宫颈癌百科知识

宫颈癌 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。原位癌高发年龄为 3035 岁，浸润癌为 4555 岁， 近年来其发病有年轻化的趋势。近几十年宫颈细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前病 变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。 宫颈癌概述 宫颈癌也称子宫颈癌，指发生在子宫阴道部及宫颈管的恶性肿瘤，是女性 常见恶性肿瘤之一，发病率位于女性肿瘤的第二位。全世界每年大约有 20 万妇女死于这种 疾病。 发病原因目前尚不清楚，早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的患病率。 初期没有任何症状，后期可出现异常阴道流血。目前治疗方案以手术和放射治疗为主，亦 可采用中西医综合治疗，但中晚期患者治愈率很低。 1 病因病因可能与以下因素相关： 1.病毒感染 高危型 HPV 持续感染是宫颈癌的主要危险因素。90%以上的宫颈癌伴有高危型 HPV 感染。 2.性行为及分娩次数 多个性伴侣、初次性生活16 岁、初产年龄小、多孕多产等与宫颈癌发生密切相关。 3.其他生物学因素 沙眼衣原体、单纯疱疹病毒 II 型、滴虫等病原体的感染在高危 HPV 感染导致宫颈癌的发 病过程中有协同作用。 4.其他行为因素 吸烟作为 HPV 感染的协同因素可以增加子宫颈癌的患病风险。另外，营养不良、卫生条件 差也可影响疾病的发生。 2 临床表现早期宫颈癌常无明显症状和体征，宫颈可光滑或难与宫颈柱状上皮异位区别。 颈管型患者因宫颈外观正常易漏诊或误诊。随病变发展，可出现以下表现： 1.症状 （1）阴道流血 早期多为接触性出血；中晚期为不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、 侵及间质内血管情况而不同，若侵袭大血管可引起大出血。年轻患者也可表现为经期延长、 经量增多；老年患者常为绝经后不规则阴道流血。一般外生型较早出现阴道出血症状，出 血量多；内生型较晚出现该症状。 （2）阴道排液 多数患者有阴道排液，液体为白色或血性，可稀薄如水样或米泔状，或有 腥臭。晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米汤样或脓性恶臭白带。 （3）晚期症状 根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿 痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、 恶病质等全身衰竭症状。 2.体征 原位癌及微小浸润癌可无明显肉眼病灶，宫颈光滑或仅为柱状上皮异位。随病情发展可出 现不同体征。外生型宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，肿瘤质脆易出血；内 生型宫颈癌表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞 伴恶臭。阴道壁受累时，可见赘生物生长于阴道壁或阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合 诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻状盆腔。 3.病理类型 常见鳞癌、腺癌和腺鳞癌三种类型。 （1）鳞癌 按照组织学分化分为级。级为高分化鳞癌，级为中分化鳞癌（非角化性 大细胞型） ，级为低分化鳞癌（小细胞型） ，多为未分化小细胞。 （2）腺癌 占宫颈癌 15% 20%。主要组织学类型有 2 种。黏液腺癌：最常见，来源于 宫颈管柱状黏液细胞，镜下见腺体结构，腺上皮细胞增生呈多层，异型性增生明显，见核 分裂象，癌细胞呈乳突状突入腺腔。可分为高、中、低分化腺癌。恶性腺瘤：又称微偏 腺癌，属高分化宫颈管黏膜腺癌。癌性腺体多，大小不一，形态多变，呈点状突起伸入人 宫颈间质深层，腺上皮细胞无异型性，常有淋巴结转移。 （3）腺鳞癌 占宫颈癌的 3%5% 。是由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而形 成。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。 4.