医院感染检查标准

医院感染管理质量检查标准（100 分） 项目 评价标准及内容 分值 评价方法 扣分标准 一、组织建设 18 1住院床位总数在 100 张以上的医院应当设立医院感染管理委员会。 委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、部分临床科室、消 毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后 勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或 者主管医疗工作的副院长担任。主任/副主任委员/医院感染科主任必须 为在职现任人员。 1 查看医院感染管理委员会文 件。 一项不合要求扣 1 分。医院感染 管理委员 会 2委员会会议一年 12 次，会议应由主任委员主持，并要研究解决本 院医院感染管理的实际问题。 1 检查过去 1 年的会议记录。 一项不合要求扣 0.5 分。 医院感染 管理部门 住院床位总数在 100 张以上的医院应当设立独立的医院感染管理部门， 每 200-250 张实际床位配备 1 名专职人员，3 人以上应配备临床医学、 预防医学等专业人员。 住院床位总数在 100 张以下的医院应当设医院感染管理专（兼）职人员。 有医院感染管理专项经费（包含培训经费）保证工作正常开展。 4 查文件、档案及经费来源。 一项不合要求扣 1 分。 1医院感染管理纳入医院医疗质量控制体系。 医务、护理部门应督促临床科室落实感染控制的各项诊疗护理操作规程 及制度，并组织培训、考核和督导检查。 2 查医务、护理部门相关记录。 一项不全要求扣 1 分。各科室、 部门协同 2各科室成立临床医院感染管理小组，指定专人负责。执行医院感染 管理的相关法规、制度，采取有效措施预防和控制多重耐药菌感染。 临床医务人员应了解医院感染暴发概念、报告程序并及时报告。 临床医师应掌握抗感染药物合理使用原则，提高治疗用药病原学的送检 5 抽查 3 个科室以上，抽查医 生 3 名， 现场调查及抽查 临床科室病历 1520 份。 一项不合要求扣 1 分； 一名回答不全扣 0.5 分。 率，病原学送检率应50%。 3药剂部门应依据相关法规制定本院的抗菌药物管理相关制度与考核 办法，定期向医疗、护理、医院感染管理部门及临床科室通报全院抗菌 药物使用情况。 2 查制度、考核办法及反馈情 况。 缺一项扣 0.5 分。 4总务后勤部门应按照相关要求做好洗衣房管理、医院污水处理、医 疗废物处理工作。相关工作人员应掌握医院感染管理相关知识和技能。 1 抽查 1 名工作人员 一项不合要求扣 0.5 分。 5设备部门应依据相关法律法规对消毒药械、一次性医疗器械、器具 索取相关证件并存档。 2 查临床科室使用的器械、消 毒剂，到采购部门查证件 一项不合要求扣 1 分。 二、制度建设 2 建立健全 各项制度 医院应有感染监测制度、重点科室消毒隔离制度、医院感染在职教育制 度、医院感染暴发报告控制制度、抗感染药物管理制度、多重耐药感染 预防和控制措施、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理 制度、医院感染突发事件紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护 制度等。 2 查制度的时效性及落实情况。 缺一项扣 1 分；一项不合要 求扣 0.5 分。 三、培训 6 1专职人员必须持有省级及以上卫生行政部门颁发的“医院感染管理 专业岗位培训证书” 。 （新上岗人员 2 年内取得） 1 查培训证书 不合要求每人扣 0.5 分，扣 完为止。 专职人员 培训 2专职人员每年必须接受一次医院感染管理及相关专业的继续教育。 专职人员参加继续医学教育培训每年人均不少于 3 个学分； 1 查学分证书 不达标扣 1 分。 1对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工 作规范和标准、专业技术知识的培训一年至少 2 次。 1 查资料 每少一次扣 0.5 分。 2提高医院各类医务人员医院感染管理基本知识的知晓度。 1 笔试抽医、护、技不少于 10 人，主管院长、医务处 长、护理部主任必考。 一人考试不合格扣 0.1 分。 全院职工 培训 3新职工医院感染知识上岗前培训制度。 1 查资料 没有岗前培训者扣 0.5 分； 有岗前培训但少于 2 学时者 扣 0.5 分。 4工勤人员预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识培训和 运用。 1 抽查病区工勤人员 2 人。 一人回答不全扣 0.25 分。 四、医院感染监测 11 1医院感染管理科应配备必要的电脑、外网设施，以利于开展全省及 全国的医院感染监测，确保监测数据及时上报。 2 现场查看 一项不合要求扣 1 分。 2新建医院或未开展过医院感染监测的医院应先开展全面综合性监测 连续 2 年。开展全面综合性监测应以查阅病历和临床调查相结合的方式 主动监测。开展 2 年以上的医院应开展目标性监测。有 ICU 的医院应参 加质控中心统一开展的 ICU 的监测。 