多发性硬化的中西医治疗

多发性硬化的中西医治疗 发表时间：2009-05-18 发表者：武继涛 ( 访问人次：1465) 多发性硬化(multiple sclerosis,MS) 是以中枢神经系统（central nervous system CNS）白 质脱髓鞘病变为特点，遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病。病理改变为中枢 神经系统白质内多发的脱髓鞘斑块，伴以胶质增生。临床特点为中枢神经系统散在分布的 多数病灶与病程中呈现的缓解复发，症状和体征的空间多发性和病程的时间多发性。 多发性硬化在世界上分布广泛，特别在欧美一些国家患病率相当高，我国并无全面详 细的流行病学统计资料，但近几十年来我国多发性硬化病人的临床报道越来越多，呈现增 高趋势。 一、多发性硬化的概况 1、病理特点 MS 的病理特点是局灶性，多位于脑室周围的散在的脱髓鞘斑块，伴反应性神经胶质 增生，也可有轴突损伤，病变可累及大脑白质、脊髓、脑干、小脑和视神经。 脑和脊髓冠状切面可见较多粉灰色分散的形态各异的脱髓鞘斑块，大小不一，直径 120mm，以半卵圆中心和脑室周围，尤其侧脑室前角最多见。早期脱髓鞘缺乏炎性细胞 反应，病灶色淡，边界不清，称为影斑（shadow plaque） 。我国急性病例多见软化坏死 灶，呈海绵状空洞，与欧美的典型硬化斑不同。 2、病因 病毒感染 流行病学资料提示 MS 发病与病毒感染有关，曾高度怀疑是神经病毒如麻疹病毒，人 类嗜 T 淋巴细胞病毒型（HTLV T） ，但从未在 MS 患者脑组织证实或分离出病毒。 遗传因素 MS 有明显的家族倾向，患者的一级家属患病风险较一般人群大12 15倍，MS 遗传易 感性可能有多数弱作用基因相互作用决定 MS 发病风险。目前认为位于第6对染色体上的人 类主要组织相溶性白细胞抗原 MHC区对易感性起作用，不同人种均与一定 HLA 相关 联。 环境因素 MS 发病率随纬度增高而呈增加趋势。MS 的地理分布特点表明，气温、饮食、日照、 毒素等环境因素也对 MS 发病起作用，在影响人群的环境因素中，饮食和气温尤为重要， 气温可影响人的发育的内分泌过程，其机制尚不清楚。 3、MS 的发病率及区域特点 MS 的发病率随纬度而增加，离赤道越远发病率越高。MS 高危地区包括美国北部，加 拿大、冰岛、英国、北欧、澳洲的塔斯马尼亚和南新西兰，患病率为40/10万或更高。赤道 国家发病率小于1/10万，亚洲和非洲发病率较低，约 5/10万，我国目前尚无 MS 流行病学资 料，但四十余年来 MS 病例报道愈见增多，专家倾向我国的 MS 并非少见，但我国仍属于 低发病区。 多发性硬化好发于年轻人，发病年龄为10 50 岁，以20 40 岁多见，10岁以下和50 岁以上较少见。起病的高峰年龄，女性为22 23 ，男性为25 岁，女性多与男性。儿童发 病较少。 二、临床诊断 1、征候特点 MS 可急性、亚急性或慢性起病，其临床表现复杂。 首发症状可包括一个或多个肢体局部无力麻木，刺痛感或单肢不稳，单眼突发视力丧 失或视物模糊，复视，平衡障碍，膀胱功能障碍等。临床表现因病灶的分布部位及大小而 异。 脊髓传导束及运动损害 半数以上的患者出现感觉障碍，包括深感觉障碍和龙伯格(Romberg) 征。龙伯格征的表 现为进行性半侧颜面萎缩，临床少见。脊髓颈段后束受损产生莱尔米特(Lhermitte)征，其 表现为过度前屈颈部时出现异常针刺样疼痛，自颈部沿脊柱放散到大腿或足部。可有大小 便功能障碍和性功能障碍。