单纯胸腰椎骨折临床路径

骨伤科:杨林 单纯胸腰椎骨折中医临床路径 一、单纯胸腰椎骨折中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 1、第一诊断为单纯胸腰椎骨折（TCD 编码为：BGG000 骨折病； ICD10 编码为：S32001 腰椎骨折；S22001 胸椎骨折）； 2、患者同意接受治疗。 （二）诊断依据。 诊断标准根据国家中医药管理局“十一五 ”重点专科单纯胸腰椎 骨折诊疗方案相关诊断依据拟订（见附件）。 （1）病史：有明显外伤史； （2）主要症状：腰背部疼痛、肿胀、压痛、后凸畸形、活动受限； 双 下肢无神经症状，无括约肌功能障碍； （3）辅助检查： X 线片 检查,椎体呈楔形压缩。 （三）治疗方案的选择和依据。 治疗方案根据根据国家中医药管理局“十一五 ”重点专科单纯胸 腰椎骨折诊疗方案拟订（见附件）。 1、符合单纯胸腰椎骨折的诊断标准 2、新鲜骨折； 3、征得患者和家属的同意。 （四）标准住院日为28 天。 2 （五）进入路径标准。 1、第一诊断必须符合单纯性胸腰椎骨折诊断标准（TCD 编码为： BGG000 骨折病；ICD10 编码为：S32001 腰椎骨折；S22001 胸椎骨折） ； 2、X 线片检查,椎体压缩小于二分之一； 3、类、 类骨折， 类骨折骨块后移位不超过椎管 1/3 4、除外骨质疏松导致的病理性骨折； 5、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理 也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径； 6、患者同意接受治疗。 （六）入院 1-2 天，必须的检查项目。 1、血常规； 2、尿常规； 3、肝肾功能； 4、凝血四项； 5、心电图； 6、胸部透视或 X 线片； 7、脊柱 X 线片； 8、骨折椎体为中心的 CT 扫描或 MRI； 9、其他根据病情需要而定。 （七）中医分期治疗。 1、早期：指伤后 12 周内。证属气滞血瘀，治宜活血行气导滞。 3 可内服本院经验方骨科号方,中成药血府逐瘀口服液,双柏膏药外敷。 如腑气不通,大便秘结,治宜行气导滞,通腑祛瘀。外治卧硬板床，持续 骨盆牵引，腰背部垫枕，进行腰背肌功能锻炼。 2、中期：指伤后 34 周。证属瘀血未尽，筋骨未复。治宜活血和 营，续 筋接骨。内服本院经验方骨科号方,中成药接骨片，外治继续 骨盆牵引、垫枕、温热电脉冲治疗,腰背肌 3、5 点支撑挺腹功能锻炼。 3、后期 : 指骨折一个月以后。证属肝肾不足，气血两虚腰背筋脉 不舒,局部板硬疼痛。可舒筋活络,内服本院经验方骨科号方, 中成 药益血生胶囊或壮腰健肾丸。外治佩戴腰围固定，逐渐增加活动量。6- 8 周后病人戴腰围下床活动。佩戴腰围时间为 70100 天。 （八）并发症的预防。 1、保持呼吸道通畅，防止肺部并发症，对卧床病人应注意呼吸道 通畅等护理，抗生素应用，合理应用雾化机和呼吸机。 2、防止泌尿系统感染，卧床病人应训练在床上大小便，鼓励多饮 水和预防性抗生素应用。 3、预防褥疮，应避免骨突处受压，保持皮肤清洁、干燥，定时局部 按摩，每 2 小时翻身 1 次。 4、预防血栓形成，每日进行双下肢屈伸活动，防止下肢静脉血栓 形成必要时应用抗凝药物。 （九）出院标准。 1、胸、腰背部无明显疼痛； 2、X 线片复查骨折维持稳定； 4 3、佩戴腰围下地活动 3-5 天后，无症状加重和出现其他并发症。 （十）有无变异及原因分析。 1、因并发其他部位损伤致使治疗时间或卧床时间延长。 2、本病合并糖尿病等其他内科疾病可使治疗时间延长。 3、牵引后出现神经症状，致治疗时间延长或退出本路径。 （十一）住院费用：40005000 元。 5 单纯胸腰椎骨折临床路径表 患 者 姓 名： 患 者 年 龄： 住 院 号： 病 房 床 号： 入 院 时 间： 纳入路径时间： 实际住院天数： 住院 总费用： 主 管 医 师： 主 管 护 士： 二、单纯胸腰椎骨折临床路径表单 适用对象：第一诊断为单纯胸腰椎骨折（TCD 编码为：BGG000 骨折病；ICD10 编码为： 6 S32001 腰椎骨折；S22001 胸椎骨折） 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期： 年 月 日 出院时间： 年 月 日 日 期 月 日（住院第 1 天） 月 日至 月 日（住院第 2-14 天） 月 日至 月 日（住院第 15-21 日） 诊疗工作 询问病史、体格检查 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断 实施各项实验室检查和影像学检查 三级医师检诊，完成上级医师查房 记录 向家属交待病情和治疗注意事项 嘱患者床上练功 完成日常病程记录 向患者家属交待需要配合治疗 事项 嘱患者三、四、五点练功 重点医嘱 长期医嘱: 骨科常规护理 二级护理 普食 中医特色治疗 临时医嘱: 全血细胞分析及五分类生 化七项 肝功六项 凝血四项 脊柱 X 光片 心电图 椎体 CT 或 MR 胸部透视 (以上各项如门诊已做免做) 长期医嘱： 骨盆牵引 鹿瓜多肽等静脉滴注 中医特色治疗 腰背部垫小枕头 血府逐瘀液口服 临时医嘱： 根据大便情况予以中药调理 长期医嘱： 骨盆牵引 腰背部垫小枕头 温热电脉冲治疗 中医特色治疗 血府逐瘀液口服 临时医嘱： 复查脊柱 X 光片 复查椎体 CT 或 MR 中医治疗 中医辨证予以中药 中医辨证予以中药 双柏膏药外敷，每天一次。 中药:开具早期中药。 双柏膏药外敷，隔天一次。 护理工作 按入院流程做入院介绍 完善入院评估表 进行入院健康教育 介绍入院各项检查前注意事 项 按照医嘱执行诊疗护理措施 挂绝对卧床标识 评估落实各项入院检查的完成。 常规生命体征的监测。 治疗前中医情志疏导、健康教育。 饮食指导。 安排陪护工作。 指导床上翻身的必要性及方法。 指导陪护工作。 随时观察患者情况 按医嘱进行治疗 指导功能锻练 指导陪护工作。 随时观察患者情况 指导康复治疗 中期饮食指导 变异记录 无 有，具体原因： 1. 2. 无 有，具体原因： 1. 2. 无 有，具体原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 日 期 月 日至 月 日（住院第 22-27 日） 月 日（出院日，28 日内） 诊疗工作 医师查房及病程记录 确定患者可以出院 7 嘱患者三、四、五点练功 完成出院记录 向患者交代出院注意事项及随诊方案 填写验单复印申请书（必要时） 填写医疗保险相关资料（必要时） 通知出院处 开具院诊断书 开具出院带药。 重点医嘱 长期医嘱: 二级护理 普食 益血生胶囊或壮腰健肾丸口服 温热电脉冲治疗 临时医嘱: 结合病情处理 ，腰背部垫小枕头，并加强三、四、五点练功。 