单纯性甲状腺肿外科主治医师考试考点

单纯性甲状腺肿外科主治医师考试考点 常见病，特征是有甲状腺肿大而无毒性症状。可在缺碘地区流行。常因肿大可引起 压迫症状。 一、病因 1.饮水和食物中含碘量不足。 2.人体对甲状腺素的需要量增多，常见于青春期、妊娠期、绝经期妇女。 3.甲状腺素合成、分泌障碍。 以上原因均导致甲状腺激素绝对或相对减少，使甲状腺发生代偿性肿大，早期为 弥漫性肿大，称弥漫性甲状腺肿，后期 滤泡扩张形成结节，称 结节性甲状腺肿。 二、治疗原则 1.非手术治疗 青春期或妊娠期的甲状腺肿多为生理性， 应 多食含碘丰富食物如海带、紫菜等。 20 岁以前年 轻人的弥漫性甲状腺 肿，可给予小 剂量的甲状腺素治疗，常用剂量： 3060mg，每日 2 次，36 月为一疗程。 2.手术治疗适应证 气管、食管、喉返神经有压迫症状者。 胸骨后甲状腺 肿者。 巨大甲状腺 肿影响工作生活者。 结节性甲状腺 肿继发 甲亢者。 结节性甲状腺 肿怀 疑有甲状腺癌者。 手术方式为双侧甲状腺大部切除术。 40 岁，女性，三年来劳累后气促，曾 诊为哮喘，X 光片示前上纵隔类圆阴影压迫气 管，最可能的诊断 （答案：D） A.淋巴瘤 B.神经源性肿瘤 C.肺癌 D.胸骨后甲状腺肿 E.心包囊肿 第三节 甲状腺功能亢进的外科治疗 一、 外科分类和特点、诊断 外科分类和特点 甲亢是各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈抑制机制丧失，引起循环血中甲状腺 素异常增多而出现的以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。 1.原发性甲亢 最常见，腺体为弥漫性肿大，两 侧对称，常伴眼球突出。 2.继发性甲亢 较少见。大多数先有结节性甲状腺肿，后出 现甲亢，无眼球突出，易发生心肌损害。 3.高功能腺瘤 少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节，无眼球突出。 甲亢的诊断 1.测定甲状腺功能状态有三种方法，即基础代谢率、甲状腺吸 131I 率以及应用放射 免费提供各种资格考试真题、模拟题、练习题、精选题及答案 免费提供各种资格考试真题、模拟题、练习题、精选题及答案 免疫法测定血清中 T4、T3 的含量。 2.基础代谢率在+20%以上，有诊断价值。 3.在 2 小时甲状腺所摄取的 131I 为人体总量的 25%以上，或在 24 小时为人体总量 的 50%以上，且吸 131I 高峰提前出现，都表示甲状腺功能亢进。 4.对诊断有肯定价值的，是测定血清中 T4 和 T3 的含量。甲亢发生的早期，T 3 的上 升较早而快，约四倍于正常值；而 T4则较缓， 仅二倍半，故 T3 的测定是诊断甲亢的敏 感依据。 二、手术适应症 1.继发性甲亢，包括高功能腺瘤； 2.中度以上原发性甲亢者； 3.甲状腺肿大有压迫症状者或胸骨后甲状腺肿伴甲亢者； 4.抗甲状腺药物或 131I 治疗无效或复发者； 5.对抗甲状腺药物过敏或有毒性反应者； 6.妊娠早期或中期患者； 7.青少年患者或症状较轻者不易首选手术治疗。 女性， 25 岁，心悸、甲状腺肿大，并伴有 轻度呼吸不畅，压迫感，首次妊娠 2 月余， 诊为原发性甲亢，最有效的治疗方法是（答案：D） A.131I 治疗 B.抗甲状腺药物治疗 C.终止妊娠 D.甲状腺大部切除 E.普萘洛尔（心得安）治疗 关于甲亢手术治疗的适应证，不正确的是（答案：E） A.高功能腺瘤 B.中度以上原发性甲亢 C.甲状腺肿大有压迫症状 D.抗甲状腺药物或放射性 131 碘治疗无效者 E.少年儿童患者 三、手术前准备 （一）一般准备 1.病人心理准备，消除恐惧紧张； 2.颈、胸部 X 线检查，了解气管有无受压等； 3.心脏检查，了解有无功能与器质性病变而禁忌手术； 4.声带检查； 5.甲状腺功能检查，主要测血 TT3、TT4、FT3、FT4、TSH，应达正常值，测定每日 基础代谢率，按以下公式计算：基础代谢=（脉率脉压）111（脉压计量单位按 mmHg 计）。 （二）药物准备 术前准备的最主要一环，主要目的是缓解甲亢的症状，降低基础代谢率。 要求： 1.患者情绪稳定、睡眠好转、体重增加； 2.脉率90 次/分； 3.基础代谢率20%。 甲亢病人术前准备可以手术的基础代谢率，至少降至（答案：B） A.+10%以下 B.+20%以下 C.+25%以下 D.+30%以下 E.+35%以下 为预防甲亢术后出现甲状腺危象；最关键的措施是（答案： E） A.术后用冬眠合剂镇静 B.吸氧 C.术后给予氢化可的松 D.术后补钙 E.术前使基础代谢率降至正常范围 （三）药物准备方法 1.