妇科考试要点总结(口腔学生适用)

宫颈肿瘤 1. 宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia ,CIN）：分为 1、2、3 级，三级为重 度不典型增生和原位癌。病变细胞几乎占据上皮全层。 2. 转化区（transformation zone） ，也称移行带，为宫颈鳞状上皮与柱状上皮交接部，分为 原始鳞-柱交接和生理鳞-柱交接。 宫颈癌 1. 最常见的妇科恶性肿瘤。鳞状细胞浸润癌多见。 2. 病因：性行为、分娩次数，高危型 HPV（16、18） 3. 转移途径： 1） 直接蔓延，最常见，常向下累计阴道壁。 2） 淋巴转移，一级组包括宫旁，宫颈旁，闭孔，髂内，髂外，髂总，骶前淋巴结；二 级组包括腹股沟深浅淋巴结，腹主动脉旁淋巴结。 3） 血行转移 4. 临床分期： 0 期 原位癌（浸润前癌） 1 期 宫颈癌局限在子宫 1A 镜下浸润癌 1B 肉眼看见癌灶局限于宫颈 2 期 肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或阴道下 1/3 3 期 肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下 1/3 和（或）引起肾盂积水或肾无功能 5. 临床表现： 症状： 1） 阴道流血： 早期为接触性流血，晚期为不规则阴道流血 2） 阴道排液 3） 晚期症状 体征： 6. 诊断 1） 宫颈刮片细胞学检查，早期诊断，筛查的主要方法。 2） 宫颈碘试验，不染色，说明缺乏糖原，可能有病变。 3） 阴道镜检查 4） 组织活检 5） 宫颈锥切术 7. 鉴别诊断主要依靠宫颈活组织病理检查。 8. 处理：原则是根据临床分期，患者年龄，生育要求，全身情况，医疗技术水平综合考 虑。早期手术，晚期放疗。 1） 手术治疗： A. 1A1 全子宫切除术（要求保留生育功能的患者行锥切术） B. 1A2 改良根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术 C. 1B-2A 根治性子宫切除术 及盆腔淋巴结切除术（年龄小于 40 岁的患者卵巢正 常可以保留，做双侧卵巢移位） 2） 放射治疗 子宫肌瘤（uterine myoma） 1. 生殖系统最常见的良性肿瘤，常见于育龄妇女，多无症状，真实发病率更高。 2. 分类：肌壁间肌瘤（常见） ，浆膜下肌瘤，粘膜下肌瘤 3. 肌瘤变性包括：玻璃样变，囊性变，红色样变（多见于妊娠期或产褥期） ，肉瘤样变， 钙化。 4. 临床表现： 症状： 1） 经量增多，经期延长 2） 下腹包块 3） 白带增多 4） 压迫症状：尿频，尿急，下腹坠胀，便秘等 体征：子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起。 5. 鉴别诊断： 1） 妊娠子宫：停经史，早孕反映，子宫随停经月份增大变软，尿妊娩，B 超 2） 卵巢肿瘤：多无月经改变，肿块与子宫的关系没有那么密切。 3） 盆腔炎性包块：边界不清？ 4） 子宫腺肌病：渐进性痛经史 6. 治疗: 根据患者年龄，生育要求，症状，肌瘤的部位、大小、数目全面考虑。 1） 随访观察： 无症状，特别是近绝经期妇女。 2） 药物治疗： 症状轻，近绝经年龄或全身状况不宜手术。 3） 手术：适应症： a) 月经过多致继发贫血，药物治疗无效 b) 严重腹痛，性交痛，慢性腹痛，有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛 c) 有膀胱、直肠压迫症状 d) 确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因 e) 肌瘤生长较快，怀疑有恶变 f) 超过 2.5 个月大小 g) 与卵巢肿瘤难以鉴别 h) 粘膜下肌瘤 手术方式： a) 肌瘤切除术：适用于希望保留生育功能的患者 b) 子宫切除术：不要求保留生育功能或疑有恶变，术前行宫颈刮片检查，排除宫 颈恶变 病例分析： 1. 鉴别诊断 2. 手术适应症 3. 手术方式的选择及理由的阐述 子宫内膜癌（endometrial carcinoma）, 也叫子宫体癌 1. 子宫内膜癌的三联征：肥胖，高血压，糖尿病 2. 