小儿水和电解质的平衡

水和电解质的平衡 河北省人民医院 毕长柏 译 一、 体内总水量及分布 体液的平衡取决于许多种内环境因素的相对稳定。小儿体内总水量由于各 年龄阶段而不同，约占体重的 60-80%。细胞外液约占据 20-25%，其中血浆或 血液占组织间液占 15%。表 1 说明的是不同年龄阶段体液的分布。 表 1：不同年龄小儿体液分布 早产儿 新生儿 1 岁 3 岁 9 岁 成 人 体 重（公斤） 1.5 3 10 15 30 70 体表面积（M 2） 0.15 0.2 0.5 0.6 1 1.7 水 总 量（%） 80 78 65 60 细胞外液（%） 50 45 25 20 细胞内液 30 33 40 40 决定体内总水量的因素包括水的摄入、吸收、排泄等。细胞内外液之间的 调节是通过系列特定的机制进行的，如水的是由于口渴机制来完成的，其调节 是由下丘脑或肾素-血管紧张素系统控制的。 儿童随年龄不同水的丢失亦不同，一般来说尿排泄量在 40-60ml/kg/24hr， 大便量在 10-20 ml/kg/24hr，不显性失水在 10-40 ml/kg/24hr。抗利尿激素 （ADH ）通过细胞外液的压力感受器调节尿量及尿比重。ADH 提高肾集合管对 水的通透性，增加管腔内水的吸收，从而减少尿的排泄。不显性失水包括代谢 反应中水的消耗，呼吸道失水及皮肤蒸发。如果基础代谢率增加，不显性失水 亦相应增加。不显性失水增加的常见原因是发热，体温在 37.2以上时，体温 每升高 1，体内水的需要增加 7 ml/kg/24hr，同时不显性失水与环境的湿度与 温度有关。体内水的丢失影响细胞内外液的比例也不同，急性失水以细胞外液 为主，慢性失水细胞内外液均有不同程度的丢失。 表 2：不同年龄阶段正常情况下水的丢失（ml/kg/24hr ） 年龄组 原 因 0-6 月 6 月-5 岁 5-10 岁 青春期 不显性失水 40 30 20 10 尿 液 60 60 50 40 大 便 20 10 总 量 120 100 70 50 二、水和电解质的生理需要 水的需要与小儿体重及体表面积有关 婴幼儿 20kg 1500ml+(Wt-20)*20 ml/kg/24hr 成 人 2000-2400 ml/24hr 电解质的生理需要为： 钠 3mEq/kg/24hr 钾 2-3mEq/kg/24hr 三、渗透压 正常情况下细胞内液与细胞外液成份维持在相对平衡状态。水能自由通过细胞膜从而 到达细胞内外。水的移动取决于细胞内外的渗透压，而渗透压决取于细胞内外的离子的数 目，与离子的重量、形状及化合价无关。人体渗透压常以毫渗量表示 (mOsm)，即 1 升溶 液中所含溶质的毫克分子数。正常血浆或细胞外液渗透压取决于血钠的浓度、葡萄糖的浓 度及尿素的含量，正常值为 285-295mOsm，计算公式如下： 血浆渗透压= 2 (Na +) + + 18葡 萄 糖 .2尿 素 氮 细胞内液的渗透压是由钾、磷酸盐、蛋白质形成的，细胞内外的渗透压是相等的。血 浆渗透压与下丘脑的渗透压感受器的调节是密切相关的。当细胞外液的渗透压增高时，刺 激渗透压感受器，促使 ADH 分泌与释放，ADH 增加肾上管对水的通透性，使水重吸收增 加，从而使细胞外液稀释，血浆渗透压降低。由于血浆渗透压降低， ，水又返回到细胞内液， 使细胞内外液相对平衡。另外，在下丘脑的口渴中枢亦存在渗透压感受器，当细胞外液高 渗时，造成细胞内脱水，刺激口渴机制，使水摄入增多。