妊娠合并心功能不全监测

妊娠合并心功能不全监测 关键词 脑钠素原；妊娠；心功能不全 妊娠合并心功能不全作为产科常见合并症，是导致围产期孕妇 和围产儿死亡的主要原因之一 ，占非直接产科死因的第一位1 。 大量研究表明，血浆 b 型脑钠肽（bnp）在心功 能不全时浓度明 显增高2,3 。此外也有证据表明，尿酸可作为预测心衰预后的 较 好的标志物4 。本文回顾性分析我院 77 例妊娠合并心功能 不全患者的临床资料， 观察其氨基末端-脑钠肽前体 （nt_probnp）水平、尿酸浓度及肌酸激酶同工酶_mb（ck_mb ） 水平，探讨 nt_probnp 等生化指标在妊娠合并心功能不全监测中 的价值。 1 资料与方法 1.1 一般资料：回顾性分析了 2008 年 7 月至 2010 年 12 月我院 产科及 icu 收治的 77 例妊娠合并 心功能不全患者，年龄 2439（28.735.97）岁。按照 nyha 心功能分级，级 41 例， 级 2 9 例，级 5 例，级 2 例。对照组为同期我院产科收治 的 112 例妊娠未合并心功能不全患者， 年龄 2238（27.516.30）岁。所有患者均依病史、症状、查体、超 声检查、实验室检 查 等作出临床诊断，排除肝肾功能不全、糖 尿病、甲状腺疾病、肿瘤及肥胖等，两组受检者的 年龄、妊娠史、 等比较差异无统计学意义（p0.05） 。 1.2 方法：nt_probnp 酶联免疫荧光检测试剂盒由美国 biomcricus.sa 公司提供。尿酸、c k_mb 检测试剂盒购自德国 diasys diagnostic systems gmbh 公司。所有患者入院后即静脉 采 血 2ml，分离血清，采用 mini vidas（美国 biomcricus.sa） 进行 nt_probnp 浓度测定。尿酸 、ck_mb 检测均在雅培 c16000 全 自动生化仪上进行。 1.3 统计学处理：利用 spss10.0 版软件统计分析，计量资料采 用（xs）表示，妊娠心功能 不全组与对照组间及对照组与各 级心功能不全组间的尿酸、nt_probnp、ck_mb 差异性比较采 用两 样本 t 检验及方差分析。尿酸、nt_probnp 辅助诊断妊娠合并心功 能不全价值采用 roc 曲 线分析。尿酸、nt_probnp 的相关性及二 者与心功能不全分级的相关性采用 logistic 曲线回 归及相关性 分析。p0.05） 。妊娠合并心功能不全组尿酸与 nt_probnp 存在直 线相关关系 （r 2=0.41 ，p0.01） 。将对照组与各级心功能不全 组进行方差检验发现，不同组 间 nt_probnp、尿酸存在统计学差 异（f=831.84，f=109.72，p0.01） 。将对照组与 各级心功能不 全组进一步进行两样本 t 检验发现，nyha 分级心功能、 级的 nt_pr obnp 含量存在统计学差异 （f=50.24，f=147.73，p0.01） ，尿酸含量也存在统计学差异 （f=41.46，f=63.34，p0.01） 。相关 性分析发现，尿酸与 nt_probnp 与心功能严重程度显著相关。随着心功能严重程度增加， 尿 酸与 nt_probnp 含量也呈上升趋势。说明 nt_probnp、尿酸指 标浓度与妊娠合并心功能不全严 重程度正相关，此二项指标可作 为妊娠合并心功能不全患者的血清标志物用于早期辅助诊断 和严 重程度评估。见图 2、表 2。图 2 尿酸与 nt_probnp 的线性相关性 分析（a：妊娠合 并心功能不全组；b：对照组） 2.4 nt_probnp 的不同截点辅助诊断妊娠合并心功能不全的灵敏 度分析：截点取 122pg/ml 时较为合适，此点敏感度高达 95%左右， 准确度也较高，为 88.4%，有助提示临床医生对病 人进行进一步 检查。结果见表 3。 2.5 妊娠合并肾功能不全、糖尿病对 nt_probnp 辅助诊断妊娠 合并心功能不全的影响：本 回顾性资料统计时还发现，不仅妊娠 合并心功能不全患者 nt_probnp 浓度显著升高，7 例妊娠 合并肾 功能不全和 5 例糖尿病患者的 nt_probnp 浓度也显著增加。 3 讨论 bnp 主要由左心室在过度舒张、心腔压力升高时分泌。大部分 bnp 与利钠肽受体 c 结合而被清 除，少部分经肾脏降解。 nt_probnp（n 端片段）由 probnp 肽（108 个氨基酸）剪切而来， 数 量及生物学活性与 bnp 成正比，与心功能不全严重程度密切相 关。对于左心室功能不全的患 者，血清和血浆 bnp、nt_probnp 浓度均升高5 。但因 nt_probnp 主要通过高血流量 的脏器降解， 包括肾脏，故肾功能损害的患者，其浓度均会升高6 。本组资 料中 的 7 例妊娠合并肾功 能不全和 5 例妊娠合并糖尿病患者的 nt_probnp 浓度增加也说明这一点。也说明妊娠合并肾功 能不全、 糖尿病可影响血清 nt_probnp 水平，从而影响其辅助诊断妊娠合 并心功能不全的灵 敏度。 