多见于宫腔底部或宫角部，内膜样腺癌多见 3. 转移途径：直接蔓延（向上沿子宫角波及输卵管，所以，双侧附件常规切除） ，淋巴转 移 4. 临床表现： 症状： 1） 阴道流血：绝经后流血，月经紊乱 2） 阴道排液 3） 下腹疼痛 体征： 早期无异常，晚期子宫明显增大，明显触痛（合并宫腔积脓） 5. 诊断：病史，临床表现，B 超，分段诊刮（最常用，最有价值，能鉴别宫颈管腺癌，明 确是否累及宫颈管。具体：先刮颈管，再刮宫腔，分瓶送检） 6. 治疗： 1） 手术治疗：1 期：行筋膜外全子宫切除及双侧附件切除 2 期：行改良根治性子宫切除及双侧附件切除术，同时盆腔及腹主动脉 旁淋巴结切除 3、4 期：范围同卵巢癌 2）放疗：最主要的术后辅助治疗。 卵巢肿瘤 1. 组织学分类： 1） Epithelial 上皮性 ，如：浆液性肿瘤，黏液性肿瘤，卵巢子宫内膜样肿瘤 2） Germ cell 生殖细胞性， 如：畸胎瘤 Teratoma，无性细胞瘤 Dysgerminoma，卵 黄囊瘤 Endodermal sinus tumor ，绒毛膜癌 Choriocarcinoma ， 3） Sex cord-stromal 性索间质性， 如：颗粒细胞瘤 granulosa cell tumor ，卵泡膜细 胞瘤 thecoma ，纤维瘤 fibroma ，睾丸母细胞瘤 Androblastoma 4） Metastatic 转移性，如：库肯博瘤（印戒细胞癌） 2. 卵巢癌的分期（手术病理分期） 1 期：Confined to ovary or ovaries(肿瘤限于卵巢) I C: 1 or both ovaries with ruptured capsule（包膜破裂）, surface tumor, + ascites（腹水阳性） or + peritoneal washing （腹腔冲洗有恶性细胞） 2 期：Pelvic extension(一侧或双侧卵巢肿瘤,伴盆腔内扩散) 3 期：Peritoneal implants outside pelvis or + retroperitoneal or inguinal LN(一侧或双侧卵巢 肿瘤,盆腔外有腹膜种植和(或)后腹膜或腹股沟淋巴结阳性) 4 期：Distant mets (liver, lungs), + pleural fluid(胸水有癌细胞，肝实质转移) 2. 临床表现： 1） 良性（benign）:腹胀或腹部肿块。包括活动度良，腹部无移动性浊音，可在子宫的 一侧或双侧触及类圆形肿块，多为囊性，表面光滑，与子宫无粘连。肿瘤继续生长， 可出现压迫症状。 2） 恶性（malignant）:早期常无症状，晚期主要为腹胀，腹部肿块，胃肠道症状。直 肠子宫陷凹可触及质硬结节或肿块，表面凹凸不平，活动差，与子宫分界不清，常 伴腹水。 3. 并发症： 1） 蒂扭转（torsion ）:常见的妇科急症，好发于畸胎瘤。 a) 卵巢肿瘤的蒂由骨盆漏斗韧带，卵巢固有韧带，输卵管组成。 b) 典型症状：体位改变后突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。 c) 治疗原则：一经确诊，尽快剖腹探查。方法：在扭转蒂部靠子宫的一侧钳夹后， 再切除肿瘤和扭转的瘤蒂，钳夹前不可先将扭转的蒂回复，以防蒂部血栓脱落 栓塞至身体的重要器官组织。 2） 破裂（rupture） 3） 感染 4） 恶变 4. 肿瘤标志物：上皮性肿瘤：血清 CA-125 ；卵黄囊瘤，未成熟畸胎瘤：血清 AFP；原发 性卵巢绒毛膜癌：hCG; 5. 鉴别诊断（英文） 鉴别内容 良性肿瘤 恶性肿瘤 病史 病程长，逐渐增大 病程短，迅速增大 体征 多为单侧，活动，囊性， 表面光滑，常无腹水 三性一水：固定性，实质 性，双侧，腹水（多为血 性，含癌细胞） 一般情况 良好 恶病质 B 超 液性暗区，可有间隔光带， 边缘清晰 液性暗区内有杂乱光团、 光点，肿块边界不清 6. 良性肿瘤的鉴别诊断：卵巢瘤样病变，输卵管卵巢囊肿，子宫肌瘤，妊娠子宫，腹水 7. 恶性肿瘤的鉴别诊断：子宫内膜异位症，结核性腹膜炎，转移性卵巢肿瘤，生殖道以 外的肿瘤。 （病例分析） 卵巢上皮性肿瘤 1. 最常见的卵巢肿瘤，分为良性、恶性、交界性 2. 