90% 患者可有运动障碍，常见不对称性痉挛性轻截瘫，表现下 肢无力或沉重感。部分患者可有痛性强直性痉挛发作或其他发作性症状如：构音障碍、复 视、共济失调、视力下降、眩晕、三叉神经痛、感觉异常等。 大脑功能障碍 患者的精神症状较明显，可出现病理性情绪高涨如欣快和兴奋， ，多数病例表现抑郁、 易怒，也可见淡漠嗜睡、强哭强笑、反应迟钝、重复语言、猜忌和迫害妄想等精神障碍。 80%的患者出现疲劳现象。还可有失语、偏盲、头痛、恶心、呕吐、眩晕、构音障碍。极 少数患者可有癫痫发作。 脑干及视觉症状 约半数患者可见视力障碍，自一侧开始，隔一段时间在侵犯另一侧，或短时间两眼先 后受累。发病较急，常有缓解 复发，可于数周后开始恢复。眼球震颤多位水平性或水平 加旋转，复视约占1/3。病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹，侵犯脑桥旁正中网状结构 导致一个半综合征;其他脑神经受累少见，如中枢性或周围性面瘫，耳聋、耳鸣、眩晕、构 音障碍、吞咽困难等。 小脑功能障碍 约半数患者可见小脑性共济失调，但夏科(Charcot)三主征（眼震、意向震颤、吟诗样 语言）仅见于部分晚期 MS 患者。 2、影像学诊断 脑 CT 扫描 主要改变为脑白质内多灶性低密度斑，病灶多分布在侧脑室周围，其次是半卵圆中心、 小脑、中脑及脑桥。CT 平扫对视神经、脑干、小脑及脊髓病损敏感性不高，可采用增强扫 描。 磁共振（MRI ）检查 MRI 扫描检测无症状脱髓鞘斑块以及脑干、视神经、脊髓的病变，其灵敏度优于 CT 扫描。可见大小不一类圆形的 T1低信号、T 2高信号，常见于侧脑室前角与后角周围、半卵 圆中心及胼胝体，或为融合斑，多位于侧脑室体部；脑干、小脑和脊髓可见斑点状不规则 T1低信号及 T2高信号斑块；病程长的多数患者可伴脑室系统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩 现象。 3、实验室诊断 血液检查 急性期或疾病活动期，患者周围血中 CD8+T 淋巴细胞数量降低，CD 4+T 淋巴细胞数增 加，CD 4+/ CD8+比值增高；血清及脑脊液中髓鞘碱性蛋白含量增高，与病情程度相平行； 在病变活动期，血清及脑脊液中炎性细胞因子 TNFa、IFN r 和 IL1 ,2,6表达增高，血 清中髓鞘碱性蛋白(MBP)增高，粘附分子 血管细胞粘附分子(vascular cell adhesion VCAM 1 )、细胞间粘附分子(intercellular adhesion molecule ICAM 1)及其受体、迟发抗原(very late antigen VLA4)、淋巴细胞功能相关抗原(lymphocyte function associated antigen LFA1)表 达增高. 脑脊液检查 脑脊液(CSF)单个核细胞(MNC) 轻度增高或正常，一般在 15106/L 以内；约1/3急性 起病或恶化的病例可轻至中度增多，通常不超过5010 6/L,超过此值应考虑其它疾病而非 MS.约40%MS 病例 CSF 蛋白轻度增高。 IgG 鞘内合成检测：MS 的脑脊液 IgG (CSFIgG)增高主要为中枢神经系统内合成， 是脑脊液免疫学重要的常规检查。CSF IgG 指数是 IgG 鞘内合成的定量指标,表示为： 脑脊液 IgG/血清 IgG/脑脊液白蛋白 /血清白蛋白CSF-IgG/S-IgG/CSF-Alb/S-Alb.IgG 指数大于0.7提示鞘内合成，见于约70%以上的 MS 患者。