渗透压的调节与血管内容量，血 压，肾上腺素能的紧张性及肾脏的调节相互关联的。 四、电解质平衡 体液内的两上主要的阳离子，钠、钾是决定细胞内外液水分布的两个主要因素，钠和 钾在细胞内处需要主动转运，通过 Na-K ATP 酶，钾进入细胞内，钠从细胞内转到细胞外。 钠是主要的细胞外阳离子，是维持细胞外容量及跨膜电位的最基本因素，钾是细胞内的主 要阳离子，与钠共同维持细胞的跨膜电位。 (一) 钠平衡：钠是细胞外主要的阳离子，是决定细胞外液容量及血浆渗透压的主要离子， 由于钾主要在细胞外液，所以钠对快速输液及水丢失的反应最为敏感。正常钠的平衡是由 口渴机制及控制尿钠的排出来维持的，另外某些激素及体液的渗透压在一定的范围内共同 参与维持钠和水的平衡。细胞外液的总容量是由体内的总钠量决定的，而不是由血浆钠决 定的。 钠的转运是一个耗能的过程，需 Na-K ATP 酶的参与，正常情况下细胞内钠离子浓度 明显低于细胞外，细胞内钠离子的浓度约为 20-30mEq/L，而细胞外钠浓度为 135- 150mEq/L。 低钠血症：由于钠是决定血浆渗透压的最主要因素，因此明显的低钠血症必然伴随明 显的低血浆渗透压。细胞外液正常或增加的低钠血症最常见的原因是由于水进入的过多而 盐进入的较少。血容量正常的低钠血症在儿童多见于由于烦渴引起的水摄入过多，在婴儿 期多见于长期喂低钠的母乳或乳制品。其他原因包括抗利尿激素分泌异常综合征 （SIADH） ，使用利尿剂，充血性心力衰竭，甲状腺功能低下，慢性肾衰，肾病综合征， 肾上腺皮质功能减退，低血钾等。低血容量低钠血症见于等张性的体液丢失补液过程中补 水多于补钠，最常见的低钠性脱水多见呕吐、腹泻、肾脏丢失及利尿剂的应用。假性低钠 血症是血清钠降低而血浆渗透压正常的增高。这种现象是由于其他的溶质取代了钠而维持 血浆渗透压，临床上多见于重症的高脂血症、高蛋白血症、高血糖、使用甘露醇或尿素。 在高血糖的病人血糖每升高 100mg/dl，血钠下降 1.6mEq/L。 低钠血症的治疗主要是针对原发病的治疗，如果出现危重症的低钠血症(110mEq/L)， 要静脉给高渗盐水治疗，可用 3%盐水（0.5mEq/ml ）4-10ml/kg 静点，时间大于 10-60 分钟。 使用高张性液体需要监测血清钠，对于非危重症的低钠血症患者，如果其低钠是由于水中 毒而不是真正钠缺乏，治疗上应主要限制水的摄入或给速尿 1mg/kg。精神性烦渴、SIADH 的病人应限制水分并促使排水也可用支甲金霉素、碳酸锂及苯妥英钠来治疗。低血容量性 低钠血症的治疗见脱水章。 表 3：低钠血症的原因 1、血容量正常或增加的低钠血症 原发性（精神性）烦渴 低张性喂养 渗透压感受器阈值降低：精神病 妊娠 充血性心力衰竭 肝硬化 低白蛋白血症：肾病综合征 营养不良 低血钾 肾功能衰竭 SIADH：继发肺部疾病 颅脑损伤 药物 低血糖 抗肿瘤药物 甲状腺功能低下 2、血容量下降的低钠血症 胃肠道丢失：呕吐 腹泻 引流管 第三腔隙丢失：胰腺炎 腹膜炎 肾脏丢失：利尿剂 失钠性肾病 肾小管酸中毒 皮肤丢失：烧伤 囊性纤维化 脑性盐丢失 盐摄入过少 3、假性低血钠 血浆渗透压正常：重症的高脂血症 重症的高蛋白血症 如血清总脂达 6g% 或血清总蛋白 14g%血清钠下降约 5% 血浆渗透压增高：高血糖 应用甘露醇 尿素 甘油 高钠血症：血清钠低高于 145mEq/L 称为高钠血症。正常人体对抗高钠血症的防御机 制是通过 ADH 的释放及口渴机制来完成的。这两个机制是由下丘脑的渗透压感受器来控 制的。