没有 ICU 的医院根据本院情况选择开展其他目标性监测。 2 查监测资料 一项不合要求扣 1 分 3仅开展目标性监测的医院每年应参加省质控中心统一开展的现患率 调查。 2 查监测资料 未参加的扣 2 分。 4所有医院应开展职业暴露的监测。 1 查监测资料 未开展扣 1 分。 感染病例 监测 5各种监测均应定期进行汇总、分析和反馈。 3 查资料 资料不全者每缺一项扣 1 分。 6重点部门应定期开展环境微生物学监测。 1 查监测资料 不合要求扣 1 分。 五、手卫生 6 1应使用洗手液，流动水洗手，洗手处应张贴洗手流程图。 1 现场查看。 一处不合要求扣 0.5 分。 2每个治疗车(盘)、诊疗台、重症患者床头、ICU、新生儿病房每张床 旁应配有速干手消毒剂。手消毒剂应符合国家标准。 2 现场查看。 一处不合要求扣 1 分。 4重点科室应安装非接触式水龙头。 1 现场查看。 一处不合要求扣 0.1 分。 5干手方法必须达到没有二次污染、方便、可行的要求。重点科室应 选择干手纸巾。 1 现场查看。 不符合要求扣 1 分。 6洗手液、速干手消毒剂和/或纸巾应有一定的消耗量。 1 检查全院领用记录单。 无领用记录，扣 1 分。 六、重点部门的医院感染管理 50 包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、 内镜室、血液透析室、临床检验科、消毒供应室等 10 个重点部门。 按照重点科室检查标准抽查 5-6 个重点科室。 手术室 （10 分） 1、 抽查大、中、小手术器械包各 1 件；观察器械包的大小、外包装、 标识等是否合格； 2、 抽查腹腔镜灭菌包 1 个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢； 3、 一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、 一次性刀片。 6 2 2 现场查看。 现场查看 现场查看，查阅资料 一项不合要求扣 2 分。 一项不合要求扣 1 分 内镜（胃 镜及肠镜） （10 分） 1、胃镜及肠镜设施、设备是否符合规范要求。现场查看手工清洗消 毒流程是否符合要求，活检钳灭菌是否合格； 2、清洗消毒人员的防护用品与使用方法是否正确； 3、是否有内镜清洗消毒登记本并记录规范。 6 2 2 现场查看。 现场查看 查记录。 一项不合要求扣 2 分。 一项不合要求扣 1 分 新生儿病 房及其重 症监护病 房（10 分） 1、 是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施； 2、 建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求； 3、 是否设有新生儿专用沐浴、配奶区域，沐浴用具及衣物消毒，配奶 无菌操作规程符合要求；奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清 洗与消毒； 4、 是否有隔离制度、空间、标志（标识） 、措施、有落实的案例； 5、 有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施。 2 2 3 2 1 查制度、查资料。 现场查看 现场查看，查阅资料 现场查看，查阅资料 查阅资料 一项不合要求扣 1 分。 重症监护 病房 （10 分） 1、 是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施； 2、 建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求； 3、 呼吸机的使用管理：呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒等符合要求； 4、了解呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染 控制措施是否到位，现场询问 1 名医生、1 名护士发生上述情况的相关措 施； 5、检查上季度耐药菌感染情况；抽查发热、铜绿假单胞菌及 MRSA 感染 2 2 2 1 2 查制度、查资料。 现场查看 现场查看，查资料。 现场考核 现场考核，查阅资料 一项不合要求扣 1 分。 一项不合要求扣 0.5 分 一项不合要求扣 0.5 分 病人各 1 例的消毒隔离情况，如现场无感染病人，随机考核医护人员对 耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求； 6、是否有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施。 1 查阅资料 血液透析 室 （10 分） 1、 是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施； 2、 建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求，传 染病患者透析是否分区、分机 3、水处理质量检测是否按要求进行前处理检测（细菌培养每月检测一次， 内毒素每三个月检测一次，化学污染物监测一年一次是否合格） ； 4、护士护理不同患者时是否更换手套，换手套前是否洗手或用手消毒剂 擦手，接通管路和回血是否符合操作规范； 5、透析器复用是否有复用知情、是否复用传染病患者的透析器； 6、是否在使用前进行痕量消毒剂残留检测、是否进行破膜试验。 