组织学类型：浆液性（serous）肿瘤，黏液性(mucinous)肿瘤，卵巢子宫内膜样肿瘤 (endometrioid tumor) 3. 治疗 原则：首选手术治疗。较小的良性的可用腹腔镜，较大的恶性开腹 1） 良性肿瘤：根据患者年龄，生育要求，对侧卵巢情况决定手术范围。年轻、单侧的 良性肿瘤应行患侧卵巢肿瘤剥出或切除术，保留患侧正常的卵巢组织。绝经后期妇 女行子宫及双侧附件切除（临床也要根据患者意愿） 。切下的肿瘤应剖开观察判断 良恶性，必要时做冷冻。 （病例分析） 2） 交界性肿瘤：参照卵巢癌手术方法进行全面的手术分期或肿瘤细胞减灭术。年轻， 希望保留生育功能的 I 期患者可保留子宫和 对侧卵巢。化疗只用于复发和有残留病 灶者。 3） 恶性肿瘤：d 全子宫和双附件切除，大网膜、盆腔及腹主动脉淋巴结切除。保留生 育功能的条件（保留子宫及对侧卵巢）条件： a) 年轻，渴望生育 b) IA 期 c) 细胞分化好（G1） d) 对侧卵巢外观正常 e) 有随诊条件 卵巢非上皮性肿瘤 1. 成熟畸胎瘤（mature teratoma）:又称皮样囊肿（dermoid cyst） 。20-40 岁多见，多为单 侧。多为单房，腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿或骨质。 （不成熟的为恶性） 2. 卵黄囊瘤（yolk sac tumor）:又名内胚窦瘤。恶性程度高，生长迅速，易早期转移，预 后差，但对化疗敏感。患者血清 AFP 增高 3. 颗粒细胞瘤 granulosa cell tumor 低度恶性，分泌雌激素, Call-Exner 小体 4. 卵泡膜细胞瘤 thecoma ，切面实性，灰白色 5. 纤维瘤 fibroma ，纤维瘤常伴有腹水或胸腔积液，称为梅格斯综合症（Meigs syndrome）,手术切除后，腹水，胸腔积液自行消失 6. Krukenberg tumor : 即印戒细胞癌，是一种特殊的卵巢转移性腺癌，原发部位在胃肠道。 镜下可见典型的印戒细胞，能产生黏液 月经及月经期的表现 1. 月经（menstruation ）:伴随卵巢周期性排卵而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律 月经是生殖功能成熟的标志之一。 2. 月经学的特征：暗红，另含子宫内膜碎片，宫颈黏液及脱落的阴道上皮细胞，含前列 腺素和纤溶酶（月经血不凝） 3. 月经周期（menstrual cycle）：相邻两次月经第一日的间隔时间成为月经周期，一般为 21-35 日。 4. 正常经量（一次月经总失血量）为 30-50ml，超过 80ml，为月经过多。 卵巢功能及周期性变化 1. 卵巢的功能： （1 ） 生殖功能：卵巢产生卵子并排卵 （2 ） 内分泌功能：卵巢分泌性激素（雌 H 孕 H 雄 H） 2. 临床测定卵巢排卵方法有：BBT， 宫颈粘液检查，雌激素水平测定 3. 卵巢周期：从青春期开始至绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性的变化，包括卵 泡的发育、成熟、排卵、黄体形成及退化。 4. 卵泡的发育成熟有 4 个阶段： 1) 始基卵泡：卵巢的基本生殖单位。 2) 窦前卵泡：包括初级卵泡（透明带形成）和次级卵泡（基膜层） 。颗粒细胞上出现 3 种特异性受体：FSH（follicle-stimulating hormone） ，E(estrogen)，A(androgen) 的受体，卵泡内膜上出现了黄体生成激素（luteinizing ,LH）的受体。开始具备合 成性激素的能力。 3) 窦状卵泡：产生更多的雌激素。 4) 排卵前卵泡，即成熟卵泡，也叫格拉夫卵泡。向卵巢表面突出，结构包括：卵泡 外膜，卵泡内膜，颗粒细胞，卵泡腔（内含卵泡液和雌激素） ，卵丘，透明带，放 射冠 7 个结构。 月经第一天到卵泡发育成熟，称为卵泡期（follicular phrase）10-14d 5. 排卵（ovulation）：在 LH、ESH、孕酮 的协助作用下。排出的结构包括：卵细胞，放 射冠，透明带，少量卵丘内的颗粒细胞。发生在下次月经来潮前的 14 天。 机制：？ 6. 黄体形成和退化：卵泡颗粒细胞，卵泡内膜细胞和卵泡外膜共同形成黄体。