子宫颈癌保留功能手术研究进展

子宫颈癌保留功能手术研究进展 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，在全球女性恶性肿瘤中发病率仅次于乳腺癌。近年 来，其发病率不断上升，发病年龄渐趋年轻化，迫使医疗行为一方面要顺应疾病发展趋势， 另一方面又要严格遵循诊治原则，从而在保证治疗效果的同时提高患者的生存质量 （quality of life，QOL） 。因此，作为肿瘤主要治疗手段的外科手术发生了观念性的变化， 具体表现为：微创化、个性化、人性化和多元化。为满足患者生育及生理功能需求，宫颈 癌保留功能手术成为了研究热点，本文就此予以综述。 1 宫颈癌保留 生育功能的手术 10%15%的宫颈癌在生育期被诊断，其中不乏未生育的患者，传统切 除子宫的治疗方法给患者的身心造成了致命的打击。目前，保留患者生育功能的手术主要 有宫颈锥切术、根治性宫颈切除术（radical trachelectomy，RT）以及根治性子宫切除术后 辅以助孕技术。宫颈锥切术是一种古老的手术，有近 180 年的历史，主要用于年轻未育的 宫颈原位癌的治疗，对于原位腺癌和微小浸润癌的治疗临床上意见不一，因此在宫颈癌治 疗方面的作用是有限的。根治性宫颈切除术是近十余年来兴起的一种治疗宫颈癌的新术式， 其最大优点是治疗宫颈癌的同时可以保留生育功能，其适应证更加广泛，因而受到临床医 生的关注，患者的认可，被视为 21 世纪宫颈癌手术发展的标志。 1.1 根治性宫颈切除术的指征 作为一种高新技术，根治性宫颈切除术施术者必须具有丰富的外科手术（包括腹腔镜及 阴式手术）经验，在严格掌握手术指征的前提下实施。 手术适应证： （1）渴望生育的年轻患者，且不存在不育的因素； （2）FIGO 分期为 IA2IB1 期； （3）阴道镜检查未发现宫颈内口上方有浸润； （4）未发现区域淋巴结转移； （5）无宫旁或宫体受累及血管或淋巴管浸润等。 值得注意的是下列情况不宜行此术： （1）对于宫颈原位癌，宫颈锥切术即可治疗者不宜； （2）宫颈肿瘤累及血管和淋巴管者不宜； （3）FIGO 分期IB2 期者不宜； （4）宫颈管内口和子宫下段肌层有浸润者不宜； （5）术中冰冻提示盆腔淋巴结或宫颈近端切缘阳性者不宜； （6）组织学为腺癌，诊刮有子宫内膜癌可能的不宜。 1.2 根治性宫颈切除术的手术方法和范围 根治性宫颈切除术分为阴式（laparoscopic vaginal radical trachelectomy，LVRT）和腹式 （abdominal radical trachelectomy，ART）两种，即 Dargent 术式和 Smith 术式，目前前者 占主导，LVRT 手术方法是先在腹腔镜下行淋巴结清扫术，切除的淋巴送冰冻病理，如结 果阴性则进行下一步根治性宫颈切除术，手术范围：切除部分阴道和穹隆，近端部分主韧 带及 80%的宫颈，留下的宫颈术中也要行病理检查，确定无癌细胞残留，再对保留的宫颈 进行环扎，并将剩下的宫颈和阴道进行缝合衔接。沈铿等报道以 Dargent 术式成功开展 LVRT 16 例，无手术并发症发生。另有学者报道在开展 Smith 术式时对传统方法中将子宫 动脉切断然后再吻合的方法进行改良，先将子宫动静脉游离悬吊起来，再在其下方向外侧 推开输尿管，能够保证切除足够范围的宫旁组织，该法处理子宫血管，降低了手术复杂性， 更符合子宫血供的生理需求。其改良的腹式广泛性宫颈切除术是宫颈癌保留生育功能手术 的另一种选择，较传统的 Smith 术式更简便、实用、安全，较阴式手术视野更广阔，宫旁 切除范围更理想，值得临床借鉴。 1.3 广泛性宫颈切除术的术后妊娠问题 根治性宫颈切除术的根本目的是保留生育功能，多数学者建议术后 6 个月妊娠，如自然 受孕失败，可考虑采用助孕技术。目前关于术后妊娠率的报道不一，Boss 等曾对 PUBMED 数据库 1998-2005 年报道的关于根治性宫颈切除术后妊娠方面的文献共 16 篇 355 例进行分析统计，发现术后妊娠率为 70%（107/355） ，故妊娠结局是比较满意的。