仁济医院制度规范1

仁济医院 各科室工作制度汇编 目录 第一章科室工作制度 一、医院办公室工作制度 二、医院人事科工作制度 三、医务科工作制度 四、医院财务工作制度 五、信息科工作制度 . 六、Internet 网的管理规章制度 . 七、网络安全管理制度与规则 八、信息科计算机房安全规章制度 九、信息使用与管理部门沟通协调工作制度 十、信息安全管理制度 十一、总务科工作制度 . 十二、住院处工作制度 十三、收款处工作制度 十四、护理部工作制度 十五、优质护理服务各班责任护士工作制度 十六、各级护理人员工作职责 十七、供应室工作制度 . 十八、药剂科工作制度 十 九 、 中 药 房 工 作 制 度 . 二十、手术室工作制度 二十一、注射室工作制度 二十二、抢救室工作制度 二十三、处 置 室 工 作 制 度 二十四、电诊科工作制度 二十五、定点 B 超孕检制度 二 十 六 、 放 射 线 科 工 作 制 度 . 二十七、设备科工作制度 二十八、检验科工作制度 二十九、输血科的工作制度 三十、输血科（血库）工作制度 三十一、洗衣房工作制度 三十二、儿科工作制度 三十三、妇科工作制度 三十四、妇产科医师工作制度岗位责任制 三十五、传染病管理制度 第二章 十四项医疗质量和医疗安全核心制度 一、首诊负责制度 二、三级医师查房制度 三、疑难危重病例讨论制度 四、会诊转诊制度 五、危重病人抢救制度 六、手术分级管理制度 七、术前讨论制度 八、死亡病例讨论制度 九 、分级护理制度 十、查对制度 十一、病历书写与管理制度 十二、值班、交接班制度 十三、医疗技术准入制度 十四、临床用血管理制度 第三章 管理制度 一、院总值班制度 二、医院领导干部深入科室制度 三、请示报告制度 四、病案管理制度 五、入 院 制 度 六、出 院 制 度 七、转 科 制 度 八、转 院 制 度 九、医院门诊日志登记规范制度 第一章科室工作制度 一、医院办公室工作制度 医院办公室是在医院院长和党总支书记领导下,负责处理医院行 政等日常工作。其工作职责是： （一） 、认真贯彻党的路线方针政策、执行上级有关文件、指示、规 定和医院的决定、决议等，负责布置、督促、检查执行落实情况。 （二） 、当好院长的参谋助手，协助院长、副院长了解情况，收集反 馈信息。为领导决策提供参考，及时上传下达，受理各部门和科室 的请示报告，并呈交领导批示。 （三） 、根据院长指示及院长办公会议的决议，负责组织起草全院综 合性工作计划、报告、规划、制作各种文件及医院日常行政事项的 通知安排。 （四） 、负责组织安排院办公会议、全院性行政会议及院长召开的其 它专门会议，作好记录，整理纪要，发出决议、通知，并检查贯彻 落实情况，严守党和国家及医院机密。 二、医院人事科工作制度 （一） 、 在院长领导下，根据上级人事工作政策制度和有关规定， 结合医院实际，建立健全医院各种规章制度，并检查执行情况。 （二） 、 根据各科室编制，提出调整、培养和使用各类各级人员的 意见，承办人事工作的各项手续。 （三） 、 做好各类专业技术人员的晋升，协助业务科室搞好聘任工 作，并做好年终考核及材料归档工作。 （四） 、 会同各主管部门做好各类各级人员的考核和奖惩工作。 （五） 、 承办职工的劳动工资，做好各种津贴的审核和住院职工慰 问等工作。 （六） 、 做好人事统计分析，及时填报各类人员报表和有关表格。 （七） 、 认真做好考勤和请销假工作，协助分配办做好奖金发放工 作。 （八） 、 负责办理职工的退离休工作，并做好退离休人员生活福利 工作。 （九） 、 负责管理工作人员档案和档案的整理、查阅、转递及提供 政审材料、接待外调中、出国政审工作。 （十） 、 会同有关部门建立健全业务人员技术档案，做好技术档案 的收集、整理和归档工作。 （十一） 、 会同工会分配职工福利费，检查使用情况。 （十二） 、 办理因公致伤、致残及职业病的评定工作，会同有关 部门办理死亡职工丧事及死亡职工遗属补助等工作。 （十三） 、 完成上级和院领导交办的各项临时性工作任务。 三、医务科工作制度 （一） 、 在主管院长的领导下，组织全院医疗工作，按照医院总体 规划管理标准制定医疗工作计划和制度，并组织实施、督促、检查、 总结汇报。 （二） 、 经常深入各科室了解和掌握情况，设医疗质量管理小组负 责全院医疗质量与安全管理工作，制定相关医疗制度，并督促各科 室落实，定期检查评价，提出合理化的改进措施。 （三） 、 组织实施重大伤亡事件病人的抢救和院内外大型会诊工作。 （四） 、 组织安排突发事件的抢救工作，并按要求派出医疗队。 （五） 、 负责医疗事故和医疗纠纷的登记、调查、研究讨论，并及 时向主管院长汇报和提出处理意见。 （六） 、 按院长要求做好医疗事故和医疗纠纷的结案工作。 （七） 、 配合各科室实施全院医疗技术人员的业务培训包括住院医 师规范化培训考核工作、中医师带徒工作及医技人员岗前培训工作， 做好医技档案的登记管理工作。 （八） 、 配合人事部门做好医技人员的晋升和奖惩工作。 （九） 、 负责重点专科专病的建设和监控工作。 （十） 、 负责医院病历质量监控工作。 （十一） 、 负责临床各科医疗力量的协调与调配工作。 （十二） 、 组织新技术开展的审批。 （十三） 、 负责审批、办理医师处方权、麻醉处方权、各级人员 开展高风险技术操作的授权制。 （十四） 、 配合院办、门诊办好医疗宣传工作。 （十五） 、 完成院领导及上级主管部门交办的临时任务。 