排卵后的 7-8 天，黄体的体积和功能达到高峰。之后，如卵子未受精，黄体退化为白体。排卵 日至月经来潮为黄体期（luteal phase）,一般为 14 天。 7. 什么叫雌激素合成的“两细胞- 两促性腺激素”学说？p17-18 (卵泡膜细胞和颗粒细胞， FSH 卵泡刺激素，LH 黄体生成素) 8. 雌激素的周期性变化：两个高峰 1） 第一个高峰：排卵前。排卵后，暂时下降 2） 第二个高峰：排卵后 7-8 天，黄体成熟时。低于第一个高峰。 3） 黄体萎缩，雌激素水平几句下降，月经期达最低水平。 9. 孕激素的周期性变化：由胆固醇转化而来，排卵后黄体成熟时达高峰 月经周期的调节 1. H-P-O axis(hypothalamus-pituitary-ovary axis)下丘脑-垂体-卵巢轴，下丘脑分泌 GnRH 调 节垂体促性腺激素的释放，调控卵巢的功能。卵巢分泌的性激素对下丘脑-垂体又具有 反馈调节作用。下丘脑、垂体与卵巢之间相互调节，相互影响，形成完整而又协调的 神经内分泌系统。 2. GnRH(促性腺激素释放激素)，下丘脑分泌，受 LH、FSH、的负反馈调节，受雌激素的正 反馈（）200 时） ，长负反馈调节。 3. 下丘脑-垂体 -卵巢轴的机制（即月经周期的调节机制） ： 1） 卵泡期，循环中的雌激素浓度低于 200pg/ml 时，雌激素对下丘脑的 GnRH 和垂体 的 FSH、LH 为负反馈。 2） 随着卵泡的发育，雌激素水平逐渐升高，负反馈的作用越来越强，FSH 的浓度下降。 3） 当卵泡接近成熟时，卵泡分泌的雌激素达高峰，超过了 200pg/ml 时，对下丘脑的 GnRH 和垂体的 FSH、LH 为正反馈，形成排卵的 LH、FSH 峰。 4） 排卵后，卵巢形成黄体，分泌雌激素、孕激素，两者联合作用使 FSH、LH 的分泌 受到抑制，进而抑制卵泡的发育。 5） 黄体萎缩时，雌激素、孕激素的水平下降，对 LH、FSH 的抑制作用逐渐解除， LH、FSH 逐渐回升，卵泡又开始发育，新的卵巢周期开始。 6） 若未受孕，卵巢黄体萎缩，子宫内膜失去雌激素、孕激素的支持而坏死，脱落，出 血，可见月经来潮时一个性周期的结束，又是另一个性周期的开始。 子宫内膜及其他生殖器的周期性变化 1. 月经期 增值期（卵泡发育 成熟至 14d 排卵） 分泌期（黄体期） 天数 1-4 5-14 15-28 子宫内膜的变化 内膜失去雌、孕激 素的支持，功能层 从基底层崩解脱落 内膜和腺体呈增殖 状态，分为早中晚 3 期 内膜继续增厚，血 管迅速增加，更加 弯曲，间质疏松水 肿 雌激素（E） 低逐渐增加 14d 为高峰 22d，第二个高峰 孕激素（P） 持续低水平 逐渐增加 22d，高峰 卵泡刺激素（FSH） 低略有下降 排卵前期出现高峰 逐渐降低 黄体生成素（LH） 低逐渐增加 排卵前期出现高峰 逐渐降低 图 2. 宫颈粘液周期性的变化： 1) 雌激素使宫颈粘液分泌增多，至排卵期变得稀薄、透明，拉丝度可达 10cm 以上， 宫颈外口变圆，增大，呈“瞳孔”样改变。此时行宫颈粘液涂片检查，可见羊齿植 物叶状结晶。于月经周期 6-7d 开始出现，排卵期最典型 2) 孕激素使粘液分泌减少，质地变粘稠浑浊，拉丝度差。涂片发现结晶逐渐模糊，至 月经 22d 完全消失，代之以排列成行的椭圆体。 3) 可借此了解卵巢的功能状态。 3. 阴道粘膜的周期性变化 1） 雌激素使底层细胞增生，表层细胞角化，在排卵期最明显。 2） 孕激素使表层细胞脱落。 3） 阴道上段粘膜对性激素最敏感，临床检查阴道上 1/3 段阴道侧壁脱落细胞的变化， 了解体内的雌激素水平和有无排卵。 4. 输卵管的周期性变化： 内膜的变化与子宫相似。粘膜上皮纤毛细胞生长，体积增大；非纤毛细胞分泌增加。 5. 