但 RT 术后妊娠所面临的实际问题是自发早产、流产率较高，文献报道，RT 术后妊娠早期流产发 生率约为 20%，晚期流产发生率为 8%，早产发生率为 29%，均高于普通人群。Plant 等对 行 LVRT 术的 72 例患者进行回顾性分析发现，早期流产率为 16%，晚期流产率为 4%，72%的 患者可妊娠到晚期，但 8%在 3cm 卵巢转移几率增大； （4）淋巴管及血管浸润：有浸润者卵巢转移机会多； （5）宫旁或宫体受侵犯或淋巴结转移也是卵巢转移的高危因素。 因此宫颈癌保留卵巢（并行卵巢移位术）的适应证是 （1）宫颈鳞癌术后需放疗者； （2）未绝经，年龄45 岁； （3）肿瘤直径3cm。 （4）无宫体侵犯，无血管或淋巴管浸润，无淋巴结转移者。 宫颈腺癌术中是否保留卵巢应慎重选择。卵巢移位的方法是经腹或经腹腔镜在广泛性子 宫切除术的同时进行，移位的卵巢一般固定在结肠旁沟外侧，横结肠下方，侧上腹或乳房 下。无论如何，决定行卵巢移位前最好行双侧卵巢剖视活检，证实确无肿瘤卵巢转移方可 施术。一份调查报告显示，中国宫颈癌患者 5 年生存率为 79%，日本是 72%，欧洲报道结 果为 62%，而同期宫颈癌卵巢转移者的 5 年生存率仅为 39.44%。国外曾报道 6 例宫颈癌根 治术行卵巢移位因发现卵巢转移而接受 MEP（丝裂霉素 C、依托泊苷及顺铂）化疗，3 例 效果良好，2 例在化疗后 2 年复发，另 1 例病情进展迅速。总之，RH 同时是否行卵巢移位 术，除严格掌握适应证外，还应充分征求患者意愿，因为宫颈癌卵巢转移的患者预后不良 是不争的事实。 2.2 宫颈癌根治术中行阴道延长术 RH 的手术范围需要切除 34cm 的阴道壁，患者术后常出现不同程度的阴道狭窄、缩短、 弹性消失、分泌物减少、阴道干燥、内分泌改变等；加之术后严重的身心改变，导致患者 产生性恐惧、性压抑、性交困难。为尽量减少手术所造成的影响，目前常用延长阴道的方 法加以解决。具体有结肠代阴道和腹膜代阴道两种方法，后者简单，易行，无排异反应， 不易发生感染坏死，故临床应用广泛。术中将膀胱子宫反折腹膜及直肠子宫反折腹膜切缘 分别与阴道前、后壁切缘缝合，再于阴道断端上方 3cm 处将直肠前壁与膀胱后壁腹膜用可 吸收线连续缝合形成人工阴道顶端，此法阴道深度可达 812cm。阴道延长术的适应证为： （1）FIGO 分期为 IB1 期；（2）肿瘤直径3cm;（3）无宫旁侵犯；（4）无阴道侵犯； （5）无血管或淋巴管侵犯。有报道对 12 例宫颈癌患者行腹腔镜下 RH，术中 6 例同时行 阴道延长术，而另外 6 例常规行 RH 术，结果发现两者手术时间、出血量、术后恢复等方 面差异无显着性，而术后 6 个月测定阴道长度差异有显着性，前者平均 7.8cm，后者平均 4.5cm，前者性生活满意度高于后者。故认为 RH 术中行阴道延长术可以改善术后性生活满 意度。 2.3 系统保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术（ systematic nerve sparing radical hysterectomy，SNSRH）-保护膀胱功能手术 根治性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，奠定了宫颈癌根治术的基础，成为宫颈癌手术 治疗的经典，并作为妇科肿瘤医生的手术程序指南，取得了较好的临床效果，然而其术后 并发症较多，尤其是膀胱功能障碍，发生率 70%85% ，临床表现为感觉丧失，储尿及排 尿功能失调，尿失禁，膀胱内压力不稳定等，严重影响了患者的生活质量。RH 术中 PAN 的损伤是造成盆腔脏器功能障碍的主要原因。1921 年 Okabayashi 最早提出盆腔神经保留手 术，主要用于直肠癌及前列腺癌根治术，近十余年，妇科学界重视并开展了 SNSRH 的研 究。 