转移途径 主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移较少见。 （1）直接蔓延最常见，癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。常向下累及阴道壁，极 少向上由宫颈管累及官腔；癌灶向两侧扩散可累及宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁；癌灶 压迫或侵及输尿管时，可引起输尿管阻塞及肾积水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠， 形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。 （2）淋巴转移：癌灶局部浸润后侵入淋巴管形成瘤栓，随淋巴液引流进入局部淋巴结，在 淋巴管内扩散。淋巴转移一级组包括宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴 结；二级组包括腹股沟深、浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。 （3）血行转移较少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等。 3 检查 1.宫颈刮片细胞学检查 是宫颈癌筛查的主要方法，应在宫颈转化区取材。 2.宫颈碘试验 正常宫颈阴道部鳞状上皮含丰富糖原，碘溶液涂染后呈棕色或深褐色，不染色区说明该处 上皮缺乏糖原，可能有病变。在碘不染色区取材活检可提高诊断率。 3.阴道镜检查 宫颈刮片细胞学检查巴氏级及级以上、TBS 分类为鳞状上皮内瘤变，均应在阴道镜观 察下选择可疑癌变区行宫颈活组织检查。 4.宫颈和宫颈管活组织检查 为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的可靠依据。所取组织应包括间质及邻近正常组织。宫颈刮 片阳性，但宫颈光滑或宫颈活检阴性，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。 5.宫颈锥切术 适用于宫颈刮片检查多次阳性而宫颈活检阴性者；或宫颈活检为宫颈上皮内瘤变需排除浸 润癌者。可采用冷刀切除、环形电切除或冷凝电刀切除。 宫颈癌的检查包括全身检查和妇科检查妇科检查时可发现宫颈癌部位较硬易出血并应注意 有无阴道转移应特别强调作三合诊（腹部触诊阴道和肛门内诊）了解子宫后方及宫旁有无 癌转移藉以确定病变范围进行临床分期 b 期及期以后的宫颈癌症状明显通过妇科检查及宫颈活检即作出诊断 0 期和a 期症状及体征常不明显易漏诊 0 期和a 期的预后远较b 期以后者为佳应重视其早期诊断 细胞学检查：凡遇可疑病例如宫颈接触性出血或糜烂较重久治不愈者应作宫颈刮片查瘤细 胞如发现癌细胞或核异质细胞应进一步行宫颈活检宫颈癌普查时多采用此法进行筛选宫颈 活检 碘试验：在未染色区取材可提高准确性取材时应包括宫颈鳞柱上皮交界外并最好在 36912 点作四点活检以防漏诊? 阴道镜检查：阴道镜可将宫颈放大 1640 倍可更仔细地观察宫颈上皮的改变并可看到鳞柱 上皮交界处在阴道镜指导下作活检可提高准确性看不到鳞柱上皮交界处时应作宫颈管搔刮 将刮出物送病检 宫颈锥形活检：将宫颈作锥形切除术前应先作阴道镜确定病变部位亦可作碘试验切除的标 本应作连续病理切片以除外浸润癌根据各项症状体征不难与子宫的其他肿瘤如子宫肌瘤子 宫体癌等鉴别 4 诊断根据病史、症状、妇科检查和/或阴道镜检查并进行宫颈组织活检可以确诊。 5 鉴别诊断确诊主要依据宫颈活组织病理检查。应注意与有类似临床症状或体征的各种宫 颈病变鉴别。包括： 1.宫颈良性病变 宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈子宫内膜异位症和宫颈结核性溃疡等； 2.宫颈良性肿瘤 宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤等； 3.宫颈恶性肿瘤 原发性恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移性癌等。 