四、医院财务工作制度 为进一步规范我院的财务管理工作，切实做好增收节支和成本 核算，保证良性财经循环，促进我院更快发展，特制订如下财务管 理制度 （一） 、 严格执行国家各项财务制度，实行财务记账，财务审批一 支笔。 （二） 、 财务主管人员对全院财务收支要起到监督保证作用，认真 做好财务预算，决算，既要及时保证医院业务用资金的需要，又要 对不合理的开支把好关，为院领导当好财务管理的助手。 （三） 、 所有财务人员发布严格执行财务管理规定，收取的各项款 项要及时上交，不得挪用。对收取的款项隐瞒不报或截留挪用一律 按贪污论处，因不及时上交款项面造成的丢失被盗，责任自负，严 重者追究法律责任。 （四） 、 加强票据管理，所有疏费人员领用发标一律进行严格登记， 发标存根上交财务科保管。票据管理人员应随时对票据使用情况进 行检查，作废票据，退标及损毁票据要分别登记，分别保管。对开 据虚假发标者一经查实按有关规定严厉查处。 （五） 、 所有财务开支，必须有院长签字方可报销入账，对科室及 职工有关财务的奖励处罚需经院长签字生效，对业务往来中的应付 款项应按院长批示数字支付，否则造成的财务损失究直接责任人责 任。 （六） 、 医药，器械，物资采购按程序报院长审批，各种临时性开 支需报院长批准后方可执行，否则所需费用不予报销。 （七） 、 出纳人员要做好原始票据的审核工作，对不符合财务制度 的虚假，涂改票据及白条坚决不能入账。 （八） 、 对外单位大额付款一律采用支票支付，对个人的款项，购 买零星办公用品及结算起点发下的款项可支付现金。 五、信息科工作制度 （一） 、 在院长领导下积极主动地做好全院信息管理工作。严格执 行岗位职责和请示报告制度。 （二） 、 对所属部门要建立完善的岗位责任制和严格的工作制度， 工作有计划、有落实、有检查。 （三） 、 定期组织、督促、检查医院信息网络系统的各项工作，充 分发挥信息功能作用，向业务科室提供信息反馈资料。 （四） 、 定期开展医疗质量和成本效益分析工作，向院领导提供医 疗、管理信息，为领导决策提供服务。 （五） 、 模范遵守医院各项规章制度，尽职尽责做好本职工作，及 时完成领导交给的各项任务。 （六） 、 按照国家有关规定，做好信息的保密工作。 六、Internet 网的管理规章制度 （一） 、 未经院部同意，不得随意拆卸和移动计算机;严禁随意拆 卸计算机上的任何接口；严禁擅自修改计算机系统设置。 （二） 、 各科室应指派专人负责管理，凭院部签发的上岗证使用微 机。管理人员变动时需与院部联系，由院部更换密码，由信息科对 新任管理人员进行上网所需的各种培训。 （三） 、 凡上机操作者，均应接受院内计算机的使用培训，或在本 科室具有院内网络上机合格者的指导下使用微机；上机操作者应严 格按要求进行操作，不得做任何与工作无关的操作。 （四） 、 未经院部允许，不得使用其他软件；严禁使用游戏软件和 有毒软盘；杜绝未经审批的外源磁盘上机。 （五） 、 网络设备（微机或打印机等）出现故障时，应保持现场并 及时与信息科联系，严禁擅自盲目处理，以免造成更大的损坏。 （六） 、 违反操作规定，造成人为损坏，有负责人和使用者赔偿所 造成损失的全部金额，并按院规院纪处理。 （七） 、 使用计算机，严禁“黄毒” ，严防“病毒” ；注意防毒软件 的升级，数据资料常备份，防患于未然。 （八） 、 做好安全管理工作，数据保密；安全用电，防火、防雷、 防水；爱护微机，防尘、防震、防盗，保持微机处于良好的工作状 态。 （九） 、 严禁吸烟；严禁使用电热器具；不得存放各种易爆、易燃、 放射性物品；配备防盗、防火、防雷等安全防范设施，人人都会使 用安全防范设施。 （十） 、 加强业务学习和专业培训，做好行为规范，忠于职守；严 禁有违背道德规范的事情发生，树立良好的工作作风，积极维护医 院形象。 （十一） 、 注意节约电、纸、电话、磁盘、磁鼓等用品的消耗。 （十二） 、 本制度适用于院内计算机管理系统及部分科室的网络 系统。 七、网络安全管理制度与规则 （一） 、网络安全管理制度 1. 计算机网络系统的建设和应用，应遵守国家有关计算机管理 规定参照执行； 2. 计算机网络系统实行安全等级保护和用户使用权限控制；安 全等级和用户使用网络系统以及用户口令密码的分配、设置 由计算机中心专人负责制定和实施； 3. 计算机中心机房应当符合国家相关标准与规定； 4. 在计算机网络系统设施附件实施的维修、改造及其他活动， 必须提前通知信息科一边做好有关数据备份，不得危害计算 机网络系统的安全。如无法避免而影响计算机网络系统设施 安全的作业，必须事先通知计算机中心，经信息科负责人和 主管院长同意并采取相应的保护措施后，方可实施作业； 5. 计算机网络系统的使用单位和个人，都必须遵守计算机安全 使用规则，以及有关的操作规程和规定制度。对计算机网络 系统中发生的问题，有关使用单位负责人应立即向计算机室 有关工程技术人员报告； 6. 对计算机病毒和危害网络系统安全的其他有害数据信息的防 范工作，由计算机中心负责处理，其他人员不得擅自处理； 7. 所有上网计算机绝对禁止进行国际联网或院外其他公共网络 直接连接。 （二） 、网络安全管理规则： 网络系统的安全管理包括系统数据安全管理和网络设备设施安全 管理； 1. 网络系统应有专人负责管理和维护，建立健全计算机网络系 统各种管理制度和日常工作制度，如：值班制度、维护制度、 数据备份制度、工作移交制度、登记制度、设备管理制度等， 以确保工作有序进行，网络运行安全稳定； 2. 设立系统管理员，负责注册用户，设置口令，授予权限，对 网络和系统进行监控。重点对系统软件进行调试，并协调实 施。