后路复位植骨内固定治疗腰椎滑脱的临床观察

58 春华秋实 852 结 果 本组患者随访 636 个月，平均 21 个月。患者的腰腿 痛症状消失或明显缓解 28 例，腰椎的滑脱完全纠正 9 例， 明显纠正 16 例，术后椎体间植骨融合良好 22 例。根据 日本矫形协会(JOA)评分标准1 ，优 11 例，良 15 例， 可 2 例，优良率为 92.9。 4Fritzell P，Hagg O，Wessberg P，et al.Chronic low back pain and fusion：a comparison of three surgical techniques：a prospective multicenter randomized study from the Swedish lumbar spine study groupJ.Spine ，2002，27(11)：11311141 . 3Lubbers T，Bentlage C，Sandvoss G.Antevior lumbar interbody fusion as a treatment for chronic refractory lower back pain in clisc degeneration and spondy lolisthesis using canbon cagesstauel aloneJ .Zentralbl Neurochir，2002，63(1)：1217. 2何志敏，卢旭华，陈德玉.腰椎椎间融合术临床应用进展J.国外医学骨科学分册， 2005，26(6)：346348. 后路复位植骨内固定治疗腰椎滑脱的临床观察 作 者 曹正春 (盐城市第一人民医院 ,江苏,盐城,224001) ； 郑闽前 (盐城市第一人民医院, 江苏,盐城,224001) ； 关键 词 腰椎滑脱 复位 内固定 作者：曹正春，郑闽前 【摘要】 目的 探讨后路椎弓根内固定加椎间植骨融合及椎弓根植骨术在治疗腰椎滑脱中 的应用及其临床效果。方法 腰椎滑脱者 28 例，男 8 例，女 20 例，采用提拉型 RF 或 GSS 椎弓根内固定器械行后路复位内固定加后路椎体间植骨及椎弓根植骨治疗。结果 术 后随访 636 个月，平均 21 个月，滑脱的复位率为 86，融合率为 90.9，无再滑脱现 象。结论 椎弓根内固定加后路椎间植骨融合及椎弓根植骨治疗腰椎滑脱，能提供稳定的生 物力学环境，内固定可靠，椎体间融合良好，经济适用。 【关键词】 腰椎滑脱；复位；内固定 随着脊柱外科领域生物力学研究的进一步深入，医疗器械的进一步改善，手术技术的日 益提高，对腰椎滑脱的手术治疗日益受到重视，但对其术式的选择及其适应证尚有不同的 见解。我们采用 RF 或 GSS 复位内固定加后路单纯椎间植骨融合的方法治疗腰椎滑脱，取 得了满意的效果，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组腰椎滑脱患者 28 例，男 8 例，女 20 例；年龄 2563 岁，平均年 龄 46.8 岁。L4 滑脱 13 例，L5 滑脱 15 例。根据 Meyerding 分类法分类，度 8 例， 度 14 例，度 4 例，度 2 例。根据患者的临床症状，我们将 28 例患者又分为轻度 8 例，中度 14 例，重度 6 例。轻度，只有腰部症状；中度，除腰部症状外，有间断性下肢 症状；重度，有明显的腰痛且伴有下肢症状。单侧下肢放射痛或麻木 11 例，双侧下肢放 射痛麻木 12 例，间隙跛行 6 例，大小便功能障碍 5 例。 1.2 影像学资料 本组 28 例患者，皆常规摄腰椎正侧位和左右斜位片及 CT 检查，提示 L4 椎弓单侧崩裂 6 例，双侧崩裂 9 例；L5 椎弓单侧崩裂 5 例，双侧崩裂 8 例。CT 检查 提示合并有腰椎间盘突出 18 例，明显的椎管狭窄 15 例。 1.3 手术方式 采用 RF 复位内固定或 GSS 复位内固定加后路椎间植骨及椎弓根植骨术 治疗腰椎滑脱患者。主要手术步骤有：硬膜外麻醉 5 例，全麻插管麻醉 23 例。作下腰椎 后正中纵行切口，逐层电切、电凝止血，显露两侧的椎板及关节突，首先确定 L5S1 的椎 板间隙，确定滑脱的椎体。如为 L4 滑脱，则于 L5 两侧的横突与关节突连线的交点定位， 以有刻度的锥子(3.5 mm45 mm)锥洞，C 型臂透视，证实定位准确后旋入固定钉，于 L4 两侧的椎弓根处定位打入提拉钉，C 型臂透视确定定位正确；如为 L5S1 滑脱，则以同样 的方法分别于 S1 两侧打入固定钉，L5 的两侧椎根处打入提拉钉。腰椎滑脱的患者往往合 并有神经根管狭窄，全椎板切除神经根管减压是很必要的，减压操作时一定要细心、耐心， 避免加重马尾及神经根损伤。安装椎弓根连接系统，先撑开再提拉固定，滑脱的椎体大部 分能复位，但是不能强行追求完全的复位。