在高钠血症时，最首先起作用的是口渴机制。 小儿高钠血症最常见的原因是由于呕吐、腹泻引起的急性低张性脱水，这些患者体内 总水量减少，血容量降低，尿钠和尿量排出减少。另一方面如果盐的摄入增多可导致高钠 血症，而体液总水量正常或增加，尿钠排泄增加，可有全身水量过多的表现如充血性心力 衰竭。 在低张性脱水的病人，水的丢失可以通过血清钠的浓度来计算，如果血清钠大于 145mEq/L，血清钠每增高 1mEq/L，体内缺水约 4ml。 临床上高钠血症的病人主要表现为神经系统的症状，嗜睡，无力，精神状态的改变， 易激惹，亦可出现惊厥。大多数症状的出现是由于细胞外液的高钠使水从脑细胞内向细胞 外流动，导致细胞内脱水所致的。 重症高钠血症的治疗要求使用低张性液体使血钠逐渐降低。快速的矫正高血钠可引起 脑细胞水肿而导致惊厥，永久性的神经系统的损害或死亡。如果病人是由于钠负荷过重， 没有脱水的表现，可使用利尿剂同时口服纯水。 表 4：高血钠的原因 1、体内钠总量正常或增加 盐摄取过多 治疗过程中使用高张性的 NaCl NaHCO3 2、体内钠总量减少 水调节的异常：水消耗过多（不显性失水增加、呼吸道 感 染、烧伤、水的补充减少） 胃肠道丢失：腹泻，呕吐，张力性导泻等 肾脏因素：尿崩症、张力性利尿、 尿道梗阻 下丘脑功能失常：原发性无口渴感、特发性高血钠（持 续高钠血症；无缺水体征；机体仍有分泌 ADH 的能力； 肾小管对 ADH 有反应） （二）钾的平衡 钾是细胞内的主要阳离子，对保持细胞内液的容量及渗透压起着重要的作用，钾在细 胞内环境稳定中的作用相当于钠在细胞外液的作用。由于钾主要存在于细胞外，所以血清 钾并不能正确反应体内钾的总储量，细胞外液的钾约占体内钾总储量的 1.5-2.0%，正常细 胞内液的钾的浓度 140mEq/L，细胞外液钾浓度为 4-5mEq/L。细胞内外的钾和钠的电化学 梯度是由位于细胞膜上的 Na-K ATP 酶来完成的，通过 Na-K ATP 酶的作用，钾离子进入 细胞内，钠被排出细胞外，两者的比例钠：钾为 3：2。钾是维持细胞膜静息电位及神经冲 动的基本要素之一。另外，钾对蛋白质及糖原的合成起到一定的作用。 钾平衡的维持需要电生理及内分泌系统的活性。血清当血清钾水平增高时，钾离子被 子动地向细胞内弥散，相反当血清钾浓度降低时，细胞内钾被动向细胞外弥散。同时 Na-K ATP 酶的活性也是保持钾平衡的主要因素之一。肾脏排泄、醛固酮系统对钾的排泄起着重 要作用。儿茶酚胺，特别是 2 受体兴奋剂能增高 Na-K ATP 酶的活性，使骨骼肌细胞内 钾的摄入增多。另外一个决定血清钾含量的因素是细胞外液的 pH，当血清氢离子浓度增高 时，氢离子向细胞内弥散在细胞内被缓冲，由于氯离子不容易通过细胞膜进入细胞内，所 以为了保持细胞内外的电中性，钾和钠离子从细胞内向细胞外移动。由于细胞内钾离子浓 度明显高于其他阳离子，所以以钾移出细胞外为主，造成细胞内失钾，血钾升高。一般来 说 pH 每增减 0.1，血清钾平均减增 0.5mEq/L，波动范围在 0.2-1.7mEq/L。体力运动使骨骼 肌释放钾增高，因而血清钾一过性增高。血浆的高渗状态也可使血钾增高，这是由于高渗 使水从细胞内向细胞外移动从而使细胞内钾被动地向细胞外移动，一般血浆渗透压每增加 10mosmol/L，血清钾升高 0.4-0.8mEq/L。 低钾血症：血清钾低于 3.5mEq/L 称为低钾血症。低血钾是由于钾的摄入过少功钾的 丢失过多所引起的。