同时，负责对系统设备进行常规检测和维护，保证设备 处于良好功能状态； 3. 设立数据库管理员，负责用户的应用程序管理、数据库维护 及日常数据备份。每周、每月必须进行一次全备份，每日进 行一次日志备份，数据和文档及时归档看，备份介质应由专 人负责登记、保管； 4. 对服务器必须采取严格的保密防护措施，防止非法用户侵入。 系统的保密设备及密码、秘钥、技术资料等必须指定专人保 管，设专用库房或专柜存放。拷贝或者借用涉密载体必须按 同等密级文件确定权限，履行审批手续，严禁擅自拷贝或者 借用； 5. 系统应有确实可行的可靠性措施，关键设备需有备件，出现 故障应能够及时恢复，确保系统不间断运行； 6. 所有进入网络使用的软盘，必须经过严格杀毒处理，对造成 “病毒”蔓延的有关人员，应严格按照有关条款给予行政和 经济处罚； 7. 网络系统所有设备的配置、安装、调试必须指定专人负责， 其他人员不得随意拆卸和移动； 8. 所有上网操作人员必须严格遵守计算机及相关设备的操作规 程，禁止无关人员在工作站上进行系统操作； 9. 保持机房的清洁卫生，并做好防尘、防火、防水、防触电、 防辐射、防雷击等安全防护工作； 10. 计算机工程技术人员有权监督和制止一切违反安全管理的行 为。 （三） 、网络安全监督制度 计算机室对计算机网络系统安全保护工作行使下列监督职权： 1. 监督、检查、指导计算机网络系统安全保护工作； 2. 查处危害计算机网络系统安全的违规行为； 3. 计算机工程技术人员发现计算机网络系统安全隐患时，可立 即采取各种有效措施予以消除； 4. 计算机工程技术人员在紧急情况下，可以对计算机网络安全 的特定事项采取特殊措施进行防范； 5. 履行计算机网络系统安全保护工作的其他监督职责。 （四） 、网络技术管理规则 1. 计算机工程技术人员是网络系统技术管理的直接责任者，应 为满足系统功能要求和用户需求而对网络系统进行操作和维 护的全部活动进行管理； 2. 网络系统中种类设备的配置，由系统负责人提出规划和计划， 报医院信息系统建设小组审批后实施。系统硬件设备的购买、 使用、保管、登记、报废等，均按医院医疗设备管理规定执 行； 3. 系统软件在交付用户使用前，计算机工程技术人员必须严格 按照功能要求全面调试，达到系统功能要求后交用户使用； 4. 计算机工程技术人员实行分工负责制。 （五） 、人员培训指导 1. 医院要设立教学功能齐全的计算机培训教室。培训用计算机 数量能够满足全院人员培训的需要； 2. 要制定培训大纲、培训计划，并严格按计划实施。所有计算 机操作人员都要经过考试合格后持证上岗； 3. 人员上岗的要求是：掌握计算机基本知识和基本操作技能， 能够严格按照计算机操作规程和系统应用要求进行操作；录 入数据快、准、全，熟练掌握相关应用系统的操作。 （六） 、数据质量分析评价制度 1. 统计室负责每月定期在医务统计子系统中完成月统计工作， 保证院领导及时查询医院医疗工作效率、效益及质量； 2. （2）完成统计分析和统计简报，将统计分析结果及时提供给 医疗管理部门和院领导； 3. （3）院领导不定期地在全院周会上用网络数据进行讲评，讲 评内容包括全院医疗工作效率、效益和工作质量指标完成情 况、医疗费收入、病种管理等情况。 (七) 、网络工作站管理制度 1. 各工作站一律不配软驱和光驱，避免因病毒传播造成数据丢 失或网络瘫痪； 2. 严格按照计算机操作使用规程进行操作。操作中必须做到细 致认真、快速准确，及时完成各项录入工作； 3. 经常保持各种网络设备、设施整洁，认真做好网络设备的日 清月检，使网络设备始终处于良好的工作状态； 4. 加强设备定位定人管理，责任到人，并签订管理责任书；未 经计算机工程技术人员允许，不得随意挪动、拆卸和外借； 5. 机房内严禁存放易燃、易爆、易腐蚀及磁性物品；遇有临时 停电及雷电天气，应采取保护措施，避免发生意外；机房内 不准吸烟、进食、会客、大声喧哗；严禁无关人员上机操作 或进行其他影响网络正常运行的工作； 6. 做好工作记录，严格交接班制度，工作中遇到的问题要及时 妥善报告和处理。 八、信息科计算机房安全规章制度 （一） 、 严禁吸烟和使用明火，不得存放各种易爆、易燃及放射性 物品。 （二） 、 严禁在可燃物上使用电热器具，电器具易发热部位做好隔 热处理。 （三） 、 操作室内电器设备及线路安装使用，要向安全部门申请、 许可后才能实施（要符合安全要求） （四） 、 计算机使用严禁“黄毒” ，严防“病毒” 。 （五） 、 人员离开机房要切断电源，打开监控报警器，关好门窗， 确认安全后方可离开。 （六） 、 计算机房配备的防盗、防火设施人人要会用。 九、信息使用与管理部门沟通协调工作制度 为了认真贯彻执行基于电子病历的医院信息平台建设技术解决 方案 、 卫生部三级医院评审标准实施细则 、 计算机和网络的安 全与管理法规 、 电子病历基本规范 、 电子病历基本架构与数据 标准 、 电子病历系统功能规范等法律和规范，建立科学、规范、 合理的信息管理机制，指导临床使用，增强与临床工作的互动，及 时反馈临床信息系统功效，确保信息系统安全畅通有效，结合我院 工作实际，特制定信息管理沟通协调制度。 (一) 、 信息科每月到医院各科室至少一次，征求临床科室对信息管 理以及对信息科工作改进意见。 (二) 、 信息科每月组织一次到医院各科室检查，检查内容包括信息 网络系统以及设备，工作是否正常合理。 (三) 、 信息科人员在工作中发现的问题及时与医院各科室沟通、整 改，指导信息系统工作。 (四) 、 信息科与医院各科室沟通内容： 1、对信息网络设备（硬件）提出的合理要求，性能是否良好， 维修维护意见。 2、对信息管理系统（软件）方面，合理化建议，使用规范，操 作要求，软件需要达到的要求，医院的信息规划等及时与全院工作 人员沟通、整改。 、 3、软硬件以外其他信息方面的意见。 （五） 、沟通方式： 1、信息化领导小组会议，信息科会议； 2、与各科室工作人员面对面沟通； 3、与医院外专业人士，专业公司通过网络、电话等多种方式沟 通。 （六） 、沟通原则： 尊重、合作、服务、赏识、分享的心；诚实守信、互相尊重、达 成共识、持续改进。 十、信息安全管理制度 （一） 、总则 1、为加强整骨医院信息安全管理工作，保障网络与信息系统的正 常运行，依据有关法律、法规及信息安全标准，特制订本制度。 2、本制度用于整骨医院的信息安全组织机构和人员负责的管理。 （二） 、信息安全领导小组 1、整骨医院成立信息安全领导小组。领导小组是信息安全的最 高决策机构，下设信息科，负责信息安全领导小组的日常事务。 2、信息安全领导小组下设两个工作组： 信息安全工作组、应急处理工作组。 （三） 、根据国家和行业有关信息安全的政策、法律和法规，批准整 骨医院安全总体策略规划、管理规范和技术标准； 确定整骨医院信息安全各有关部门工作职责，指导、监督信息安 全工作。 1、 信息安全工作组 1) 信息安全工作组组长由院长担任。 2) 信息安全工作组的主要职责包括： （1） 贯彻执行医院信息安全小组的工作部署，对信息安 全工作进行具体安排、落实； （2） 组织对重大的信息安全工作制度和技术操作策略进 行审查，拟定信息安全总体策略规划，并监督执行； （3） 负责协调、督促各职能部门和有关科室的信息安全 工作，参与信息系统工程建设中的安全规划，监督安 全措施的执行； （4） 组织信息安全工作检查，分析信息安全总体状况， 提出分析报告和安全风险的防范对策； （5） 负责接受各科室的紧急信息安全事件报告，组织进 行事件调查，分析原因、涉及范围，并评估安全事件 的严重程度，提出信息安全事件防范措施； （6） 及时向信息安全工作领导小组报告信息安全事件； （7） 跟踪先进的信息安全技术，组织信息安全知识的培 训和宣传工作。 2、应急处理工作组 1) 应急处理工作组组长由院长担任。 2) 应急处理工作组的主要职责包括： （1） 、审定医院网络与信息系统的安全应急策略及应急预案； （2） 、决定相应应急预案的启动，负责现场指挥，并组织相 关人员排除故障，恢复系统； （四） 、安全人员应履行以下职责： 1、负责信息安全管理的日常工作； 2、开展信息安全检查工作，对要害岗位人员安全工作进行指导监 督； 3、负责维护和审查有关安全审计记录，及时发现存在问题，提出 安全风险防范对策； 4、开展信息安全知识的培训和宣传工作； 5、监控信息安全总体状况，提出信息安全分析报告； 6、及时向信息安全工作领导小组、单位报告信息安全事件。 7、信息安全人员在行驶职责时，确因工作需要，经批准，经营与 管理有关的信息系统的机密信息。 8、信息安全人员必须严格遵守国家有关法律、法规和医院有关规 章制度，严守医院秘密。 9、网络管理员安全责任： （1） 、负责网络的运行管理，实施网络安全策略和安全运行细则； （2） 、安全配置网络参数，严格控制网络用户访问权限，维护网 络安全正常运行； （3） 、监控网络关键设备、网络端口、网络物理线路，防范黑客 入侵，及时向信息安全人员报告安全事件； （4） 、对操作网络管理功能的其他人员进行安全监督。 （五） 、第三方人员管理 1、第三方人员包括软件开发商，硬件供应商，系统集成商，设备 维护商和服务提供商，以及实习学生及临时工作人员。 2、应对第三方人员的物理访问和逻辑访问实施访问控制，根据其 在系统中完成工作的时间、性质、范围、内容等方面的需要给予最 低授权。 3、人员的现场工作或远程维护工作内容应在合同中明确规定，如 工作涉及机密或秘密信息内容，应要求其签署保密协议。 4、一般情况下第三方人员的现场工作，如数据库、系统、漏洞扫 描、入侵检测、白客渗透以及其他软件的安装等，不许接入自带设 备。 5、第三方人员的现场工作应在本单位信息部门有关人员的陪同和 监督下完成。第三方人员自带设备接入信息系统应得到特别授权， 其操作应受到审计。 6、第三方人员的现场工作结束后，应及时清除有关账户、过程记 录等信息。 （六） 、培训与教育 1、信息安全人员应定期参加下列信息安全知识和技能的培训： 信息安全法律法规及行业规则制度的培训； 信息安全基本知识的培训； 信息安全专门技能的培训。 2、信息安全人员应定期接受政治思想教育、职业道德教育和安全 保密教育。 3、应对所有使用计算机的人员定期进行基本的信息安全知识和技 能的培训，并应注意培养信息安全意识。 十一、总务科工作制度 (一) 、负责药品医疗器材以外的物资管理和供应工作，坚持下送、下 收、下修，以保证医护工作的顺利进行。 (二) 、负责院内零小维修。 (三) 、使物品采购、保管、供应、发放制度化。 (四) 、各种被服、劳保用品管理按有关规定办理，超出范围不予发放。 (五) 、在不断完善管理的前提下，认真完成服务任务保证各项工作任 务的实施。 十二、住院处工作制度 （一） 、 出入院病员统由住院处办理手续，无入院通知单不得予以 办理。病房不得擅自收住病员。 （二） 、 热情接待入院病员，核对入院证件，对入院的病员，应详 细登记住院卡片。 （三） 、 住院处应经常复查住院病员的予交金使用情况，随时通知 病员和病区的医生、护士，并做好催款工作。 （四） 、 病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱 页全部送到住院处进行核算，开具帐单。病员或家属来住院处结清 后，将帐单拿回病区办理出院手续。 十三、收款处工作制度 （一）、 仪表、行为制度 1、统一着装，衣帽整齐，不穿拖鞋、带钉鞋；不带耳环手镯。 2、仪表端庄，举止文雅，礼貌待人，严守岗位。 3、不与服务对象发生争执，严禁生、冷、顶、硬。 4、做到说话轻、动作轻、关门轻、操作轻。 （二）、岗位制度 1、业务熟练，迅速准确，备足零钱，方便患者。 2、唱收唱付，当面点清，耐心解答，有错必纠。 3、严格查对，一丝不拘，帐款相符，严防漏收、少收、多收。 4、当日收到的款项及时上报财务科，做到日清月结。 (三)、语言规范： 1、谈吐文雅，“您” 字打头， “请”字当先，微笑服务，确保满意。 2、病人交款、结算时：您好，很高兴为您服务。小姐（先生）您 需要交元。（病人等候时间长时）对不起，让您久等了。 3、收款后：收您元，找您元，请点好。这是您的单据， 请查对。病人离开时：您走好！或说“再见” 。 十四、护理部工作制度 (一) 、 根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟 定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。 (二) 、 经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工 作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。 (三) 、 合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基 本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的 作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽 查。 (四) 、 负责全院护理人员的业务培训提高，开展业务知识的学习 和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。 开展业余教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理， 开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水 平。 (五) 、 做好病房管理，达到环境整洁、安静舒适安全、工作有序 的要求。对病人进行住院指导和健康知识教育，做到基础护 理和生活护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设 置规范化。 (六) 、 定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和 使用情况进行检查。 (七) 、 了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。 (八) 、 经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实， 杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量， 发现问题及 (九) 、 时解决，并做好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工 作措施。 (十) 、 掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政 治工作，关心护士生活。 (十一) 、 定期召开护士长座谈会，反馈护理信息。 (十二) 、 护理部有健全的各项工作制度。 (十三) 、 建立本部大事记。 十五、优质护理服务各班责任护士工作制度 （一）责任主班护士 1、认真履行岗位职责，遵守各项规章制度。 2、使用文明礼貌用语，工作热情主动、安排合理有序。 3、对内、对外沟通联系及时、有效。 4、严格执行“三查八对” ，处理医嘱准确、及时、无误，及时通 知各班护士执行。 5、了解患者病情，有效的协助护士长管理病房。 6、接待新入院、转入患者主动、热情、及时通知责任护士和医师 妥善安置患者。 7、检查各班医嘱执行情况，交班详细准确。 8、保持护士站安静、整洁，各种物品定位放置，摆放整齐。 9、急救车整洁，物品、药品齐全，无过期、失效，清点及时。 10、 护士长不在位时，有效履行护士长职责。 11、 仪器、设备清洁，定位摆放，性能良好。保证使用。 12、 交接班详细，准确无误。 （二）责任治疗班护士 1、认真履行岗位职责，遵守各项规章制度。 2、准确执行医嘱，认真执行“三查七对”制度，无差错。 3、严格执行无菌技术操作原则和各项技术操作规程。 4、 认真执行消毒隔离制度。 5、治疗室、换药室、处置室清洁、整齐，物品、药品齐全，摆放 有序，标志清晰，无过期、失效。 6、做到各种口服药发放到口，并记录。 7、治疗室冰箱清洁，冰箱内物品放置规范，无异味。 8、垃圾及锐器等按要求分类放置，并监督实施情况。 （三）责任护理班护士 1、认真履行岗位职责，遵守各规章制度。 2、对患者热情、主动、耐心、细心，患者满意度 98%以上。 3、掌握患者病情，做到十知道。 4、及时执行各项治疗和护理。 