摄腰椎正侧位片 长期医嘱: 停止所有长嘱 临时医嘱: 开具佩戴腰围 开具出院医嘱 出院带药 中医治疗 中药:开具中期中药。 （证属瘀血未尽，筋骨未复） 中药：开具带出院中药。 护理工作 按医嘱进行治疗 指导功能锻练 指导陪护工作。 随时观察患者情况 指导康复治疗 中期饮食指导 交待出院后注意事项 指导出院带药的煎法服法 协助办理出院手续 送病人出院。 告知咨询电话 变异记录 无 有，具体原因： 1. 2. 无 有，具体原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 附 8 参照国家中医药管理局“十一五”重点专科和结合本院 情况制定单纯胸腰椎骨折诊疗方案 单纯胸腰椎骨折是指无脊髓、神经损伤的外伤性胸椎或腰椎骨折。 多见于 T10L2 。前柱在 压力下崩溃，后柱受到牵张，中柱作 为活动 枢纽，椎体后缘的高度保持不变。临床以屈曲型较为多见，单纯胸腰 椎骨折分为三类：I 类为单纯椎体前方楔形变，压缩不超过 50，中柱 与后柱均完好。II 类 是椎体楔形变伴椎后 韧带复合结构破裂，并有棘 突间距离加宽、关节突骨折或半脱位。类为前、中、后三柱均破裂， 椎体后壁虽不受压缩，但椎体后上缘骨折，折片旋转进入椎管，侧位 X 线照片上可见到此折片位于上椎与骨折椎的椎弓根之间。 一、诊断 诊断标准根据中医病证诊断疗效标准(国家中医药管理局，南 京：南京大学出版社，1999)中胸腰骨折诊断标准及全国中医药高等院 校教材中医正骨学中相关诊断依据拟订。(1)有明显外伤史。(2) 腰背 部疼痛、肿胀、压痛、后凸畸形、活动受限。(3) 摄 X 线片检查,椎体呈 楔形压缩（4）双下肢无神经症状，无括约肌功能障碍。 二、中医治疗方案 (一 ) 中医分期治 疗 适应证：类、类骨折，类骨折骨块后移位不超过椎管 1/3。 早期:指伤后 12 周内。 证属气滞血瘀。多见局部肿胀、疼痛剧烈,胃 纳不佳,大便秘结，舌淡红苔薄白，脉弦紧。 9 病人入院后卧硬板床，腰背部垫小枕头，位于受伤的胸腰椎背侧， 枕头高度由初始 10cm，在病人适应的情况下逐渐高度可大 15 cm。同 时采用持续骨盆牵引，牵引重量 1015 千克，一般在 2448 小时内 腰背痛可逐渐缓解。同时进行腰背肌功能锻炼。 （五点式功能锻炼，患 者用头部、双肘及双足作为承重点，用力使腰背部呈弓形挺起。一般 在伤后一周内达到此练功要求。 ） 中药治疗 治宜活血行气导滞。可内服本院经验方骨科号方, 主要成份为：田七、当归、络石藤、醋延胡索、桃仁、红花等十多味）。 中成药血府逐瘀口服液,双柏膏药外敷。如腑气不通，大便秘结，治宜 行气导滞，通腑怯瘀 , 可选用大成汤。若大便干结难下，治宣润肠通 便，可用芒硝 9 g、蜂蜜 30g 冲服，或用番泻叶 1Og 焗服。 中期：指伤后 34 周。证属瘀血未尽 ,筋骨未复。肿痛虽消而未 尽,程度已有减轻,但活动仍受限，舌暗红,苔薄白，脉弦缓。 继续骨盆牵引、腰背部垫小枕头、腰背肌功能锻炼。给予电脑骨 伤治疗仪（GT-2000 仪 器）电疗（本院已购买 ，疗效好）每天一次，持续 骨盆牵引，并且进行腰背肌锻练。 （三点式功能锻炼，用头和双足承重， 全身呈弓形挺起，腰背尽力后伸。一般要求在伤后 23 周达到此练功 要求。 ） 中药治疗 损伤中期瘀未尽去，筋骨未续，此时全身症状消除, 胃肠功能恢复，宜用和法，在调和营血、祛瘀止痛的同时，续筋接骨。 治宜续筋接骨，内服本院经验方骨科号方, 主要成份为：川断、骨碎 补、自然铜、生地等十多味）。