低血钾时可在体内总钾量正常时出现，这是由于钾从细胞外向细胞内 转移所造成的。最常见的原因有代谢性碱中毒、胰岛素的使用和 肾上腺素能的使用。假 性低血钾见于血标本含有大量代谢活性的细胞并在室温上放置时间太长，如髓细胞性白血 病患者，这种现象称为“白细胞窃取” 。胃肠道的丢失是体内总钾储量减少的主要原因。尿 排钾过多可由利尿剂的应用或肾上腺盐皮质激素过多、醛固酮分泌过多、肾素分泌过多、 Cushing 病等所致。低镁血症也可使肾脏失钾过多，另外失盐性肾病、汗液过多、应用维生素 B12 及叶酸治疗、透析等亦可造成体内钾的丢失。 表 5：低血钾的原因 1、 钾摄入减少 低钾饮食 持续呕吐 食用粘土 2、钾从细胞外向细胞内转移 代谢性碱中毒 肾上腺素能 胰岛素过多 使用 B12 和叶酸 低钾性麻痹 低体温 3、 胃肠丢失过多 腹泻 呕吐 胃肠引流 4、 肾脏丢失 利尿剂 醛固酮过多：肾上腺增生症 肾上腺瘤 高肾素 失盐性肾病 低镁血症 药物 两性霉素 B 左旋多巴 5、 透析 6、 周期性麻痹-低血钾型 7、 假性低钾血症：白细胞窃取 低钾血症的临床表现主要是肌细胞的功能失常表现为骨骼肌无力或麻痹，肠麻痹，心 律失常，重症患者可出现横纹肌溶解。肾功能的损害包括，肾酸化作用、浓缩功能、碳酸 氢盐的吸收、钠的重吸收等功能受损。心电图可表现心肌细胞复极时间延长即 T 波低平或 消失，个别可出现 U 波。 低血钾的治疗在于补充钾，轻症患者可口服钾 0.2-0.3mEq/kg，重症患者血清钾低于 3.0 mEq/L，可静脉给氯化钾 0.1-02 mEq/kg/hr。如果病人有心肌炎或洋地黄治疗，补钾应 慎重。如果有严重的心律失常，静脉补钾可给氯化钾 0.2-0.3 mEq/kg/hr，同时可给镁盐治 疗，常用硫酸镁静注，25-50mg/kg，用生理盐水 25-50ml 稀释。补钾过程要有心电监护， 速度要大于 0.1 mEq/kg/hr。 高钾血症：血清钾大于 5.5 mEq/L 称为高钾血症。正常情况下由于肾脏能有效地分泌 钾，所以高钾血症并不多见，但一经发生，却是比低血钾更为严重。高钾血症的原因有钾 的摄入过多、钾从细胞内向细胞外转移，如细胞外液低张或胰岛素缺乏均可导至细胞内钾 向细胞外流动。代谢性酸中毒及过量的运动也可使血钾升高。某些药物如洋地黄类、琥珀 酰胆碱、安体舒通、环胞霉素也可造成高血钾。假性高血钾往往是由于血标本溶血使红细 胞内的钾释放到血清中。肾脏排钾功能减弱是高血钾的常见原因这一，见于肾功能衰竭的 病人。脱水伴有肾血流减少亦可出现高血钾，但一般见于极重症的脱水病人。另一原因是 醛固酮系统功能低下。应用肾素-血管紧张素转换酶抑制剂可降低肾素- 血管紧张素的活性， 使血钾升高。低血容量，应用非类固醇类抗炎药可使血钾升高。先天性的肾上腺增生症常 伴有 21-羟化酶的缺陷，在生后即有失盐型的代谢紊乱及高血钾。其他高血钾的原因有保 钾性的利尿剂、肝素的应用、原发性肾上腺功能不全及尿路梗阻。 表 5：高血钾的原因 1、摄入过多 2、细胞内向细胞外转移 酸中毒 胰岛素缺乏 高渗血症：高血糖 甘露醇使用 -受全阻滞剂 剧烈运动 周期性麻痹-高血钾型 药物：洋地黄类 琥珀酰胆碱 精氨酸 组织分解 3、肾脏排泄减少 急、慢性肾功能衰竭 泌尿道梗阻 醛固酮系统功能低下 肾素血管紧张素系统功能失常：血管紧张素转换酶抑制剂 非 类固醇类抗炎药 合成减少：肾上腺增生伴 21-羟化酶缺乏 原发性肾上腺机能 不全 其他：肝素 阻抗醛固酮的作用：保钾性利尿剂 假性醛固酮系统功能低 下 肾小管酸中毒 选择性钾分泌缺陷 高血钾的临床表现有肌无力、疲乏、膝腱反射减弱、麻痹。