5、掌握患者的心理状态及特点，做好心理护理。 6、妥善安置新入院、转院患者，及时、准确评估患者。 7、指导助理护士按时落实各项基础护理工作， “三短六洁” ，卫生 良好。 8、各种技术操作正规熟练。熟悉各种仪器性能和使用方法，操作 正确。 9、认真评估，落实各种安全及预防并发症的护理措施。 10、 观察病情细致，及时发现病情变化，及时报告处理，熟练配 合抢救。 11、 做好患者特殊检查、手术的配合及护理。 12、 保持床单清洁、整齐，患者卧位舒适，符合治疗、护理要求。 13、 认真完成出、入院护理及终末消毒处理。 14、 认真履行健康教育职责。 15、 准确执行医嘱，认真执行“三查八对”制度，确保无差错。 16、 严格执行无菌技术操作原则和各项护理技术操作规范。 17、 认真执行消毒隔离制度。 （四） 、责任夜班护士 1、认真履行岗位职责，遵守各项规章制度，无违规、违纪现象。 2、对患者态度热情、和蔼，细致耐心。 3、晩间护理落实，并给予相应的护理安全措施。 4、做好术前、特殊检查前的准备工作，标本采集正确。 5、各种抢救技术熟练，熟悉各种仪器性能及使用方法。 6、全面掌握患者病情、治疗、护理、及时发现病情变化，及时报 告医生并处理。 7、医嘱执行准确，各项治疗、护理工作落实，记录及时，各种护 理文书记录符合要求。 8、妥善安置急诊患者，准确评估，处置及时。 9、床单清洁、整齐、患者卧位得当，卫生良好。 10、 病室安静，空气清新，灯光柔和，病区秩序良好。 11、 认真执行“三查八对”制度，无差错。 12、 严格执行无菌技术操作原则和各项技术操作规程。 13、 认真执行消毒隔离制度。 14、 护士站、治疗室、处置室清洁、整齐，各种物品定位放置。 15、 交接详细，准确无误。 十六、各级护理人员工作职责 （一） 、副主任护师职责 1、在护理部主任、科主任和护士长的领导下，负责指导临床护理、 科研和教学工作。 2、协助病区护士长搞好病区管理和按职称上岗等工作，指导下级 护理人员制订护理计划，实施以病人为中心的整体护理。 3、检查指导本科室急诊、危重、疑难患者的护理计划的制订及危 重、抢救患者的护理。主持护理会诊和护理查房，不断提高业 务水平。 4、参加科主任查房及手术前、疑难病例、死亡病例的讨论，全面 了解本科患者的病情、治疗和护理情况。 5、组织主管护师，护师、护士的业务学习，护理病例讨论，拟定 教学计划，编写教材并负责讲授。 6、对本科护理差错、事故提出技术鉴定意见。 7、掌握国内外护理研究护理学科的发展动态，开展并指导下级护 理人员开展新业务、新技术和护理科研工作，不断总结护理工 作经验，写出本科论文、论著。 （二） 、主管护师职责 1、在科班主任 、护士长的领导和正副主任护师指导下进行护理、 教学科研等工作。 2、参加临床实践，完成护士长安排的各班、各项工作，并负责督 3、促检查本科护理工作质量，及时提出存在的问题，把好质量关。 4、参加危重患者的抢救及专科特别护理，解决本科室护理业务上 的疑难问题，指导重危、疑难患者护理诊断和计划的制订及实 施。 5、参加科主任查房和大手术、疑难病例、死亡病例讨论。参加副 主任查房，全面了解本科患者病情、治疗、护理等情况。 6、协助护士长组织护理查房及会诊，对护理业务给予具体指导， 努力完成按职称上岗及整体护理工作。 7、对本科发生的护理差错、事故进行分析鉴定，并提出防范措施。 8、配合本科护士长组织护师、护士进行业务培训拟定护理计划编 写教材，负责讲课。 9、做好护生的临床实习的带教工作，并做好评语鉴定。 10、 了解国内外护理动态，协助护士长工作 ，并写出一定水平的 护理论文。 11、 协助护士长做好业务技术管理和护理队伍建设工作。 （三） 、护师职责 1、在科主任、护士长领导下和上级护师的指导下进行护理工作。 2、积极完成护士长安排的各班、各项护理工作。 3、 参加临床实践。指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规 程，发现问题及时解决。 4、承担危重、疑难患者的护理及特殊护理技术操作。 5、参加本科副主任护师、主管护师组织的护理查房和病例讨论， 6、参加护理查房，对所分管患者提出护理措施，在上级护师的指 导下完成护理病例的书写，并实施以病人为中心的整体护理。 7、协助护士长完成实习护生带教工作，带教护士临床实习。 8、了解国内外护理发展动态，协助护士长制定科研、技术革新计 划，写出论文。 9、参与病区的管理工作，对病区出现的护理差错、事故进行分析， 提出防范措施， （四） 、护士职责 1、在护士长领导及各级护师指导下进行工作。 2、认真执行各项规章制度，参加临床各班工作，达到质量标准。 3、认真执行医嘱、护嘱，做好基础护理工作，在上级护士指导下 执行护理程序。 4、做好危重、疑难、抢救病人的护理，并配合诊疗工作，正确采 集各种标本。 5、参加护理查房，接受上级护师的提问。努力提高护理业务水平。 6、参加病区管理工作，做好卫生宣教。 7、协助护士长在病区内开展新技术、新业务的推广。 （五） 、助理护士职责 1、在护士长领导下和各级护士指导下进行工作。 2、认真执行各项规章制度，在护士的指导下，做好病人的基础护 理工作，达到质量标准。 3、认真完成晨晚间护理的各项工作任务。 4、协助患者定时翻身及有效咳嗽，协助患者更衣、进餐。 5、在患者需要时提供洗头、温水擦浴、排泄等生活护理。 6、协助护士做好患者的安全管理。 7、随时巡视病房，协助护士满足患者的需求。 8、负责病房通风和车辆、物品的清洁消毒。 