抗甲状腺药物碘剂法： 免费提供各种资格考试真题、模拟题、练习题、精选题及答案 免费提供各种资格考试真题、模拟题、练习题、精选题及答案 先服用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状已基本控制、脉率 稳定在 90 次/分以下、血 TT3、TT4 值正常后停药。 改服碘剂（复方碘化钾溶液），时间 23 周。口服碘剂的方法： 复方碘化钾溶液每日 3 次，第一日每次 3 滴，以后逐日每次加一滴，至每次 16 滴 为止，维持此剂量至手术，或复方碘化钾溶液每日 3 次，每次 10 滴，直至手术，术后 应继续使用碘剂一周。 普萘洛尔（心得安）法：可单独使用，适用于对抗甲状腺药物或碘剂过敏者、对抗甲 状腺药物有中毒反应者，服用抗甲状腺药物后心率仍超过 90 次/分者。对碘不过敏者， 也可与碘剂合用。用心得安术前准备时不可使用阿托品，有哮喘或严重心脏病者禁用。 用药 47 日脉率降至正常即可手术。不可突然停药（包括手术当日在内），应逐渐减 量，术后 45 天左右停药。 手术 手术要求 按甲状腺功能情况决定切除腺体的多少。一般要切除 70%-90%，必须保留腺体的 背面部分，每侧残留部分大约如拇指的末节， 这样，既可避免复发，又不致发生粘液 性水肿，并能避免损伤喉返神经和甲状旁腺。甲状腺峡亦需予以切除。 四、术后并发症及其处理 （一）术后呼吸困难和窒息：是手术后最危急的并发症，多发生在术后 48 小时以内。 1.主要原因：手术区内出血 压迫气管； 喉头水肿；气管受压软化塌陷；气 管内痰液阻塞；双侧喉返神 经损伤。 2.处理：一旦发现，立即抢救。主要措施： 去除病因：拆线，敞开切口，清除血 肿； 地塞米松等激素静滴消除喉头水肿；吸痰给氧等；如无改善则立即行气管切开或气 管插管；如有呼吸心跳暂停者应先气管插管或气管切开同 时再进行复苏。 甲亢术后呼吸困难多发生于术后（答案：D） A.6 小时以内 B.12 小时以内 C.24 小时以内 D.48 小时以内 E.72 小时以内 （二）创口出血 如有创口肿胀，或引流血量过多， 应重新手术止血。 （三）神经损伤：包括喉返神经、喉上神经损伤。 （1）喉返神经损伤：手术切断、缝扎、挫 夹或牵拉 过度引起，少数由于血 肿压迫或瘢 痕组织的牵拉而发生的。一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由健侧声带过度地向患 侧内收而好转；两侧喉返神经损伤会导致两侧声带麻痹，引起失音或严重的呼吸困难， 需作气管切开。 （2）喉上神经损伤：多为结扎、切断甲状腺上动静脉时，离甲状腺腺体上极较远，未 加仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。外支 损伤，会使 环甲肌瘫痪，引起声带 松驰、音调降低。内支损伤，则使喉部粘膜感觉丧失，容易发误咽和饮水呛咳，一般经 理疗后可自行恢复。 （四）手足抽搐 为甲状旁腺被误切或血供不足所致，血钙下降至 2.0mmol/L 以下。术中应注意保 护。 处理：症状轻者可口服钙剂。重者发作时静脉注射 10%葡萄糖酸钙 1020ml；口服 二氢速固醇长期效果较好。甲状旁腺永久性损伤经补钙治疗四肢抽搐不能改善时，可 考虑胎儿带血管甲状腺甲状旁腺移植至腹股沟区，可有良好效果。 （五）甲状腺危象 表现为术后高热、脉搏细速、呕吐和精神症状等，多发生于术后 36 小时以内，病 情凶险。 免费提供各种资格考试真题、模拟题、练习题、精选题及答案 免费提供各种资格考试真题、模拟题、练习题、精选题及答案 处理：口服碘 剂或静滴碘化 钠 510ml（加入葡萄糖溶液 500ml 中）； 应用激 素；普萘洛 尔口服或静滴； 其他：应用镇静剂、降压药、强心药、降温、吸氧等。 （六）甲状腺功能减退 多为切除甲状腺过多或残留甲状腺血供不足所致，常表现为术后无力、水肿。 T3、T4 值持久低于正常值下限。可口服甲状腺素治疗。 （七）甲亢复发 多为甲状腺残留过多所致。轻者可用抗甲状腺药物治疗，重者应用 131或重新手 术治疗。 男， 48 岁 ，颈增粗 20 年，近一年消瘦 10 公斤，并有心悸。体检发现双侧甲状腺 多个结节。基础代谢率+31%，2 小时内甲状腺摄碘 29% 最可能的诊断是 （答案：D） A.单纯性甲状腺肿 B.结节性甲状腺肿 C.原发性甲亢 D.继发性甲亢 E.甲状腺肿瘤（甲亢诊断没有问题，甲状腺 肿没有毒性作用，没有甲状腺 肿瘤的线 索，原发甲亢呈弥漫性肿大） 最有效的治疗是 （答案：B） A.长期抗甲状腺药物治疗 B.手术治疗 C.放射治疗 D.甲状腺素治疗 E.中医治疗 甲状腺手术后 1 天，病人手足抽搐 时处理方法是立即 （答案：D ） A.测定血清钙浓度 B.口服钙剂 C.口服二氢速固醇 D.静脉注射 10%葡萄糖酸钙 10-20ml E.行甲状旁腺移植术 女性， 35 岁， 颈前区肿块 10 年，近年来易出汗、心悸，渐感呼吸困难。体检：晨起 心率 104 次/分，BP120/60mmH