妊高症的一般处理

妊娠高血压综合征（妊高症） 张玲 概述 妊娠高血压综合征简称“妊高征”，是孕妇在妊娠 24 周以后出现高血压、 浮肿、蛋白尿等症状，属妊娠期特有的、常见的疾病。,多发生在妊娠 20 周以 后至产后 2 周。本病严重威胁母婴健康，是引起孕产妇和围产儿死亡的主要原 因。妊娠高血压综合征发病原因未能真正明了，迄今较公认的有免疫学说，子 宫胎盘缺血，肾素-血管紧张素-前列腺素系统平衡失调和弥漫性血管内凝血等 与其发病之关系较为密切。妊高征的基本生理变化是全身小动脉痉挛而导致脑、 肾、心、肝、子宫胎盘不同程度的病理生理改变，从而产生相应的临床表现。 随着妊高征严重程度的不同，其凝血功能也相应出现不同的变化，甚至可导致 弥漫性毛细管内凝血(DIC)。 病因 下列因素易发生妊高征： 1年轻初孕妇及高龄初产妇； 2家族中有高血压或肾炎、糖尿病病史者； 3多胎妊娠、羊水过多、葡萄胎患者； 4营养不良，重度贫血者； 5寒冷季节、气压升高时发病增多。 症状 （一）轻度妊高征 主要表现为血压轻度升高，可能伴有轻度水肿和微量蛋白 尿。此阶段可持续数日至数周，可逐渐发展或迅速恶化。 - 2 - 1. 水肿：是妊高征最早出现之症状。开始时仅表现为体重增加（隐性水 肿），以后逐渐发展为临床可见之水肿。水肿多从踝部开始，逐渐向上发展， 按其程度分为四级，以“+ ”表示。 （+）小腿以下凹陷性水肿，经休息后不消退； （+）水肿延及至大腿； （+ ）水肿延及至外阴或腹部； （+）全身水肿，甚或有胸腹水。 2高血压：妊娠 20 周前血压不高，妊娠 20 周后血压升高达 17.3/12KP a(130 /90mmHg)以上，或较基础血压升高 4/2KPa（30/15mmHg）。 3蛋白尿：出现于血压升高之后，无或微量。 （二）中度妊高征 血压进一步升高，但不超过 21.3/14.7KPa(160/110mmHg),尿 蛋白增加，伴有水肿，可有头晕等轻度自觉症状。 （三）重度妊高征 包括先兆子痫及子痫。血压超过 21.3/14.7KPa(160/110 m mHg),尿蛋白十+以上，水肿程度不等，出现头痛、眼花等自觉症状，严重 者抽搐、昏迷。 1先兆子痫 除以上三种主要症状外，出现头晕、头痛、视觉障碍、上 腹不适、胸闷及恶心呕吐等，表示颅内病变进一步发展。此时血压多在 21.3/14 7 KPa (160/110 mmHg)以上，水肿更重、尿少、尿蛋白增多，随时可能发生 抽搐，应积极治疗，防止发生子痫。 2子痫 在上述各严重症状的基础上，抽搐发作，或伴有昏迷。少数患 者病情进展迅速，子痫前期症状可并不显著，而骤然发生抽搐，发生时间多在 晚孕期及临产前，少数在产时，更少的还可在产后 24 小时内发生。 检查 1尿液检查：测尿比重，1.020 表示尿液浓缩，反映血容量不足，血液 浓缩。重点查尿蛋白，定量5.0g/24h+ ，表明病情严重。镜检注意有无红 细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。 - 3 - 2血液检查：有条件单位，应对重症患者作必要的血液检查，包括血常规 、血液粘稠度、红细胞压积、血清电解质 K+、Na+、Cl-、Ca+ +、CO2 结合 力、肝肾功及凝血功能（血小板计数，试管法凝血时间，纤维蛋白原，凝血酶 原时间，FDP 等）。 3眼底检查：眼底检查可作为了解全身小动痉挛程度的窗口，是反映妊高 症严重程度的一个重要参数，对估计病情和决定处理具有重要意义。重症患者 均应常规急症检查。可发现小动脉痉挛，动静脉比例失常，视网膜水肿、渗出 、出血等改变。严重者视网膜剥离。 4心电图检查：重症患者应作常规检查，以了解心肌损害程度，有无低血 钾或高血钾改变等。必要时作超声心动图测定，以了解心功能情况。 5B 超检查：一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况，对妊高征 患者的产科处理具有重要参考价值，妊高征 B 超检查的特征是胎盘提前成熟、 老化，羊水过多者多见。 6其它检查：如脑血流图、CT 检查，对重症妊高征患者是否有颅内出血 等亦有帮助，通过胎动计数，胎心监护，胎儿成熟度及胎盘功能测定，了解对 胎儿的影响和判断预后。 轻度妊高症可在门诊治疗，中、重度妊高征应住院治疗。治疗原则：镇 静、解痉、降压、扩容或利尿，必要时抗凝，适时终止妊娠，防治子痫及严重 并发症。 （一）一般治疗 1左侧卧位休息：休息对妊高征极为重要，左侧卧位具有重要治疗意义。 2.饮食 给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低碳水化合物、低钠盐饮食。 