心电图有 T 波高尖，ORS 波变宽或出现 QT 融合波等。 高血钾的治疗应首先钙剂治疗，一般用 10%氯化钙 0.2-0.3ml(20-30mg)/kg/次，最大剂 量 5ml(500mg)/次，一般在数分钟后可使心电活动正常。如病人血钾高于 8 mEq/L 可重复 给药一次。给完钙剂后应立即给葡萄糖 0.5-1.0g/kg，按 4g 葡萄糖加用 1 单位的胰岛素静点， 每 10-30 分钟可重复给药。如病人没有液体过多所致的充血性心力衰竭的表现时可给碳酸 氢钠 0.5-1.0mEq 以提高细胞外液 pH，使钾进入细胞内。当心血管功能稳定后可应用离子 交换树脂，常用聚苯乙磺酸钠 1g/kg，每 6 小时口服一次，也可用排钾性利尿剂，如速尿等。 如以上方法不能奏效，病情危重者可给腹膜透析或血液透析。 表 6：重症高血钾的处理 1 心电监护 2 开放血管通路 3 给氯化钙（10%）0.2ml/kg IV，如果病人无明显反应，10 分钟后可重复给药一次，如 病人有地高辛中毒的表现应禁用。 4 葡萄糖 0.5-1.0g.m/kg，每 4gm 的糖加 1U 的普通胰岛素，静点。每 30 分钟可给药一次。 5 碳酸氢钠 0.5-1.0mEq/kg，有心衰的患者慎用。 6 离子交换树脂，透析。 脱 水 水、电解质、酸碱平衡只在一个很小的范围内维持在平衡状态。许多种病理情况下均 可使水、电解质及酸碱平衡失调。脱水指细胞外液成份减少，但由于水可以自由地在细胞 内外液之间移动，所以细胞外液减少同时伴有不同程度的细胞内液减少。 分类：由脱水引起电解质紊乱是代谢失调的主要方面之一。脱水的分类多按血清钠的 水平来划分。等渗脱水指水和钠丢失比例相等，血清钠在正常范围内；高渗性脱水指水丢 失大于钠丢失，血清钠大于 145mEq/L；低渗性脱水指失钠大于失水，血清钠小于 130mEq/L。 病理生理：许多种疾病均可导致脱水，某些疾病导致脱水的直接原因是由于水和电解 质的丢失过多，而有些疾病导致脱水的是由于间接地水和电解质的摄入不足。小儿因摄入 不当导致脱水的常见原因是呼吸系统疾病，某些疾病引起的厌食由于入量不足也可导致脱 水。呼吸窘迫的患儿由于呼吸困难及喂养困难，导致入量不足，若同时伴有发热呼吸加快， 则可使不显性失水增加，正常情况下，人体经过呼吸道丢失水份的范围为婴儿 40ml/kg/24hr-青春期 10ml/kg/24hr。呼吸增快 50%，呼吸道失水增加 2 倍。由于呼吸过快 及喂养困难所致的脱水还可见于紫绀型心脏病，原发肺部疾病及中枢神经系统损害。由于 肺蒸发过多及摄入困难所致的脱水丢失水较多，易出现高渗性脱水。另一导致脱水的原因 多见于呕吐或腹泻，呕吐本身引起摄入困难，并引起上消化道液的丢失过多。腹泻多由于 肠道的细菌或病毒感染所引起的，如细菌性肠炎及病毒性肠炎使肠粘膜损害，水电解质吸 收困难等造成脱水。肾脏所致的脱水见于肾脏疾病所致的尿浓缩障碍及大量利尿剂的应用 等。 诊断：脱水的诊断相对来说并不困难，主要依靠详细地寻问病史，包括引起脱水的病 因，病前体重及现时体重，发病时间，大便性状及量，次数，病后的饮食情况等。检查脱 水的程度（轻、中、重） ，脱水的类型（等渗、高渗、低渗）注意血压、脉搏、体温、神志， 采集血尿标本做相应的检查。 治疗：通过临床及实难室检查可以确定脱水的程度及病因以及丢失水、电解质的量。 