临床测定卵巢排卵方法有： 1） BBT，basal body temperature 2） 宫颈粘液（cervical mucus）涂片检查 3） Examination of E2 and P in plasma 雌、孕激素水平测定 4） 阴道上 1/3 段阴道侧壁脱落细胞检查 卵巢性激素的生理作用 雌激素 孕激素 子宫肌 细胞增生肥大，肌层增厚， 增加 催产素的敏感性，引产 降低 对催产素的敏感性，抑 制 子宫收缩， 保胎 子宫内膜 腺体和间质增殖、修复 增生期向分泌期转化，着床 宫颈 宫口松弛，粘液分泌，稀 薄，易拉丝度 利于 精子通过 宫口闭合，粘液分泌，粘 稠， 阻止 精子进入 输卵管 促肌层发育、上皮分泌、 收缩 抑制节律性收缩频率、振幅 阴道上皮 糖原含量，增生角化 加速细胞脱落 外生殖器 发育丰满，色素加深 卵巢 协同 FSH 促进卵泡发育 乳腺 促腺管增生，乳头乳晕着色 促小叶和腺泡发育 性征发育 促发育 同上 下丘脑垂体 正负反馈 月经中期增强 E 对 LH 峰释 放的 正反馈，黄体期负反馈 代谢作用 促进水钠潴留，降低胆固醇， 维持骨代谢，促钙吸收，维 持血管张力 促进水钠排泄 升温作用 无 有 双相体温 妊娠生理 1. 妊娠的开始：成熟卵子受精；终止：胎儿及其附属物自母体排出。全过程平均为 38 周 （266d） 。 2. 精子获能（capacitation）:精子离开精液，进入子宫腔及输卵管腔，其顶体表面的糖蛋 白被生殖道分泌物中的淀粉酶降解，顶体膜稳定性降低。部位在子宫腔和输卵管腔。 3. 受精（fertilization）：男女成熟生殖细胞的结合过程。主要部位在 壶腹部与峡部的连接 处，发生在排卵后 12h 内。 4. 顶体反应（acrosome reaction）:精子与卵子相遇时，精子头部顶体外膜与精细胞膜顶 端破裂，形成小孔释放出顶体酶，溶解卵子外围的放射冠和透明带。 （只有发生了顶体 反应，精子才能与刺激卵母细胞融合） 5. 透明带反应（zone reaction）:精子头部与卵子表面接触时，卵子细胞质内的皮质颗粒 释放溶酶体酶，引起透明带结构的改变，精子受体分子变性，阻止其他精子进入透明 带。保证单卵子受精。 受精后 30h 卵裂形成分裂球 向宫腔移动，有丝分裂 受精后 50h 8 细胞阶段 受透明带限制，子细胞增 多但不增大 受精后 72h 16 个细胞的实心细胞团 （桑葚胚） ，随后早期胚泡 形成 受精后 4d 进入宫腔 受精后 5-6d 晚期胚泡形成 透明带消失，总体积迅速 增大，继续分裂发育 受精后 6-7d 受精卵着床 受精卵逐渐埋入并被子宫 内膜覆盖 6. 受精卵着床需要定位、黏附、穿透 3 个过程。 7. 受精卵着床必须具备的条件有：透明带消失；胚泡滋养细胞分化出合体滋养细胞；胚 泡和子宫内膜同步发育，且功能协调；孕妇体内有足够的孕酮。 8. 受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，按蜕膜与胚泡的部位关系，分为底蜕膜， 包蜕膜，真蜕膜。 9. 受精后 8w 的人胚成为胚胎（embryo ）,9w 起称为胎儿（fetus） 10. 临床常用新生儿身长作为判断胎儿妊娠月数的证据。前 5 个月的胎儿身长（cm ）=妊娠 月数的平方。后 5 个妊娠月的胎儿身长（ cm）=妊娠月数5 11. 胎盘（placenta）:由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。 1） 羊膜，构成胎盘的胎儿部分，在胎盘的最内层。 2） 叶状绒毛膜，构成胎盘的胎儿部分，占胎盘的主要部分。滋养层与胚外中胚层（滋 养层内面）共同组成绒毛膜。经历 3 阶段： a) 一级绒毛：形成细胞中心索，共 2 层 b) 二级绒毛：形成间质中心索，共 3 层 c) 三级绒毛：绒毛内血管形成，胎盘循环建立 *胎儿血与母血不相通，隔有绒毛毛细血管壁、绒毛间质、及绒毛表面细胞层，靠渗透、 扩散和细胞选择力，再经脐静脉返回胎儿体内 *滋养层内层为基膜，有胎盘屏障作用 3）底蜕膜，构成胎盘的母体部分。固定绒毛的滋养层细胞与底蜕膜共同形成绒毛间隙的 底，称为蜕膜板。 12. 胎盘的功能包括气体交换、营养物质交换、排出胎儿代谢产物、分泌激素、防御功能 以及合成功能。 13. 血管合体膜（VSM， vasculo-syncytial membrane）,由绒毛合体滋养细胞无核区胞质、 合体滋养层基膜、绒毛间质、毛细血管基膜和毛细血管内皮细胞 5 层组成的薄膜 14. 羊水的来源： 1) 早期为母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液 2) 中期为胎儿尿液 3) 晚期胎儿肺也参与进来 15. 