宫颈癌的诊断方法 宫颈癌的诊断主要通过细胞学检查碘试验阴道镜检查宫颈锥形活检方可确诊 宫颈癌应于以下疾病进行鉴别 子宫肌瘤： 1 月经过多及月经期间出血：特别是发生粘膜下子宫肿瘤 2 疼痛：一般的疼痛只是隐隐约约的痛除非子宫本身要排出粘膜下子宫肌瘤而造成子宫收 缩 3 压迫症状：子宫肌瘤可以压迫到膀胱输尿管血管神经及肠子而产生各种影响这些器官的 操作 4 不孕：子宫肌瘤可以影响到子宫腔的结构和子宫内膜的操作使着床不易但也有子宫肌瘤 的病人一样可以正常的受孕正常的生产 子宫体癌： 1 阴道出血：绝经后出现阴道持续性或不规则出血;尚未绝经者可有月经过多或不规则出血 2 阴道排液：少数病人在病变早期有水样或血性排液增加晚期并发坏死感染时可出现恶臭 脓血分泌物 3 疼痛：一般仅发生在晚期当子宫颈管被癌肿组织堵塞导致宫腔积血或积脓时可出现下腹 胀痛或癌瘤刺激宫缩而引起疼痛晚期癌浸润盆壁时可出现腰腿痛 6 治疗根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等综合 考虑制定适当的个体化治疗方案。采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。 1.手术治疗 手术主要用于早期宫颈癌患者。 常用术式有：全子宫切除术；次广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；广泛全子宫切除 术及盆腔淋巴结清扫术；腹主动脉旁淋巴切除或取样。年轻患者卵巢正常可保留。对要求 保留生育功能的年轻患者，属于特别早期的可行宫颈锥形切除术或根治性宫颈切除术。根 据患者不同分期选用不同的术式。 2.放射治疗 适用于：中晚期患者；全身情况不适宜手术的早期患者；宫颈大块病灶的术前放疗； 手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。 3.化疗 主要用于晚期或复发转移的患者，近年也采用手术联合术前新辅助化疗（静脉或动脉灌注 化疗）来缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移，也用于放疗增敏。常用化疗药物有顺铂、卡铂、 紫杉醇、博来霉素、异环磷酰胺、氟尿嘧啶等。 (一)治疗原则 1不典型增生：活检如为轻度非典型增生者暂按炎症处理半年随访刮片和必要时再作活检 病变持续不变者可继续观察诊断为中度不典型增生者应适用激光冷冻电熨对重度不典型增 生一般多主张行全子宫切除术如迫切要求生育也可在锥形切除后定期密切随访 2原位癌：一般多主张行全子宫切除术保留双侧卵巢；也有主张同时切除阴道 12cm 者 近年来国内外有用激光治疗但治疗后必须密切随访 3镜下早期浸润癌：一般多主张作扩大全子宫切除术及 l2cm 的阴道组织因镜下早期浸 润癌淋巴转移的可能性极小不需消除盆腔淋巴组织 4浸润癌：治疗方法应根据临床期别年龄和全身情况以及设备条件常用的治疗方法有放射 手术及化学药物治疗一般而言放疗可适用于各期患者；b 至a 期的手术疗效与放疗相近； 宫颈腺癌对放疗敏感度稍差应采取手术切除加放疗综合治疗 (二)手术治疗 采用广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结消除切除范围包括全子宫双侧附件阴道上段和阴道旁 组织以及盆腔内备组淋巴结(子宫颈旁闭孔髂内髂外髂总下段淋巴结) 手术要求彻底安全严 格掌握适应征防止并发症 (三)手术并发症及处理 1手术并发症有术中出血术后盆腔感染淋巴囊肿潴潞留泌尿系统感染及输尿管阴道瘘等 2手术并发症的处理近年来由于手术方法和麻醉技术的改进预防性抗生素的应用以及术后 采用腹膜外负压引流等措施上述并发症的发生率已显著减少 (四)放射治疗 为宫颈癌的首选疗法可应用于各期宫颈癌放射范围包括子宫颈及受累的阴道子宫体宫旁组 织及盆腔淋巴结照射方法一般都采取用内外照射结合内照射主要针对宫颈原发灶及其邻近 部位包括子宫体阴道上部及其邻近的宫旁组织(“A ”)点外照射则主要针对盆腔淋巴结分布 的区域(“B”)点内放射源采用腔内镭 (Ra)或 137 铯(137Cs)主要针对宫颈原发病灶外放射源 采用 60 钻(60Co)主要针对原发病灶以外的转移灶包括盆腔淋巴结引流区剂量一般为 60Gy 目前对早期宫颈癌多主张先行内照射而对晚期癌特别是局部瘤体巨大出血活跃或伴感染者 则以先行外照射为宜 (五)化学治疗 到目前为止子宫颈癌对大多数抗癌药物不敏感化疗的有效率不超过 15晚期患者可采用化 疗放疗等综合治疗化疗药物可采用 5氟脲嘧啶阿霉素等进行静脉或局部注射 7 预后与临床期别、病理类型等密切相关。有淋巴结转移者预后差。宫颈腺癌早期易有淋 巴转移，预后相对较差。总而言之，早期治疗预后较好。 8 预防 1.普及防癌知识，