脱水的治疗依赖于计算出水和电解质丢失的量、继续丢失、及生理需要轻度脱水一般无需 详细计算水和电解质的丢失，可采用口服补液的方法，中度或重度脱水要采用静脉补液的 方法 脱水的治疗步骤： 最初处理 1、 寻问病史，查体（包括体重） ，脱水诊断 2、 开放血管通路，静脉有困难时可采用骨髓通路 3、 基本的实验室检查：血电解质 BUN 血糖 肌酐 血气 4、 确定脱水的类型：等张 高张 低张 5、 首次给 2：1 含钠液或 0.9%葡萄糖盐水 10-20ml/kg，可重复使用 补液治疗 1、计算液体丢失 2、 计算电解质丢失 3、 计算生理需要的液量 4、 计算生理需要的电解质 5、 规划补液步骤：前 8 小时=1/3 生理需要量+1/2 累计丢失量 后 16 小时=2/3 生理需要量+1/2 累计丢失量 累计液量丢失的计算：补液治疗有赖于计算出精确的患儿液体丢失量，如果知道发病 前的体重，那么很容易计算出体液丢失的量： 累计丢失(升)=正常体重（kg ）- 当前体重（kg） 如果不知道小儿患病前的体重，可以凭借小儿脱水的程度来进行估算（轻度小于体重 的 5%，中度 5-10%，重度 15%） ，正常体重（kg）=当前体重*（100/100-脱水程度） ，例 如计算一患儿脱水，当前体重为 9kg，病前体重不详，脱水程度为中度（10%）则累计丢 失的液体量为： 正常体重（kg）=9*100/100-10=9*100/90=10kg 累计丢失（L）=10kg-9kg=1kg=1000ml 电解质丢失的计算：由于脱水的性质不同，患病的时间不同，所以电解质的计算方法 亦不同 脱水时间与细胞内、外液丢失比例的关系 损失细胞外液（%） 损失细胞内液（% ） 快速脱水 7 天 50 50 等张性脱水：丢失水和电解质的比例相等，血清钠水平维持在 130-150mEq/L，临床上 除有脱水的表现外，中度以上的脱水病人有心动过速，血压下降，皮肤干燥，末梢湿冷， 精神神志方面的变化表现为表情淡漠，重者可出现意识改变。重度脱水有休克表现的患儿 初步液体复苏，可给 2：1 含钠液 20ml/kg,待病情稳定后给继续补液，方法如下： 一患儿 5 天前呕吐腹泻脱水，病前体重 10kg，当前体重 9 kg，实验室检查血清 Na+ 140mEq/L，K + 3.8 mEq/L，HCO 3- 10mEq/L 入院当时曾给 150ml 2:1 含钠液扩容，目前生命 指标较稳定，计算水和电解质的补液量。 生理需要： 水=100ml/kg/day wt(kg)=100ml 9kg=900ml Na+=3mEq/kg/day wt(kg)=3mEq/kg 9kg=27mEq K+= 2mEq/kg/day wt(kg)=2mEq/kg 9kg=18mEq 累计丢失： 水=病前体重-当前体重=10kg-9kg=1kg(1000ml) Na+=血清钠浓度（mEq/L） （累计丢失水量 60%） =140mEq/L (0.6 1L)=84mEq （60%是由于患儿发病于 5 天前， 失水的 60%来源于细胞外液，细胞外液是钠的储存池） K+=细胞内液正常钾浓度 （累计丢失水量 40%） =140mEq/L (0.4 1L)= 56mEq 24 小时总液量为：水（ml） 900 + 1000 = 1900 Na+(mEq) 27 + 84 =111 K+ (mEq) 18 + 56 =74 补液步骤：前 8 小时=1/3 生理需要量 + 1/2 累计损失量 =1/3（900ml + 27mEq