羊水的吸收：一半由胎膜完成，还有胎儿的吞咽，脐带的吸收，胎儿角化前的皮肤 16. 胎膜由绒毛膜和羊膜组成。 妊娠诊断 1. 症状与体征：停经 10 日以上，早孕反应，尿频，乳房变化（体积增大，静脉显露，乳 晕周围出现深褐色结节蒙氏结节） 。妇科检查：阴道粘膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝 色，黑加征，子宫增大变软，呈球形。 2. 黑加征：停经 6-8w，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间极不相连 3. 辅助检查： 1） 妊娠试验：血中或尿中 -h CG 增高 2） B 超，可见孕囊（妊娠囊） 4. 胎心音：呈双音，120-160 次/ 分 5. 胎姿势：胎儿在子宫内的姿势 6. 胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系。包括纵产式，横产式，斜产式 7. 胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露，纵产式有头先露和臀先露，横产 式为肩先露。 8. 推算预产期（expected date of confinement ,EDC）：末次月经（LMP）第一日算起，月 份减 3 或加 9，日数加 7 9. 四步触诊法，检查子宫大小，胎产式，胎先露，胎方位及胎先露是否衔接。 正常分娩 1. 妊娠 28-37w，早产；37-42w，足月产； 妊娠42w， 过期产 2. 决定分娩的因素：产力、产道、胎儿、精神心理因素。 3. 产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出来的力量。包括： 1) 子宫收缩力：主要产力。能使宫颈管缩短消失，宫口扩张、胎先露部下降和胎儿胎 盘娩出。其特点包括：节律性，对称性，极性，缩复作用。 a) 节律性：节律性宫缩是临产的重要标志。 “阵痛” 。由弱渐强（进行期） ，维持 一定时间（极期） ，由强渐弱（退行期） ，直至消失进入间歇期。 b) 对称性：起自两侧宫角，向宫底中线集中，再向下段扩散，整个过程约需 15s。 c) 极性：宫底部最强而持久，向下逐渐减弱。 d) 缩复作用：子宫收缩时，肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维不能恢复到原长度， 如此使宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露部下降及宫颈管逐渐缩短消失。 2） 腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）：第二产程的重要辅助力量。在第三产程迫使已剥 离的胎盘娩出。 3） 肛提肌收缩力：协助胎先露部在盆腔进行内旋转，协助胎头仰伸及娩出，协助胎盘 娩出 4. 产道：胎儿娩出的通道分为骨产道和软产道。 （一） 骨产道 1. 骨盆入口平面：横椭圆形。前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为 骶岬上缘 1） 入口前后径：真结合径。耻骨联合上缘中点到骶岬上缘正中间的距离， 正常值为 11cm。与分娩机制关系密切 2） 入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，正常平均为 13cm 3） 入口斜径：左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径，平均为 12.75cm 2. 中骨盆平面：骨盆最小平面。前后径长的椭圆形。前方为耻骨联合下缘， 两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。 1） 中骨盆前后径 2） 中骨盆横径：即坐骨棘间径。平均为 10cm。与分娩机制关系密切 3. 骨盆出口平面：由两个不同平面的三角形组成。共同的底边为坐骨结节间 径。 1） 出口前后径 2） 出口横径：坐骨结节间径。平均为 9cm。与分娩机制关系密切 3） 出口前矢状径 4） 出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离。