nt_probnp 水平监测被认为是临床诊断和治疗心力衰竭的独立、 客观指标，并被称为预测进 行性心力衰竭死亡概率的“金标准” 7 。依据 nt_probnp 水平对心力衰竭患者进行 有效评价，强化 干预，可明显减少心血管疾病的发生5 。孕妇妊娠期内血流动 力学会发生明显改 变。若有 器质性心功能不全的孕产妇，病情 未及时发现和有效干预，极易在妊娠晚期、分娩期和产褥 期最初 3 天内发生心功能失代偿而诱发心力衰竭8 。bnp 作为预测心功 能不全的指 标，对其进行 筛查，可提高妊娠合并心功能不全孕 产妇的诊断率，从而做到早发现、早干预、早治疗，改 善孕产妇 心功能状态，提高母儿的预后。虽然本组资料例数较少，但统计 时也发现随着妊娠 合并心功能不全越来越严重，nt_probnp 水平 和尿酸浓度也越来越高。本组资料结果还显示 ，当 nt_probnp 截 点取 122pg/ml 时更为合适，此点敏感度高达 95%左右，准确度也 较高，为 88 .4%，有助提示临床医生对妊娠合并心功能不全患者 进行进一步检查。 尿酸作为嘌呤代谢终产物，其水平升高是心血管疾病恶化及死 亡率增加的一个危险因素 9 。血清尿酸水平与心功能水平呈正 相关，浓度越高，预后越差4 。故监测 妊娠合并心功能 不全 患者的血清尿酸水平也有助于评估其心功能情况，为临床提供一 个有意义的生化指标。 本组资料将 77 例妊娠合并心功能不全患 者和 112 例对照组的尿酸与 nt_probnp 指标进行线性回 归分析发 现，对照组的尿酸与 nt_probnp 间无线性相关关系，但在妊娠合 并心功能不全组间 ，尿酸与 nt_probnp 存在直线相关关系。nyha 分级心功能、级与尿酸、nt_probnp 含 量存在明显差异， 随着心功能严重程度增加，尿酸与 nt_probnp 含量也呈上升趋势。 说明 nt_ probnp、尿酸指标浓度与妊娠合并心功能不全严重程度 有关，此二项指标可作为妊娠合并心 功能不全患者的血清标志物 用于早期辅助诊断和严重程度评估。 参考文献 1梁娟，李维敏，王艳萍，等.19962000 年全国孕产妇死 亡率变化趋势分析 j.中华妇产科杂志，2003，38(5)：257- 260. 2masson s, latini r, anand is, et al. direct comparision of b_type natriur etic peptide (bnp) and amino_terminal probnp in a large population of patients w ith chronic and symptomatic heart failure: the valsartab heart failure (val_heft ) datej.clin_chem，2006,52(8): 1528-1538. 3mueller c, scholer a, laule_kilian k, et al. use of b_type natriuretic pept ide in the evaluatuin and management of acute dyspneaj.n engl j med，2004,35 0(7):647-654. 4olexa p, olexova m, gonsorcik j, et al. uric acid_a marker for systemic i nflammatory response in patients with congestive heart failurej.wien klin wo chenschr，2002,144（5-6）:211-215. 5melanson se, lewandrowski el. laboratory testing for b_type natriuretic p eptides (bnp and nt_probnp): clinical usefulness, utilizalion, and impact on hos pital operationsj.am j cil pathol，2005,124 suppl:s122-128. 6邓伟，胡钢，李欣.肾功能不全影响 n_端脑钠肽对心力衰 竭临床评价的研究进展j. 临床心血管病杂志， 2009，25（4）:247-250. 7bettencour p, james lj. amino_terminal pro_b_type natriuretic peptide tes ting for inpatient monitoring and treatment guidance of acute destabilized heart failurej. am j cardiol，2008,101（3a）:67-71. 8borghi a, ciuffreda m, quattrociocchi m, et al. the grown_up congenital car diac patientj.j