2.3.1 盆腔自主神经的生理与解剖 2.3.1.1 盆腔自主神经的生理 盆腔自主神经包括交感神经和副交感神经两部分，交感神经使膀胱逼尿肌松弛，内括约 肌收缩，抑制排尿；副交感神经则使逼尿肌收缩，促进排尿；副交感神经中断导致膀胱收 缩功能障碍，敏感性下降，造成尿潴留；交感神经中断，导致顺应性降低，充盈障碍；去 交感神经可能导致膀胱颈机能不全，尿失禁。 2.3.1.2 盆腔自主神经的解剖 女性盆腔内，腹下神经（交感神经）起自 T10T12,走行于腹主动脉旁前方，经骶前分 成两支，移行于输尿管下方，紧贴直肠系膜到达盆腔子宫动脉水平，在此处腹下神经支与 起自 S2S4 骶前孔发出的盆内脏神经丛（副交感神经）交汇形成盆腔神经丛，走行于直 肠前外侧，分支经宫颈和阴道侧壁到达膀胱底，分别支配子宫、直肠、膀胱、阴道、阴蒂。 2.3.2 SNSRH 关键步骤及 RH 中易损伤 PAN 的操作 2.3.2.1 保留神经的关键步骤 保留神经手术的原则是在不影响手术切除范围的前提下尽可能多地保留盆腔神经，其关 键步骤是： （1）完成盆腔淋巴结清扫后，仅分解离断主韧带血管部，保留神经部； （2）于直肠旁间隙直肠侧识别和保留腹下神经； （3）仔细处理直肠阴道韧带，避免损伤盆丛神经； （4）常规分离膀胱子宫韧带前鞘，下推膀胱，侧移子宫，识别沿膀胱子宫韧带后鞘走 行的盆腔神经丛膀胱支予以保留。 2.3.2.2 RH 易损伤 PAN 的操作 主要有以下几处： （1）盆后壁切除宫骶韧带时损伤腹下神经； （2）清扫髂内静脉内侧和子宫深静脉周围淋巴结时，损伤盆内脏神经； （3）离断膀胱子宫韧带时，损伤盆神经丛膀胱支； （4）切除宫骶韧带、直肠阴道韧带和阴道时，损伤盆神经丛。 2.3.3 盆腔自主神经的辨认和神经分离方法 2.3.3.1 盆腔自主神经的辨认 在 SNSRH 的早期研究中，术者主要通过解剖学标志辨认盆腔自主神经，如 Hockel 以膀 胱下动脉为标志寻找神经，Possover 以直肠中动脉为标志辨认并保留神经，国内李斌等则 利用直肠中动脉、冈林间隙、第四间隙及输尿管系膜等一系列解剖学标志做参考保留神经； Fujii 等则采用放大镜在将视野放大 2.5 倍的情况下寻找分离神经；Katahira 等报道，RH 术 中电刺激盆腔内脏神经监测膀胱压力变化，可作为一种便捷高效的判断方法；陈春林报道 用电刺激方法刺激神经的同时监测神经支配的膀胱逼尿肌的肌电活动是最直接有效的保留 神经方法；另一项最新研究表明利用神经定位系统协助标识和保留副交感盆丛使直接定位 引导下分离神经成为可能。 2.3.3.2 神经分离方法 方法有： （1）吸脂技术：1998 年国外即有报道，Raspagliesi 等通过一种超声抽吸器（cavitron ultrasonic surgical aspirator， CUSA）吸去主韧带的脂肪组织，暴露神经和血管，可将主韧 带从盆壁完全离断； （2）腹腔镜技术：Possover 等行腹腔镜辅助阴式广泛子宫切除术保留神经，镜下放大 7 倍切除主韧带，保留神经效果好。 2.3.4 SNSRH 的临床资料及疗效观察 SNSRH 起源于 40 多年前，近十年，研究更加广泛深入，临床资料证实该技术能成功地 保护膀胱功能而不影响手术效果。尿动力学检测及膀胱残余尿量（postvoid residual urine volume， PVR）是评价膀胱功能恢复的两大指标。Raspagliesi 等对 23 例宫颈癌患者行 SNSRH 平均需时 219，平均出血量为 489ml，平均住院时间为 10 天，术后 4 天，10 例患 者可自主排尿，9 例残余尿量（PVR）100ml ，术后第 5 天，15 例患者恢复自主排尿能力； Charoendwan 等对 21 例 FIGO 分期BA 宫颈癌及 1 例期子宫内膜癌患者行 SNSRH，术后 7 天拔尿管， 36%的患者 PVR100ml，27%的患者 PVR50ml，术后 14 天 82%的患者 PVR100ml，77%的患者 PVR50ml;张勇等对A2A 期患者 35 例分成 SNSRH 组 17 例，RH 组 18 例进行对比研究，结果 SNSRH 组手术时间（33617），长于 RH 组的 218，出血量 SNSRH 组为（30112.5）ml。与 RH