切除滑脱椎体间的髓核，以专用工具或髓核钳 摘除髓核及纤维环，咬除软骨板。术中操作切勿过深，以免损伤腹主动脉，然后将切除的 棘突及椎板骨修剪成小骨片从后路植入滑脱的椎体间，最后以 1 枚较大的骨片封堵骨口， 以免小骨片滑入椎管。将剩余的骨块植于两侧的椎弓根，如果骨量不足可取髂前骨块补充。 术毕放置引流，手术的创伤较大，术中放置引流管很重要，以免术后椎管内血肿形成压迫 脊髓，引起马尾综合征。 2 结 果 本组患者随访 636 个月，平均 21 个月。患者的腰腿痛症状消失或明显缓解 28 例，腰 椎的滑脱完全纠正 9 例，明显纠正 16 例，术后椎体间植骨融合良好 22 例。根据日本矫 形协会(JOA) 评分标准 1，优 11 例，良 15 例，可 2 例，优良率为 92.9。 3 讨 论 3.1 腰椎滑脱复位内固定的必要性 早在 1932 年 Carpener 就提出对腰椎滑脱的治疗的问 题，但因当时没有很好的器械，操作技术复杂而无法展开。传统的手术方法一直是以后路 复位后路横突关节突植骨融合为主，但治疗的疗效一直不理想，植骨后假关节发生率为 1881。腰椎后路椎间融合术是 Cloward 在 1943 年提出的，即经腰椎后路用楔形骨块 行椎体间植骨，以重建椎体高度及稳定相邻脊柱节段，但是当时没有合适的内固定器材， 这种技术未能得到普及。直到 20 世纪 70 年代椎弓根螺钉内固定系统应用于脊柱外科以后， 对腰椎滑脱的手术复位和固定提供了可行性，但对是否需要复位的意见仍不统一。作者认 为，脊柱滑脱引起的脊柱不稳是此症的主要病理学基础。对滑脱的椎体行后路椎弓根内固 定加椎间植骨融合及椎弓根植骨术是为了稳定脊柱，重建椎体间的高度及稳定相邻脊柱节 段，解除马尾以及神经根的压迫，手术复位内固定是很必要的。 3.2 腰椎椎间融合术的适应证2 a)腰椎椎节不稳( 即腰椎滑脱)是椎间融合的首选适应 证。常规的椎间盘切除、椎板减压、甚至关节突部分切除，可进一步加重脊柱的不稳，目 前较为妥当的治疗方法是在腰椎后方固定的同时辅以椎体植骨融合；b)腰椎椎间盘源性疾 病。考虑到椎间盘源性的下腰痛及腰椎椎间盘，尤其是 L45 椎间盘载荷特点，即病理上 存在椎间盘退变及瞬间旋转中心的改变，可导致腰椎早期不稳，故治疗可选择椎间盘切除， 也可同时行融合固定，以减少日后椎间盘再突出及继发性的椎管狭窄。特别适用于肥胖患 者，因其载荷大、活动量大，可给予融合固定；c)再手术的椎间融合。腰椎再手术通常需 彻底减压，往往造成腰椎稳定性进一步下降，如患者的条件允许应行合适的固定加椎间融 合；d)慢性下腰痛。许多学者34的研究发现，部分慢性下腰痛患者存在潜在的下腰 椎不稳，而临床量化的指标并未达到，对于这类慢性下腰痛患者行椎间融合治疗有一定的 缓解率。 3.3 后路固定椎间植骨的特点 后路固定的优点为：a)增加了椎间的稳定性，从而可避免 假关节形成及滑脱加重；b)可发挥固定的稳定作用，保证植骨融合；c) 恢复脊柱的正常序 列，使其生物力学和生理功能正常化；d)可解除神经根或马尾神经的压迫症状。植骨融合 是保持脊柱长期稳定的根本方法，植骨的方法很多，有后路椎板间植骨、“H”植骨、直接 植骨、侧后方横突关节突间植骨及前路或后路椎体间植骨等，但横突关节突间植骨的假性 融合，术后滑脱的复发率高。经多年的临床实验发现，腰椎滑脱植骨以后路椎体间植骨更 加可靠，因为：a)由于椎体承受腰椎的大部分载荷，故椎体间植骨使腰椎的稳定性更佳； b)椎 体间接触面积大，为理想的植骨床；c)可恢复椎间隙的高度，扩大椎间孔，利于神经根减 压；d)后路椎间植骨的创伤性小，入路简单、安全、清楚，便于手术操作；e) 与应用椎间 植骨器(BAK) 或钛质螺纹融合器(TFC)行后路椎体间植骨相比，可达到相同的效果，又降低 了临床费用，大大减轻了患者的负担，有利于该项技术的推广应用。 【 参考文献】 1Weiner BK，Fraser RD，Peierson M.Spinous process osteotomies to facilitate lamar decompressive surgerJ.Spine，1999，24(1)：6266. 2何志敏，卢旭华，陈德玉.腰椎椎间融合术临床应用进展J.国外医学骨科学分册， 2005，26(6)：346348. 3Lubbers T，Bentlage C，Sandvoss G.Antevior lumbar interbody fusion as a treatment for chronic refractory lower back pain in clisc degeneration and spondy lolisthesis using canbon cagesstauel aloneJ .Zentralbl Neurochir，2002，63(1)：1217. 4Fritzell P，