子宫肉瘤的超声诊断

子宫肉瘤的超声诊断 北京协和医院超声诊断科 杨萌 写在课前的话 子宫肉瘤比较罕见，来源于子宫平滑肌组织或子宫肌层内的结缔组织，多发生于绝期 前后的妇女。子宫肉瘤恶性程度高，较早经血行转移。由于超声表现缺乏特异性，子宫肉 瘤的术前超声诊断比较困难，容易与子宫肌瘤相混淆。 一、摘要 主要内容包括子宫肉瘤临床与流行病学特点、子宫肉瘤灰阶与彩色血流征象及其病理 组织学基础、子宫肉瘤彩色多普勒超声征象与组织学分型、子宫肉瘤的鉴别诊断，包括子 宫肌瘤、静脉内平滑肌瘤病以及子宫内膜癌三类疾病。 二、子宫肉瘤临床与流行病学特点 （一）概念 子宫肉瘤是一种组织来源广泛，由子宫平滑肌、内膜间质、结缔组织、上皮或非上皮 等成分构成的混合性恶性肿瘤，具有多种组织学形态和生物学活性。 （二）流行病学特点 子宫肉瘤发病率较低，每 1.2-1.7/10 万。占妇科恶性肿瘤的 3% ，虽然发病率低， 但是其恶性程度较高，具有侵袭性生长、早期转移以及复发率高等特点，另外其预后也较 差，期 5 年生存率约 50% ，到 IV 期小于 20% 。 （三）诊断现状 目前位于子宫肉瘤尚无特异性的术前诊断方法，主要在于其临床症状、其体征缺乏特 异性、目前没有特异性的血清学标记物，另外诊断性刮宫对子宫肉瘤的诊断率小于 50% ， 影像学仍是最主要的术前诊断方法，其中超声是妇科恶性肿瘤的首选筛查方法，但是现在 对于子宫肉瘤超声诊断研究的国内外报道仍然比较少，现有研究仅为小样本量研究，对于 超声征象与组织病理学特点，以及良、恶性病变鉴别诊断的对照研究开展较少。 三、子宫肉瘤病理组织学分级及特点 （一）子宫肉瘤组织来源及病理分型 子宫肉瘤作为一种混合来源恶性肿瘤，主要分为间质来源及单纯性以及上皮及间质混 合来源的混合型两类。间质来源子宫肉瘤最常见的是子宫平滑肌瘤，以及内膜间质肉瘤， 内膜间质肉瘤又分为低度恶性及高度恶性两类。上皮及间质混合来源的子宫肉瘤较常见的 是恶性中胚叶混合瘤，又称为恶性米勒氏管混合瘤，即子宫癌肉瘤。 （二）子宫肉瘤病理分型与发病比例 （三） 内膜间质肉瘤 （ ESS ）组织学特点 内膜间质肉瘤一般是实性、边界较清晰的黏膜下肿物，可直接向肌层相邻部位弥漫性 浸润，近半数肿瘤侵及浆膜层，可见出血坏死及囊性变。在病理标本中我们可以看到，内 膜间质肉瘤的浸润病灶多呈蠕虫样，充填于血管、阔韧带等部位，这是内膜间质肉瘤一个 比较特征性的组织学特点。 （四）恶性中胚叶混合瘤（ MMMT ）组织学特点 恶性中胚叶混合瘤也具有比较特殊的组织学特点。它有癌和肉瘤混合成分构成，来源 于胚胎发育时残留的中胚叶幼稚细胞或子宫内膜间质细胞化生，多发于绝经后妇女，平均 发病年龄 65 岁，发病年龄小于 50 岁者小于 5% ，因此绝经后阴道出血是恶性中胚叶混 合瘤非常常见的临床症状。 恶性中胚叶混合瘤虽然归类于子宫肉瘤，但其发病原因、临床特点、预后因素、主要 组织成分和生物学行为更接近于子宫内膜癌，这是由于其内的间质及肉瘤成分可能来源于 上皮成分的多形性分化，后者经免疫组化证实是恶性中胚叶混合瘤生物学行为的主导因素。 （五）临床分期和组织学分级 子宫肉瘤的临床分期与大多数子宫宫体癌相似，分为到 IV 期。其组织学分级根据 生长方式、细胞形态、核异型性及核分裂计数分为高中低分化三级。 四、子宫肉瘤的典型超声征象 （一）子宫肉瘤的典型灰阶超声征象 子宫肉瘤的典型灰阶超声征象，包括单发病灶，形态不规整，分叶状、息肉状或不规 则形态，边界模糊、囊实性结构、超声显示为混合或蜂窝状回声，内部都伴有液化。我们 对北京协和医院的子宫肉瘤进行了灰阶超声征象的统计，发现 65% 的子宫肉瘤具有上述灰 阶征象，其中边界模糊、混合或蜂窝状回声以及内部液化具有较高的诊断价值。 （二）子宫肉瘤典型彩色多普勒血流征象 子宫肉瘤的彩色多普勒血流征象最典型的是内部及周边见丰富的血管，血管形态不规 则、血流方向紊乱，并且具有特征性的镶嵌样彩色血流。