内服接骨片等等。 10 后期:指骨折一个月以后。 证属肝肾不足,气血两虚，可见腰酸腿软,四 肢无力,活动后局部隐隐作痛，舌淡苔白，脉虚细。 给予电脑骨伤治疗仪（GT-2000 仪器）电疗（本院已购买，疗效好） 每天一次，持续骨盆牵引，并且进行腰背肌锻练。 （四点式功能锻炼，用 双肘和双足承重，全身呈弓形挺起，腰背尽力后伸。此练功方法难度 较大，青壮年患者经过努力，在伤后 56 周内达到此练功要求。此练 功方法难度较大，青壮年患者经过努力，在伤后 56 周内达到此练功 要求。 ） 中药治疗 后期讲究标本兼治，如见腰背筋脉不舒, 局部板硬疼 痛，可舒筋活络,内服本院经验方骨科号方, 主要成份为：黄芪、川断、 补骨脂、杜仲、熟地等近二十味）。同时服用一些补益肝肾的中成药， 如益血生、六味地黄丸等。 （二）中医护理 1、情志护理 单纯胸腰椎骨折多属突发性损伤,伤及筋骨,以致气 血瘀滞,导致不同程度的肿痛和功能障碍。患者表现出焦虑、急躁及对 疾病预后惊恐的心理。因此护理人员应在详细了解病情、争取合理治 疗措施的同时,加强心理护理,给予患者耐心细致的安慰和解释,解除患 者的恐惧心理,帮助患者了解损伤修复过程和治疗措施,以配合治疗。 2、生命体征的观察 椎体骨质疏松,血运丰富,骨折后易致出血, 病情易发生变化,故在入院初期应严密观察病情,及时测量体温、脉搏、 呼吸和血压,并做好详细记录,以防止气血虚脱的发生。 3、体位护理 单纯胸腰椎骨折患者仍潜在继续损伤的危险,做好 11 体位护理非常重要。患者平卧硬板床,骨突部位垫海绵垫,在骨折部垫 一薄枕,使脊柱背伸,腰下垫一薄枕,即可达到治疗目的,可使患者更为 舒适及用便盆时减轻疼痛。为防止患者因卧床时间过长而发生压伤和 褥疮,需定时为患者翻身,并按摩骶尾部或用酒精擦拭,以促进局部血液 循环。翻身时嘱患者挺直腰,绷紧背部肌肉以形成自然内固定,护士或 亲属夹托患者肩部,髋部及双下肢同时翻动,保持躯干上下一致,切忌脊 柱旋转扭曲,以免加重损伤。 4、饮食护理 （1）早期饮食护理 患者因胃肠蠕动减弱出现腹胀、便秘,此时饮 食宜清淡,应以易消化的饮食或半流质为主,多吃水果、蔬菜,忌食肥甘 厚味、辛辣及易胀气的豆类食物,忌饮牛奶。必要时以大承气汤水煎服 或灌肠。 （2）中后期饮食护理 患者食欲增加,骨折修复,机体消耗较大,饮 食应以营养和钙质丰富的食物为主,按照健脾和胃,补益肝肾,强筋壮骨 之原则来调理饮食。 5、并发症的护理 （1）腹胀便秘 按摩腹部,每日在右下腹顺着结肠向上、向左、向 下按摩,时间为 20-30min,每日 3 次,可预防腹 胀便秘。如出现上述症状, 可针刺足三里、关元、气海、天枢穴以理气消胀,促进排便。根据患者 年龄、体 质不同采用相应行针疗法。 （2）尿闭 由于部分患者不习惯卧位,常造成小便困难,甚至尿潴 留。在排除神经功能损害性尿潴留的情况下,可用流水诱导排尿,同时 12 做好患者的思想工作,解除其紧张情绪,配合按摩箕门穴 1000 下左右, 耳穴取膀胱、肾、皮质下压迫 3-7 天,针灸疗法取三阴交、委中、维胞, 针后加灸效果更好。以上处理均无效者予以导尿,但尿管留置时间不 宜超过 3 天,以免发生泌尿系感染。 6、功能锻炼 功能锻炼 能起到舒筋活络、强壮筋骨、加速骨连接 的作用。采用脊柱骨折的四步练功法(即五点式功能锻炼、四点式功能 锻炼、三点式功能锻炼、飞燕点水法) 是预 防肌肉萎缩、关节强直、恢 复