2 2 2 1 2 1 查制度、查阅资料 现场查看 查阅资料 现场查看 现场查看 现场查看，查记录 一项不合要求扣 1 分。 产房 （10 分） 1、是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施； 2、建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求； 3、应有隔离分娩室，感染性疾病患者，应隔离待产、隔离分娩。医护人 员采取相应隔离措施 ，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理， 尽可能使用一次性物品。分娩结束后房间应严格进行终末消毒处理。 4、备皮用具首选一次性物品， ，否则应采取有效的消毒处理方法。 5、医疗废物按照湖北省医院感染管理质量评价标准中医疗废物管理 的要求处置。用后的一次性用品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋内 密闭运送，按感染性医疗废物处理。 2 2 3 1 2 查制度、查阅资料 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 一项不合要求扣 1 分 口腔科 （10 分） 1、 制定并落实口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度，建立、健全消 毒管理责任制，切实履行职责，确保消毒工作质量。 2、 建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求； 3、 清洗消毒间污染区域、清洁区域分区明显，标识清晰，布局流程符 合消毒隔离原则，物流从污到洁单向流程设计。通风良好或有抽风 2 2 2 查制度 现场查看 现场查看 一项不合要求扣 1 分 设备。 4、 凡接触病人伤口、血液、破损粘膜的口腔器械等必须达到灭菌。 5、 口腔器械宜选用纸塑式独立包装。所有口腔诊疗器械首选压力蒸汽 灭菌，对不能进行压力蒸汽灭菌的器械可采用环氧乙烷、等离子体、 化学浸泡等方法进行消毒灭菌。使用快速灭菌器裸露灭菌的器械存 放于无菌容器中备用，一经打开使用，有效期不得超过 4 小时。 1 3 查资料，现场查看 现场查看 感染性疾 病科 （10 分） 1、 有针对传染性疾病特点的相关医院感染制度与措施。有符合医院感 染预防与控制的工作流程。 2、 建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求； 3、 必需配备足够的个人防护用品，如外科口罩、N95 口罩、防护服、隔 离服手套等。应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。 4、 病人用过的医疗器械、用品，除特殊感染病原体污染外，均应先清 洗后消毒或灭菌，病人出院后终末消毒。 5、 医疗废物按照湖北省医院感染管理质量评价标准中医疗废物管 理的要求处置。病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经污水处理 系统消毒处理后排放，医疗废物、生活废物均用双层黄色塑料袋内 收集，按感染性医疗废物处理。 2 2 2 2 2 查制度 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 一项不合要求扣 1 分 临床检验 科 （10 分） 1、 科内有医院感染管理制度及消毒隔离制度，有符合医院感染预防与 控制的工作流程。 2、 布局合理，工作区与生活区分开。 3、 严格执行无菌技术操作规范，静脉采血必须一人一针一管一巾一带； 微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消 毒。无菌物品及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超 过 24 小时。 4、 废物按照湖北省医院感染管理质量评价标准中医疗废物管理的 要求处置。废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地压 力灭菌；毒种、菌种按传染病防治法管理，进行特殊传染病检 2 1 3 3 查制度 现场查看 现场查看 现场查看 一项不合要求扣 1 分 验后，应及时进行消毒，再密闭运送。 5、 微生物实验室应保留临床药敏结果，至少每年进行一次细菌耐药性 综合分析，将统计分析结果向相关部门报告。 1 查资料 消毒供应 室 （10 分） 1、 应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗 器具和物品由 CCSD 回