3精神和心理治疗 解除思想顾虑，避免一切不良刺激。 （二）药物治疗 1解痉药物 硫酸镁 中、重度妊高征首选的解痉药物。 - 4 - 抗胆硷药物 6542 1020mg，肌注 6 小时一次，20 50mg 加于 10%葡萄糖 500ml 中静滴，对呼吸困难，频繁抽搐者尤其适用。 2镇静药物 安定 5 10mg，口服，一日三次。重症 1020mg，肌注或静推 。 苯巴比妥 鲁米那钠 100200mg 肌注或阿米妥钠 0.25g 肌注。 冬眠合剂 氯丙嗪 50mg，异丙嗪 50mg，杜冷丁 100mg 加于 10% 葡萄糖液中静滴。具有镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等优 点，缺点是血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低 血压等，对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。 3降压药物 降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量， 特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。经硫 酸镁治疗血压仍21.3/14.7KPa （160/110mmHg）者，为防止脑血管意外、 胎盘早剥等并发症，酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压 药物。血压不宜降的过快过低，避免影响胎儿。 肼苯哒嗪：首选降压药，具有扩张周围小血管，降低外周阻力，从 而降低血压，同时有增加心排出量、肾血流及子宫胎盘血流量的作用。用法：2 040mg 加于 5%葡萄糖 250-500ml 中静滴，注意调节速度，舒张压不能低于 12KPa（90mmHg）。副作用有低血压休克、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静 注，不宜快速、大剂量及长期应用。 酚妥拉明：为 a 受体阻滞剂，具有扩张末稍血管、扩张肾血管、降低 外周阻力，尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者。用法：1020mg 加于 5%葡萄 糖液 250ml 中静滴。 利血平：0.25mg，口服 3/日或 1-2mg，肌注，6 小时一次。有使胎 心减慢，新生儿鼻塞等付作用，胎儿分娩前 4-6 小时内忌用。 甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。 4扩容治疗：原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。 5利尿药物：一般不主张利尿。以下几种情况可以酌情利尿：妊高征并 发心衰、肺水肿；全身水肿或伴有腹水；严重贫血，血容量过多者。 - 5 - 双氢克脲噻 25mg，口服 3/日。同时服氯化钾，以预防低钾。 氨苯喋啶 50mg，口服 3/日，此药不排钾，不需补充钾盐。速尿 利尿作用快而强，用于危重患者。一般 2040mg，静推，必要时加大剂量或 重复应用。注意低钾、钠、氯及低血容量并发症。 甘露醇 20%甘露醇 250ml，30 分钟内快速静滴，46 小时一次，用 于子痫伴脑水肿患者，以降低颅内压。 三、适时终止妊娠 妊高征是妊娠特有的疾病，一旦终止妊娠，病情迅速好转，故适时终止妊娠仍 是根本的治疗措施。 终止妊娠指征：重度妊高征积极系统治疗 24 72 小时后，病情控制不满意 或病情恶化者，应考虑终止妊娠。孕期36 周者，胎儿已成熟应考虑终止妊娠 。孕期36 周者，应作胎盘功能、胎儿成熟度、B 超、胎心监护等检查，全面 衡量病情对孕妇及胎儿的危害，凡病情对母儿任何一方造成严重威胁者，亦应 考虑终止妊娠。根据病人具体情况引产或手术产。过去妊高征除非有产科指征 ，一般不作剖宫产，近年来国内外一致认为重度妊高征患者可行剖宫手术。有 的学者把剖宫产作为重度妊高征的急救措施。 四、子痫的紧急处理 子痫系产科急症，一旦发生，母儿并发症及死亡率明显增加，故应特别重 视，紧急处理。 （一）迅速控制抽搐 25%硫酸镁 1020ml 加于 25%葡萄糖液 40ml 中缓慢 静推。安定 1020mg、静注。一般即可控制抽搐。亦可用冬眠合剂或吗啡， 但吗啡对胎儿有抑制作用，短期内可能分娩者，最好不用。 （二）专人特护 子痫患者的护理和治疗同样重要，应派有经验的护士专人护 理。抽搐发作时，加床栏以防