脑脊液 IgG 寡克隆带(CSF-IgG OB)：是 IgG 鞘内合成的定性指标，采用琼脂糖等电聚焦和免疫印记技术，用双抗体过氧 化物酶标记及亲合素-生物素放大系统，寡克隆带阳性率可达95% 以上。应同时检测脑脊液 和血清，只有脑脊液中存在寡克隆带而血清缺如才支持 MS 诊断；但是脑脊液寡克隆带并 不是 MS 特异性指标。 三、中医对多发性硬化的认识 历代中医文献中没有“多发性硬化”的病名，因此多数医家根据其临床表现，归属于某 种病证进行治疗。临床出现肢体软弱无力，活动不便，以致瘫痪，甚至肌肉萎缩，一般归 属于为“痿证”范畴，如素问玄机原病式五运主病曰“ 痿，谓手足痿弱，无力以运行也。 ”此类临床报道较多。临床表现手足动作笨拙，走路不稳，体检共济失调，归属于“骨繇”范 畴， 灵枢 根结云：“枢折，即骨繇而不安于地”认为 “繇”作“摇”，使队共济失调的描 绘。若表现腰背痛不能伸，肢体痛，又麻冷感，辨为“痹证”；若出现视力障碍，视物不清， 辨“视瞻昏渺”；若突然失明者，归属“ 青盲”；若表现语言障碍，归为“ 喑厥”；若四肢瘫痪， 归为“风痱”，如诸病源候论 云：“ 风痱之状，身体无痛，四肢不收，神智不乱 ”。 如果语言障碍伴有肢体无力或瘫痪者，相当于中医学的“喑痱”；也有人认为多发性硬化发 作期有典型的外风“中经络” 、 “中脏腑”的证候，缓解期则似脑血管后遗症，无论其急性发作 期，还是缓解期，多发性硬化症的临床表现都与“脑卒中”这类急性脑血管病十分相似， “脑 卒中”在中医称为“ 中风” ，因此将其归为中医的 “中风”、 “风懿 ”、 “风痱”范畴，但临床若称为 “中风”则易与脑梗塞、脑出血等脑血管病混淆，不利于区别。 中医关于多发性硬化的病因病机尚无统一的认识，临床报道常见以下几种： 1脾肾阳虚 肾为先天之本，藏精，主骨生髓，脑为髓海， 灵枢海论曰：“髓海有余则轻劲多力， 自过其度；髓海不足则脑转耳鸣，胫酸，眩冒，目无所见，懈怠安卧”；先天禀赋不足或素 体虚亏，房劳伤肾或久病损及肾阳，肾阳亏虚，不能生骨充髓，髓海空虚，脑失所养而发 病，则见脑转耳鸣，发为眩晕，或腰膝酸软无力，肢冷畏寒。脾为后天之本，气血生化之 源，脾脏虚弱，气血生化乏源，则见头晕，视物昏花，少气乏力。 2肝肾阴虚 情志郁结，耗损肝阴，肝肾同源，肝藏血，主筋，肾藏精，主骨生髓。肝血赖于肾精 的化生，肾精又赖肝血的濡养，精与血相互资生且相互依赖。肝阴肝血不足，日久下汲肾 阴，使肾精暗耗，精不生髓，骨失所养，脑失所充；或者先天肾精虚亏，精不生血，则肝 血不足，肝肾阴虚，络脉失养，水不涵木，虚风内动，精髓空虚，脑髓失充而发病，在疾 病的晚期多有肝肾亏虚，可见肢体痿软无力，步态不稳，手足麻木，眩晕；肝血不足则目 失所养，故视物模糊不清，甚至失明。 3气虚血瘀 气为血之帅，血为气之母。病久气血亏虚，气虚行血无力，血亏运行不畅，血液凝滞， 瘀阻脉络而发病。证见头晕眼花，面色萎黄 ，气短乏力，走路不稳 ，肢体麻木 、束带感。 4脾胃虚弱，气血亏虚 脾胃主受纳、运化水谷， 灵枢五癃津液别云：“五谷之津液和合而为膏者，内渗于 骨空，补益脑髓。 ”饮食不节或劳倦伤脾，脾胃虚弱，气血生化乏源，气血亏虚，筋骨经络 失养而发病，症见四肢无力，饮食欠佳，语言不利，讲话欠清，头晕等。 5湿热浸淫 饮食不节或劳思伤脾，脾失健运，不能运化水湿，聚湿为痰，痰湿内阻经络而发病。 甚或痰湿蕴久化热，痰热内扰，蒙闭清窍，清阳不升，浊阴不降而发病。肢体痿软无力尤 以下肢为重兼见手足麻本微肿，胸脘痞 闷，恶心呕吐，头晕头沉。 