平均为 8.5cm。出口横径稍短，而出口横径与出口后时装精之和15cm，正常 大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出 4. 骨盆轴与骨盆倾斜度 1） 骨盆轴：连接骨盆各平面中点的假想曲线。向后向下向前 2） 骨盆倾斜度：站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度 60 度 （二） 软产道：由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆软组织构成。 1. 子宫下段的形成：由子宫峡部伸展形成。生理缩复环（physiologic retraction ring）: 由于子宫上下段肌壁厚薄不同，两者间的子宫内面形成一 环状隆起。正常时，此环不易自腹部见到。 2. 宫颈的变化 1） 宫颈管消失：初产妇多是宫颈管先缩短消失，宫口后扩张；经产妇多 是宫颈管多是缩短消失与宫口口张同时进行 2） 宫口扩张： 胎头径线 1） 双顶径（BPD）：胎头的最大横径，临床常用 B 超检测此值作为判断胎儿的大小。足月 时平均为 9.3cm 2） 枕下前囟径：也叫小斜径。为前囟中央到枕骨隆突下方相连处之间的距离。平均为 9.5cm。胎儿俯屈后以此径通过产道。 枕先露的分娩机制（枕左前位多见） 1. 衔接（engagement）：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐 骨棘水平。 （名解）胎头取半俯屈状态以枕额径进入骨盆入口。胎头矢状缝坐落在骨盆 入口右斜径上 2. 下降（decent）:贯穿于整个过程。 3. 俯屈（flexion）：以胎头最小的 枕下前囟径取代较长的 枕额径 4. 内旋转（internal rotation）:矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作。此时， 后囟到耻骨弓下 5. 仰伸（extention）:胎头的顶、额、鼻、口、颏依次由阴道前缘娩出。双肩径沿左斜径 进入骨盆入口。 6. 复位（restitution）及外旋转:胎头娩出后，胎头和胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋 转 45 度。 7. 胎肩及胎儿的娩出。 先兆临产、临产和产程 1. 先兆临产（threatened labor）:出现预示不久将临产的症状。 2. 假临产：分娩发动前，常出现。特点：A 宫缩持续时间短（30s ） ，不恒定，宫缩强度 不增加。B 宫颈管不缩短，宫口不扩张。C 夜间出现，清晨消失。D 给予强镇静药能抑 制宫缩。 3. 见红（show）：临产前 24-48 小时内，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离， 毛细血管破裂有少量出血，与宫颈管内黏液栓相混并排出。是分娩即将开始比较可靠 的真相。一般流血不超过月经量。 4. 临产（in labor）:开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续 30s 或以上，间歇 5- 6min 并伴随宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。用强镇静药不能抑制临产。 5. 第一产程：宫颈扩张期。临产开始直至宫口完全扩张（全开：10cm）初产妇需要 11- 12h，经产妇需要 6-8h。临床表现： a) 规律宫缩 b) 宫口扩张：潜伏期，活跃期（加速期，最大加速期，减速期） c) 胎头下降程度：胎头颅骨最低点和坐骨棘平面的关系 d) 胎膜破裂：一旦发现胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状和流出量，有 无宫缩，同时记录破膜时间。 6. 第二产程：胎儿娩出期。从宫口完全扩张到胎儿娩出的过程。初产妇需要 1-2h，经产 妇数分钟即可完成。临床表现： *胎头拨露（head visible on vulval gapping）：宫缩时胎头露出阴道口，露出部分不断增 大