Na + + 18mEq K+）+ 1/2(1000ml + 84mEq Na + + 56mEq K+) =800ml(蒸溜水或 5%GS) + 51mEq Na+ + 34mEq K+ 在最初液体复苏阶段应用的 2：1 含钠液的水和电解质的量可以从前 8 小时的总量中减 除也可忽略不计，液体的应用可用蒸溜水，5%GS，5%的葡萄糖盐水，钠的补充可用生理盐 水，有酸中毒或失钠大于失氯时可用碳酸氢钠，临床上应酌情而定，一般应用碳酸氢钠为 总补钠量的 1/3。 后 16 小时=2/3 生理需要量 + 1/2 累计损失量 =2/3（900ml + 27mEq Na + + 18mEq K+）+ 1/2(1000m + 84mEq Na + + 56mEq K+) =1100ml(蒸溜水或 5%GS) + 60mEq Na+ + 40mEq K+ 以上液体在 16 小时内均速静点。 低张性脱水：低张性脱水指失钠多于失水，血清钠低于 130mEq/L。由于钠是细胞外 液及血液的的主要电解质成份，失水失钠过多可出现休克，心动过速，低血压，昏迷，皮 肤弹性差等表现。重度脱水或有体克表现时，首次仍给 20ml/kg 的 2：1 含钠液，然后继 续补给生理需要及累计损丢。 一 16 个月的患儿，入院时体重 11 公斤，主因腹泻 2 天入院，经查体估计脱水量为体 重的 10%。化验检查血清钠 110mEq/L，血清钾 4.5mEq/L HCO3 13mEq/L,计算其补液的 水和电解质的量。 生理需要： 水=100ml/kg/day 10 + （11-10） 50=1000ml 50=1050ml Na+=3mEq/kg/day wt(kg)=3mEq/kg 11kg=33mEq K+= 2mEq/kg/day wt(kg)=2mEq/kg 11kg=22mEq 累计丢失： 水=10% wt(kg)=10% 11kg=1100ml Na+丢失=正常血清钠浓度（mEq/L） （累计丢失水量 75%） =135mEq/L (0.75 1.1L)=111mEq （75%是由于患儿发病于 2 天， 失水的 75%来源于细胞外液，细胞外液是钠的储存池） Na+缺乏：由于病的是低钠血症，体内仍有钠的缺乏，这一部分仍需补给 =（预计血清钠-实测血清钠） wt(kg) 细胞外液占体重的百分比 =（135 110） 11 0.6=165mEq Na+ 总丢失量=111 + 165 = 276 mEq K+=细胞内液正常钾浓度 （累计丢失水量 25%） =140mEq/L (0.25 1.1)= 38.5mEq 24 小时总液量为：水（ml） 1050 + 1100 = 2150 Na+(mEq) 33 + 276 = 309 K+ (mEq) 22 + 38.5 = 60.5 补液步骤：前 8 小时=1/3 生理需要量 + 1/2 累计损失量 =1/3（1050ml + 33mEq Na + + 22mEq K+）+ 1/2(1100ml + 276mEq Na + + 38.5mEq K+) =900ml(蒸溜水或 5%GS) + 149mEq Na+ + 26mEq K+ 在最初液体复苏阶段应用的 2：1 含钠液的水和电解质的量可以从前 8 小时的总量中减 除也可忽略不计，液体的应用可用蒸溜水，5%GS，5%的葡萄糖盐水，钠的补充可用生理盐 水，有酸中毒或失钠大于失氯时可用碳酸氢钠. 后 16 小时=2/3 生理需要量 + 1/2 累计损失量 =2