6瘀血阻络 “久病入络”， “久病多淤 ”病久血液运行不畅，甚者血液凝滞，瘀阻脉络而发病。证见四 肢痿软 ，手足麻木不仁 ，肢体抽掣作痛。 综上所述，本病病因与感受外邪、情志不舒、饮食不节、劳倦过度、先天肾精不足等 有关。其病机主要包括正虚邪客、肾阳亏虚、肝肾阴虚、脾胃气血虚弱，痰湿中阻、气虚 血瘀等几个方面。但从临床经验和临床文献报道总结分析，肾虚和血瘀为本病的主要病机， 病位在脑髓与肾、肝、脾等有关，尤与肾关系密切。根据内经的论述：“肾者主水，受 五脏六腑之精而藏之”， “肾生骨髓” ， “肾主身之骨髓”， “脑为髓之海 ”， “诸髓者皆属于脑”， “肾 不生则髓不能满”， “髓海有余则轻劲多力，自过其度；髓海不足则脑转耳鸣，胫酸，眩冒， 目无所见，懈怠安卧”；张介宾云：“情藏于肾，肾通于脑故精成而后脑髓生。 ”张锡纯 曰：“肾为髓海乃聚髓处，非生髓之处，究其本源，实为肾中真阴真阳之气酝酿化合而 成缘督脉上升而灌注于脑。 ”由上述文献所述可见肾、骨、髓、脑有着非常密切的生理 病理联系，肾气充盈则髓海得养，脑功能健全，肾虚则髓不得生，髓海不足，脑失所养， 故肾虚则髓不得生，髓海不足，脑失所养，故肾虚是多发性硬化的主要病理基础。 血瘀亦是本病重要的病理因素。本病病程较长，反复发作， “久病入络”， “久病多瘀”， 多发性硬化患者多有肢体麻木、束带感，舌质暗淡或有瘀点等血瘀证的表现。而且肾虚阴 亏，津液不足，脉络空虚，现代医学证实脉内血容量减少而血粘度增高，血流速度减慢而 血滞脉络。血液流速不仅与脉内血容量有关，若肾虚阳气不足，则温煦、推动血行的力量 减弱而血流减缓，淤滞脉络；若肾中真阳衰竭，阳虚生内寒，寒则血凝，也将导致瘀阻脉 络。可见肾虚则易瘀，肾虚多夹瘀。故本病以肾虚为本，血瘀为标。 四、多发性硬化的治疗 、西医治疗 西医既往和目前对多发性硬化的治疗主要是应用肾上腺皮质激素，临床实践也证明对 急性发作的病人能很快控制病情发展。但在药物减量或停药后，病情又易反复，促使长期 用药而副作用也将增多和加重；激素治疗并不能影响疾病的全过程，对神经功能恢复也无 影响。其他免疫抑制剂控制多发性硬化的复发，要长时间（三年以上）服药，副反应很大， 使多数病人不能坚持用药。 急性期 肾上腺皮质激素治疗：一般认为该治疗对 MS 的作用机制主要是：非特异性免 疫抑制作用；通过免疫介导机制改变免疫功能； 直接的神经生理作用； 降低受损 脊髓中的脂质过氧化物的含量。有抗炎和免疫调节作用，是 MS 急性发作和复发的主要治 疗药物。长期应用不能防止复发，且时间越长停药越困难，减量时易复发，而且易造成骨 质疏松、股骨头坏死等严重副作用。甲基泼尼松龙大剂量短程疗法：500 1000mg/d， 静脉滴注3-4天，疗程3-5天，以后以泼尼松口服，1mg/(kg.d) ，口服药11天，以后逐渐减量， 直至停服（约1个月） ；泼尼松80-90mg/d ，6-10d，以后逐渐减量为60mg/d ，共5d；每日 40mg，共5d，以后每5d 减10mg，共4-6周为一疗程。 (2) 免疫抑制剂：硫唑嘌呤：据报告能够降低复发率，但有抑制骨髓，白细胞减少， 肝脏毒副反应。其用法：2-3mg/(kg.d)；环磷酰胺：据报告能降低复发率，目前其疗效尚 不很肯定，且具有严重副作用：脱发，白细胞减少，血尿，白血病等。用法：700mg/ ,每 2月一次。 (3)免疫球蛋白: 免疫球蛋白可增强机体抵抗力，其作用机制是调节免疫系统，促进髓鞘 的再生。对于部分急性期 MS 患者有效，可使其症状改善。