合理用药工作督导检查表

附件 1 山西省 2014 年医疗机构处方点评及临床合理用药工作督导检查表 (总分 100 分) 山西_省忻州（市）保德县医院 检查时间: 2014 年 9_月 12_日 总分:78 项 目 分 值 具体内容及扣分标准 应得 分 扣分理由 得分 建立药事管理与药物治疗学术委员会并按规定配置相关成员，有相应工作记录。不符合规定，不得分。 2 分 医院处方点评工作由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施 2 分 建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组为处方 点评工作提供专业技术咨询 2 分 医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。要求工作小组成员具有较丰富的临床 用药经验和合理用药知识并具备相应的专业技术任职资格。没有成立工作小组或小组成员不符合要求或 未开展处方点评，有相应工作记录。不符合规定，不得分。 2 分 严格按照处方管理办法健全处方点评制度，根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题， 确定点评范围和内容，对特定药物或特定疾病和药物使用情况进行处方点评。不全不得分。 2 分 医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实药师管理相关规定 2 分 定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育。 2 分 处方点评 组织管理 和制度建 设 16 分 制定并落实合理用药持续质量改进措施 2 分 15 门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的 1且每月点评处方绝对数不应少于 100 张；病房（区） 医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于 1%且每月点评出院病历绝对数不应少于 30 份。达到 1 项 要求得 3 分。 6 分 处方点评工作应有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。 2 分 处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。 2 分 随机抽查 2014 年 5 月 1 日-8 月 31 日间门诊处方 100 张及住院 100 份：发现不规范处方、用药不适宜处 方及超常处方 1 张扣 1 分；扣完为止。 10 分 处方点评 执行情况 22 分 医院对不规范处方、用药不适宜处方及超常处方进行点评和干预，并有 “落实处方点评与干预”的文档 及记录的得 2 分，否则不得分。 2 分 15 医院应定期公布处方点评阅结果，通报不合理处方，汇总分析评价，提出质量改进建议，防止损害发生。 5 分 医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制 度。否则不得分。 6 分 应当对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施 4 分 对于开具超常处方的医师按照处方管理办法的规定予以处理 4 分 一个考核周期内 5 次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训 2 分 药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教 育培训、批评等措施(二级医院此项 5 分) 3 分 23 点评结果 的应用与 持续改进 26 分 三级以上医院应当利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与医院信息系统的资源共享。(二级医院 此项不计分) 2 分 1.建立药品不良反应报告和监测管理制度；2.建立并保存药品不良反应报告和监测档案；3.设立或者指定 机构并配备专（兼）职人员，承担本单位的药品不良反应报告和监测工作。以上有一项没有的，扣 1 分。 3 分 医务科有专职人员，负责参与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作，不符合规定，不得分。 2 分 药学部门应当建立健全相应的工作制度、操作规程和工作记录，并组织实施。缺少一项不得分。 2 分 药学专业技术人员不得少于本机构卫生专业技术人员的 8%,且按照有关规定取得相应的药学专业技术职 务任职资格。不符合规定，不得分。 2 分 二级以上医院药学部门负责人应当具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历及本专业高级 技术职务任职资格。不符合规定，不得分。 2 分 临床使用的药品应当由药学部门统一采购供应。需经药事管理与药物治疗学委员会（组）审核同意，其 他科室或者部门不得从事药品的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的药品。违反以 上规定，不得分。 5 分 三级医院临床药师不少于 5 名，二级医院临床药师不少于 3 名。不符合规定，不得分。 2 分 药事管理 相关制度 建设 2 0 分 三级医院设置药学部，各二级学科归药学部门统一管理；二级医院设置药剂科；其他医疗机构设置药房。 2 分 16 不符合规定，不得分。 静脉用药调配中心是否通过省或市级卫生计生行政部门验收。没有通过验收即开展工作，倒扣 20 分。 对近年使用量前 1050 位药物的价格、使用情况、疗效进行分析，如有不合理，医院有无整改措施。 无分析记录、无整改措施，不得分。 8 分 临床合理 用药执行 情况 16 分 医疗机构要定期对本机构药品供应目录中特定的药物或特定疾病的药物（孕产妇及儿童药物为重点） 进行评估，对发生严重不良反应的药物要及时采取停购、清退等措施；医师经考核合格后获得孕产 妇或儿童药物处方权；定期对本机构孕产妇及儿童用药情况进行专项处方和医嘱点评。