9、认真执行护嘱，参与病房管理，做好病人卫生宣教。 10、 认真做好被服管理及交换。 11、 完成护士长及各级护士交给的其他临时性工作。 十七、供应室工作制度 (一) 、及时供应各科医疗器材、敷料，并保证绝对无菌。 (二) 、在供应器材类别内的物品，由供应室按月向医疗器药械科 或有关科室请领。 (三) 、供应手续： 1、在供应器材范围以内的用品，除不便携带者以外，一律由各 科室每日进行领用，采取收旧补新的方法供应。 2、凡临时或急诊用物，则由科室自借和归还。 3、各科室如需特殊器材，应预先通知供应室以便准备。 4、供应物品如有错误或损坏，应通知供应室，进行及时补换。 5、凡沾有脓血的器材，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。 传染病人用过的物品，由各科室先行消毒后方可退还。 6、凡无菌日期超过一周或封口己拆开的，一律不得再用。 (四) 、对准备器材敷料要求： l、所有包布，治疗，巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后一 律换洗。 2、金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。 3、各种针头应做到清洁、通畅、锐利，斜面的大小、针梗长度 要符合要求。 4、玻璃器皿应按规定冲洗清洁，严格灭菌。 5、刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。 6、橡皮用品应保存于阴凉地方，冬天避免受冻，防止变形折叠。 手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时，一律不得再用。 7、所有物品，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用，并 注明灭菌日期、编号，以便检查。 8、敷料需轻松、柔软、平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面， 无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。 (五) 、消毒灭菌工作 1、根据物品性质采用适当灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。 2、采用高压蒸气灭菌方法时，灭菌前需检查包布是否双层并无 破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。 消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。 灭菌完毕后，必须等气压表的指针下降至“0”处，方可打开锅门，以 免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养 工作，每次(日) 使用前要刷洗一次。 3、拿到无菌物品前，必须洗净双手，戴口罩、帽子、穿工作服。 4、已灭菌物品和未灭菌的物品，应严格放置以免混淆。 5、凡不能用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃、搪瓷类， 应先放入水中，待水煮沸后煮 10 分钟，橡胶类则须待水温后放入煮 10 分钟。 6、不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、膀胱镜、 肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换(容器消毒) 。 十八、药剂科工作制度 负责审查处方、配方、核对发药、药品管理、消耗药统计盘点等 工作。 （一）、 调剂处方时必须做到”四查十对”.查处方，对科别、姓 名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对 药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。详查确无误方 可调配。 （二）、 发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。并 向病人交待清楚服药方法。 （三）、 调配和核对者均应在处方上共同签字后方能发出。如一人 值班要自我核对、签名。 （四）、 处方中如有缺药或开错药名、规格、用法、用量不妥及配 伍禁忌时，必须由医生更正并重新签字后再配发，药剂人员不得擅 自更改处方内容。 （五）、 取药使用药匙，不得直接用手接触药物，不得估计取药， 不得将潮解、霉变、过期失效的药品发给病人，取药工具、药钵应 清洁无污染。 （六）、 急诊处方随到随配，危重病人优先照顾，急诊各类抢救药 品必须备全备足。 （七）、 毒、麻、精神药品的管理及使用应按照国务院及卫生部有 关规定严格执行。 （八）、 做好药品消耗统计工作，定期盘点，毒、麻、一类精神药 品、贵重药品逐日登记并核对数量。 （九）、 药房一律凭处方发药，不得以药品作私人交易。药品发出 时，应做到先进先出，近效期先用。 （十）、 严格执行国家物价政策，药品调价必须及时，药价要正确。 十 九 、 中 药 房 工 作 制 度 （ 一 ） 、 药 斗 设 置 合 理 ， 标 签 与 内 装 药 品 相 符 ， 防 止 调 剂 差 错 。 （ 二 ） 、 药 斗 中 装 入 饮 片 不 宜 太 满 ， 应 空 出 约 2cm 高 度 的 空 间 ， 避 免 窜 斗 。 （ 三 ） 、 调 配 前 首 先 查 看 处 方 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 处 方 日 期 、 医 师 签 名 章 等 ， 项 目 不 全 则 不 予 调 配 。 （ 四 ） 、 审 阅 处 方 药 名 、 剂 量 、 剂 数 、 先 煎 、 后 下 等 书 写 是 否 规 范 ， 如 有 疑 问 ， 立 即 与 处 方 医 师 联 系 ， 更 改 之 处 需 医 师 再 次 签 名 。 （ 五 ） 、 如 有 相 反 、 相 畏 药 物 时 不 予 调 配 ， 确 属 病 情 需 要 时 经 医 师 再 次 签 名 后 方 可 调 配 。 （ 六 ） 、 当 处 方 剂 量 超 量 时 ， 应 与 处 方 医 师 联 系 纠 正 或 重 签 字 后 方 可 调 配 。 （ 七 ） 、 调 配 前 再 次 审 查 相 反 、 相 畏 、 禁 忌 、 毒 性 药 剂 量 等 ， 确 认 处 方 没 有 差 错 。 （八） 、 保 证 剂 量 准 确 ， 严 禁 估 量 抓 药 ,周 岁 以 内 婴 儿 及 毒性药材要逐 剂称量。 （ 九 ） 、 不 得 将 变 质 、 发 霉 、 虫 蛀 等 药 品 调 配 入 药 。 （ 十 ） 、 为 便 于 核 对 ， 按 照 处 方 药 味 顺 序 调 配 ， 顺 序 间 隔 摆 放 ， 以 便 复 核 药 品 与 处 方 所 开 药 味 和 剂 数 是 否 符 合 ， 有 无 多 配 、 漏 配 、 错 配 、 掺 混 他 药 或 异 物 等 现 象 ； （ 十 一 ） 、 先 煎 、 后 下 、 包 煎 、 烊 化 、 另 煎 、 冲 服 等 特 殊 煎 煮 方 法 的 药 品 必 须 单 包 并 注 明 ， 且 向 患 者 特 别 说 明 和 提 示 。 （ 十 二 ） 、 抽 查 剂 量 准 确 度 ， 要 求 每 剂 重 量 差 异 不 超 过 5 ， 贵 重 药 和 毒 性 药 不 超 过 1 。 （ 十 三 ） 、 非 本 室 工 作 人 员 不 得 擅 自 进 入 。 二十、手术室工作制度 （一） 、一般工作制度 1、 进出手术室的工作人员，必须严格遵守各项规章制度。 2、 参加手术的人员领取手术衣、裤等相关物品，仪表符合要求。 3、 参加手术人员须提前 2030 分钟到达手术室，做好术前准备， 保证手术准时开始。 4、 严格遵守手术室无菌技术操作规程，各项操作要规范。 5、 参加手术者必须在手术通知单上注明，如需特殊器械或物品应在 通知单上注明，有特殊情况、病情也须注明（术中监护） ，示范 教学与手术室护士长联系。如需进入手术间参观，必须有院领导 批示方可入内。 6、 为防止发生院内感染，手术间内人数和人员流动必须保持最低限 度，不得随意外出或在各手术间交叉走动，特殊情况必须外出时， 要换上外出衣服和鞋子。 7、 术中情况须向家属交代或急诊手术麻醉签字应在办公室内进行。 8、 非手术人员不得进入手术室。手术室内禁止吸烟。 9、 手术室内应保持肃静，不得大声喧哗，严禁讲与手术无关的话。 所有用物定量、定位放置，专人保管，用后归还原处。未经护士 长同意，不得外借。禁止私用。 10、择期手术通知单在手术前日上午 10 时前送手术室，以便安排手 术。因故变动手术时，应及时通知手术室，以便进行调整。急诊手 术由值班医师口头或电话通知的同时，填好通知单送至手术室。 11、病人进入手术室必须更换手术衣、帽，由工作人员接入手术室， 并带术中用物，如病历、x 线片等。手术结束，由巡回护士、麻醉 师、手术医师等送病人回病房，带回用物与病房护士交接。 12、患上呼吸道感染者不得入内，确需入内者应戴双层口罩。上肢 患皮肤病以及有伤口或感染者不得参加手术。 13、严重感染或特殊感染确定后(含疑似病人)，应标注在手术通知 单上。参加手术的各类人员必须严格遵守各种隔离制度，确保病人 和工作人员的安全。 14、手术室护士应有高度责任心，坚守岗位，履行职责，人人参与 管理。 （二） 、消毒隔离制度 1、 进人手术室必须按规定更换衣服、口罩、帽子、拖鞋后进入手术 室。 2、 有化脓性感染及患皮肤病者不得进入手术室，上呼吸道感染者须 戴双层口罩。 3、 参观手术必须进手术间者，按规定换手术衣、裤，并在固定的手 术间参观手术，不得随便更换手术间。特殊感染手术手术间外挂 “隔离牌” ，并谢绝参观。 4、 严格执行无菌技术操作规程及手术进行中的无菌原则。 5、 各种无菌物品定点、定位放置。定期检查无菌包的灭菌日期及灭 菌效果，双层包布的灭菌包在 25条件下，保存 7 天，过期重 新灭菌。 6、 无菌包一经打开，即使未污染也只能 24 小时内使用，晨起后由 夜班护士负责收回重新灭菌。 7、 干法保存的持物钳 4 小时更换；打开包装的干棉球、棉签、纱布 等 24 小时内更换。浸泡器械的容器、盛放消毒液的缸罐，每周 灭菌两次，并根据情况更换消毒液。 8、 无菌冲洗溶液，一经启封，应注明开启日期、时问，在未污染的 情况下，只能 24 小时内使用，过期应重新更换。 9、 一次性耗材使用前，严格检查合格证、有效期、包装等，更换批 号或生产厂家时必须进行细菌培养，合格方能使用。 10、每日手术前 l 小时启动净化系统，净化 l 小时后方能进行手术。 11、手术问回风口过滤网每周更换两次。保洁人员将过滤网清洁晾 干后备用。 12、每月要对手术室空气、物体表面、医务