用法0.4g/(kg.d),连续3-6个月。 (4)-干扰素（IFN-） IFN-具有免疫调节作用，可抑制细胞免疫。可降低 MS 的恶化率，但其价格昂贵， 且有引起注射部位红肿疼痛，肝功损害，贫血等副作用。用法：IFN-/ 治疗首次发作 MS 用22ug 或44ug，皮下注射，1-2 次/周。确诊的 R-RMS，22ug ，2-3次/周。IFN-/b 为250ug, 隔日皮下注射。 (5)干细胞移植 疗效尚不肯定，且费用昂贵，尚未广泛用于临床。 缓解期 缓解期用药与急性期基本相同：-干扰素，免疫球蛋白，硫唑嘌呤，环磷酰胺等，临 床疗效不确切，并不能有效的抗复发。 、中西医结合治疗 1急性期：激素治疗及中医治疗的标本同治。以大剂量的肾上腺皮质激素短程冲击治 疗，首选药物为甲基强的松龙。用法：1000mg/d，缓慢（至少 3小时）静脉滴注，3-5 天病 情改善稳定后，减至500mg/d，共5天，200mg/d,共5天，然后改为口服地塞米松80mg/d，每 10-15 天减 20mg 直至停药。在用激素治疗的同时服用中药治疗。中医认为多发性硬化以脾 肾俱虚为本，同时夹有热毒、血瘀、痰湿、内风脉络痹阻。多发性硬化起病多有外感湿热 之邪浸淫，气血运行不畅，上犯脑髓，以致脑功能失调而肢痿不用。湿热蕴结，三焦气化 不利，以致肝失疏泄，脾失健运，肾失开合，使水不化津，渐聚成痰。痰随气升，无处不 到，流窜经络，则气血运行不畅而瘀滞，可见肢体麻木。日久痰瘀互结，阻滞经络以致气 血津液不能濡养经脉，出现手足痿废不用等症。因此用药方面以黄芪、党参、白术等补脾 益气；仙灵脾、巴戟天等温补肾阳；菟丝子、沙苑子等补肾阳，滋肾阴；白花蛇舌草、蒲 公英清热解毒；赤芍、川芎、红花等活血化瘀；半夏、胆南星、泽泻等化痰祛湿；全虫、 僵蚕、水蛭、勾藤等祛风通络止痛。实践证明用中药治疗可减轻激素的副作用，长时间服 用可预防复发。 2恢复期（治疗期）：以中药为主，以改善症状，提高生存质量为目的，治病求本。 以补益脾肾，活血化瘀为主。用黄芪、党参、白术、仙灵脾、巴戟天、山萸肉以补益脾肾； 当归、川芎、赤芍、丹参活血化瘀为主。头晕、耳鸣重者用磁石、生龙牡等重镇潜阳，视 物不清用决明子、谷精草、密蒙花等清肝明目；腰膝酸软、下肢瘫痪软弱无力用牛膝以强 壮筋骨，温肾补肾。肢体抽搐者用全虫、僵蝉、水蛭等祛风通络；四肢发凉用桂枝、干姜 等以温通经脉；食少纳呆用砂仁、鸡内金理气醒脾化食；大便秘结者用火麻、郁李仁、大 云等以润肠通便；小便失禁者用益智仁、桑螵蛸固肾缩尿。用中药进行整体调整的同时运 用多种维生素及神经保护药物：V B1、V C、V B12、脑蛋白水解物、胞二磷胆碱等以营养和保 护神经细胞，改善症状，减轻病人痛苦。同时在此期间应积极进行康复治疗，如针灸、推 拿、医疗体育疗法等。康复治疗可以改善局部血液循环和营养机能，提高新陈代谢，改善 运动功能，缓解症状，减轻患者痛苦。 缓解期：抗复发的中药治疗。多发性硬化病情常反复缓解与复发，缓解期治疗的 目的即是防止复发。故此期在辨证论治上强调扶正祛邪，调整机体阴阳平衡，从根本上解 决其发生发展的内在因素。其发病涉及许多脏腑，尤其是肝、脾、肾三脏。根据“虚则补之， 损者益之”之旨，本病脾肾俱虚为本，因而治疗以补益脾肾为主，常选用巴戟天、淫羊藿等 温补肾阳；肉苁蓉、沙苑子、女贞子、菟丝子等以阳中求阴，阴中求阳，共起填补肾精、 扶助肾气之作用。加用党参、白术健脾理气，酌加何首乌、黄精等药以加强益气养阴生血 之功。黄芪、莪术、鬼见箭、巴戟天、山萸肉、杜仲等多种中药都具有调