听取了病史报告，经补充问诊及体检后，对病情作了如下 分析： 1。同意慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的诊断。认为根据患者慢性咳嗽、咯 痰史 22 年，每年发作持续在 3 个月以上，又排除了风心、结核等慢性心肺疾患，慢性支气管炎诊断可以 成立。关于慢性阻塞性肺气肿的诊断不能仅凭桶状胸等体征即下肺气肿诊断。因为老年人胸廓前后径亦 增大，在临床上没有重要意义。慢性阻塞性肺气肿是指在慢性气道阻塞的基础上发生的肺气肿，在病理 上应存在肺泡腔扩大和肺泡壁的破坏。这种肺气肿都有较明显的肺功能减退。此患者自 1981 年以来，上 楼、干重活时气急，即是肺功能减退表现。因此，慢性阻塞性肺气肿的诊断亦可成立。慢性肺心病的诊 断也是比较明确的：患者有慢性阻塞性肺疾患病史，X 线右肺下动脉干直径15mm，目前又有明显的右 心功能不全表现。因此，同意慢性肺心病的诊断，另外，还可参考心电图等检查的结果。 2。根据患者咳嗽、咯黄脓痰、痰量增加，两肺有干、湿罗音，周围血液白细胞计数增加，说明肺部 有急性感染。同意慢性支气管炎急性发作的诊断。 3。通过询问病史，患者诉有时间突感心前区不适、气喘。罗医师指出，据文献报道，在病理上 25% 肺心病合并冠心病。此患者虽无明显的心绞痛病史，但结合患者年高，有夜间阵发性呼吸困难，有合并 冠心病的可能。嘱抽血查血 4 脂，心前区不适明显时，即查心电图。 治疗方面，基本同意原计划，目前治疗重点应放在积极控制感染、改善呼吸功能方面。还可适当使用 强心利尿剂，但肺心病患者缺氧心肌对洋地黄敏感，较易中毒，故使用剂量宜小，应为常规洋地黄化量 的一半左右。同时根据血气分析和电解质检查结果，注意纠正酸碱失衡和电解紊乱。老年人应用氨基糖 甙类药物应慎重。 19911211 今日上午邓主任查房。汇报了病情。罗主治医师作了补充。邓主任除同意入院后诊断 及处理外，并作以下分析和指示： 1。慢性肺源性心脏病的病因 最觉见者为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿。约占 80%。此病人从病史、 体征、X 线检查均支持慢支、肺气肿。但还应注意排除引起肺心病的其他病因。例如：重症肺结核、 支气管扩大等引起的严重毁损肺，但本病人病史、X 线片中无明显依据。弥漫性致纤维化肺泡炎，该 病的慢性型虽有慢性咳嗽、咯痰，但程度较戏，以进行性呼吸困难及发绀为特征；X 线特点为弥慢性小 结节影或蜂窝状改变；血气特点早期可仅有 PaO2 降低， PaCO2 可正常，后期也出现高碳酸血症；尚有其 他免疫学指标异常，如类风湿因子阳性、免疫球蛋白含量升高等。但该病如无肺的病理学检查，临床诊 断较困难。此病人临床及 X 线表现均不支持本病，但可行免疫学检查及血气分析以资鉴别。尘肺，此 病人除有长期松香接触史外，无其他粉尘接触史，作为琴师接触松香不能算吸入性有害粉尘，而且松香 粉尘大小及浓度均不致达到吸入致病的程度。胸廓疾病、肺血管疾病较少见，此病人也无这方面证据。 2。抗感染问题慢支急性发作期的致病细菌除常见的肺炎球菌、链球菌、嗜血流感杆菌外，近年来报 告其他革兰阴性杆菌，如绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、肺炎克雷白杆菌等混合感染增加，对前两种 菌宜用青霉素 G，流感杆菌感染则宜使用氨苄青霉素，后列各菌感染则宜用氨基糖甙类抗生素或第二、 三代头孢菌素，如系耐青霉素葡萄球菌或其他致病菌感染，则应根据药敏调整用药。 19911224 阶段小结 68 岁男性。因反复咳嗽、咯痰 22 年，心悸、气急、浮肿 2 年，加重半月，于 12 月 7 日入院。入院后 血气分析结果：pH7。31，PaO26。7kPa（52。5mmHg ） ， PaCO28。6kPA（64。8mmHg） 。 BE2。8mmol/L。心电图检查：肺性 P 波，电轴右偏，右室肥大。痰培养三次阴性。肝、肾功能正常。 胆固醇 4。66mmol/L（180mg/dl ） ，甘油三酯 1。7mmol/l （150mg/dl ） ，尿、粪常规正常。经青霉素 240 万 U/d 静滴，后改为 80 万 U 每日 2 次肌注，链霉素 0。 5g，每日 2 次肌注，超声雾化吸入，氨茶碱、氢 氯噻嗪、氨苯堞啶口服。目前患者自觉心悸、气急好转。发绀减轻。痰由黄色脓性转为白色粘痰，痰量 亦减少。肝由肋下 3cm 回缩至 2cm，浮肿消退。血气分析亦有改善。 目前诊断：慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