在频谱参数方面，病灶内部可探 及高速低阻的动脉频谱，北京协和医院一组子宫肉瘤病例研究结果显示，病灶内部的血流 指数 RI 平均值在 0.48 左右。 （三）子宫肉瘤彩色多普勒声像图 这是子宫肉瘤的彩色多普勒声像图。右图子宫宫腔及肌层正常结构消失，其内可见混 合回声病灶，病灶内呈疏松的蜂窝样回声，子宫正常的肌层变薄，病灶向肌层内浸润。右 图中可以看到病灶内部较丰富的血流信号、血管形态不规则，血流方向紊乱。这个病例的 病理诊断是高级别的内膜间质肉瘤，伴有深肌层浸润。 （四）病例分析 这是一例 27 岁的女性患者，超声检查发现子宫内多发实性占位，病灶边界不清，内 部回声不均，局部呈蜂窝及网格样改变，子宫肌层明显变薄，在右图中我们可以看到，病 灶内部血流丰富、血管形态不规则。 这是同一例患者子宫内的另一个病灶，左图中我们看到这是子宫左前壁明显外突的一 个病灶，病灶内部局部呈无回声，与中等回声相间的蜂窝及网格样改变，病灶质地疏松、 探头加压形态可以改变。右图中可以看到彩色多普勒超声显示在病灶内液化明显的区域， 无法探及血流信号，实性区域中血流较丰富。该病例几经手术切除后，病理诊断为低度恶 性的内膜间质肉瘤，宫腔及肌层多发病灶，深肌层浸润达左宫旁，肌层血管内可见瘤栓。 （五）子宫肉瘤灰阶超声征象及病理学基础 1 、边界模糊 边界模糊的病理学基础是肿瘤向周边肌层的浸润性生长，边界模糊在恶性中胚叶混合 瘤中发生率较高，这是由于该类病灶的发生生长方式及生物学特点与内膜癌相似，因此肌 层浸润的发生率较高，在超声上显示为边界模糊。 2 、混合 / 蜂窝状回声 混合蜂窝状回声也是子宫肉瘤一个比较典型的灰阶超声征象，在声像图上表现为不规 则的无回声与中强回声相间分布，强回声在病理上对应为间质、上皮与间质的混合成分， 以及局灶性出血，无回声则对应为液化坏死，混合蜂窝状回声在各种组织学类型的子宫肉 瘤中发生率皆较高。 3 、均匀偏低回声及囊性回声为主 另外在子宫肉瘤中还可以见到均匀的偏低回声及囊性回声为主的两类病灶，均匀的偏 低回声在声像图上表现为子宫肌瘤的漩涡状结构消失，病灶质地较软，这类回声在镜下对 应为异形性较低的平滑肌细胞，在子宫平滑肌肉瘤中较为常见，并且该类病灶都是分化较 好的子宫平滑肌肉瘤。囊性回声为主的病灶在声像图上表现为无回声为主，实性低或强回 声散在分布，该类病灶通常体积较大，大多于 9 cm 。 4 、北京协和医院资料 另外恶性肿瘤由于生长速度快，当病灶供血无法适应生长速度，或出现局部供血障碍 的时候就会发生液化坏死。根据北京协和医院子宫肉瘤的病例研究结果提示，病灶液化的 发生及类型，与病变大小相关，与组织学分型无明确相关性，在直径小于 3 cm 组中无液 化发生，直径小于 5 cm 组中液化发生率仅 7% ，而直径大于 9 cm 组中，液化的发生率 有 41.6% ，多呈多发的蜂窝状或巨大囊性钙化。病变直径越大，液化数目越多，且程度越 重。 （六）子宫肉瘤彩色血流征象及病理学基础 各种病理类型的子宫肉瘤由于其组织学来源的差异，造成血管生成模式及供血方式差 别，因此血流丰富程度及频谱参数也有所不同，在文献报道中恶性中胚叶混合瘤血流丰富 较为多见。 1 、北京协和医院资料 根据北京协和医院子宫肉瘤的研究资料发现，子宫肉瘤病灶的血流丰富程度，受病灶 内部的液化程度影响，二者成负相关关系。在部分子宫肉瘤病灶内也可探及高阻力频谱， 因此我们认为频谱参数缺乏特异性的诊断价值，当发现病灶内有高速、低阻的频谱时可以 增加恶性病变的诊断信心。 2 、少 / 无血流的子宫肉瘤 另外子宫肉瘤也可出现少或无血流这一血流征象，这种血流征象对应的病理学基础， 在于早期病变新生血管数目少、管径细，因此可能发生显示率较低的情况，另外子宫肉瘤 血流的丰富程度与液化程度呈负相关，液化坏死显著的病灶可以显示为少或无血流。部分 内膜间质肉瘤呈蠕虫样的生长转移模式，病灶侵袭并填塞滋养血管腔，可以显示为少或无 血流。 （七）小结 综上所述子宫肉瘤的超声征象与组织学特点密切相关。其典型的超声征象包括：单发 体积大、形态不规则、病灶内部呈蜂窝样回声、伴有液化、血流丰富而不规则、 可出现镶 嵌样血流、病灶内可探及高速低阻的频谱。子宫肉瘤以多血供常见，但血流的丰富程度受 病灶液化影响较大，液化程度越重，血流显示率越低。不同病理类型子宫肉瘤超声征象既 有共性，也有个性；了解其超声征象的异同点可以扩展诊断思路，提高诊断效率。 五、子宫肉瘤的鉴别诊断 （一）子宫肌瘤 1 、子宫肌瘤流行病学 子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤，育龄女性多发，多于 30 到 50 岁之 间发病。育龄妇女子宫肌瘤的发生率约 20% ，其主要的组织成分为平滑肌和结缔组织。 2 、临床表现 肌瘤的临床表现其部位、生长速度、以及有无变性相关，常见的临床表现包括月经量 过大、白带增多，较大者可出现小腹部肿块，浆膜下肌瘤蒂扭转可出现急性腹痛，肌瘤红 色变时，腹痛剧烈伴发热，肌瘤可出现压迫症状，包括尿频、排尿障碍等。 3 、分类 肌瘤按照其部位不同，可分为子宫体肌瘤、子宫颈肌瘤，按照生长方式不同可分为肌 壁间、浆膜下，含阔韧带肌瘤以及黏膜下肌瘤三类。按照数量可以分为单发肌瘤及多发肌 瘤，多发肌瘤指两个以上的子宫肌瘤。我们在图中可以看到，一为典型的肌壁间肌瘤位置， 二是黏膜下肌瘤，三是浆膜下肌瘤，四是宫颈肌瘤。 4 、子宫肌瘤病理特点 子宫肌瘤的病理特点如下，病灶呈实性、周边有假包膜结构、切面呈白色、漩涡状， 在镜下观察的时候可以看到密集的规则排列的平滑肌细胞。 5 、子宫肌瘤超声诊断 彩色多普勒超声目前是子宫肌瘤的首选术前的影像学诊断方法，它可以准确的判断肌 瘤的部位、大小和数目，应用经阴道超声还可以诊断体积较小的子宫肌瘤或黏膜下肌瘤， 并进行定位定性诊断。另外典型的彩色多普勒超声征象也可以将子宫肌瘤与子宫体恶性肿 瘤进行鉴别诊断。 6 、子宫肌瘤灰阶超声征象 肌壁间肌瘤多呈肌层内中低回声，少数呈强或中强回声，边界清晰，圆或椭圆形形态 规则，较大者可伴后方回声衰减。浆膜下肌瘤呈肌层内的中低回声占位，向浆膜下外突， 多发者子宫形态可以不规则，完全外突者可以蒂状结构与子宫宫体相连。黏膜下肌瘤可呈 内膜下肌层的中低回声，突出宫腔，子宫内膜变形或连续性中断，完全突出宫腔者呈宫腔 内实性占位，与内膜间有裂隙状回声。 7 、子宫肌瘤彩色多普勒血流征象 在进行彩色多普勒血流成像时，肌壁间肌瘤周边可见环状或半环状血流，呈分支状进 入瘤体内，浆膜下肌瘤可见来自子宫的供血血管，带蒂的阔韧带肌瘤及黏膜下肌瘤蒂部可 显示来自附着处肌层的供血血管。部分肌瘤因为声衰减仅显示近场血流，远场血流显示受 限。当肌瘤发生囊性变、钙化等退行性改变的时候，瘤体内血流信号可以明显减少，如果 囊性变钙化显著，周边及内部均无血流信号。 8 、子宫肌瘤的声像图表现 左图是一例多发的肌壁间肌瘤，我们可以看到在子宫肌层内多发的、低回声实性占位、 边界清晰形态较规则，呈圆形或椭圆形。右图是一例单发的浆膜下肌瘤，我们看到肌层内 的低回声病灶向浆膜下隆起，边界清晰，形态较规则。 、 这是一例子宫肌瘤的灰阶及彩色多普勒血流成像，可以看到左图中肌壁间肌瘤形态规 则呈圆形、边界清晰，内膜略向前隆起。右图中在肌瘤的周边可以看到这种条状的或者说 是半环状的血流信号。 9 、肌瘤变性 当肌瘤的瘤体过大，血供不足，肌瘤失去其典型的旋涡状结构时，即称为肌瘤变性。 包括以下几种：玻璃样变、囊性变、肉瘤变、红色变以及肌瘤钙化。 （ 1 ）子宫肌瘤变性超声征象 肌瘤囊性变的超声表现是瘤体内出现不均质的低回声或大小不等的、不规则的无回声 区。肌瘤钙化表现为瘤体内环状或斑点状的强回声，伴后方声影。肌瘤红色变时，肌瘤体 积增大，内部回声减低，其声像图缺乏特异性，但一般来说结合妊娠的病史以及局部压迫 等症状有助于诊断。肌瘤的肉瘤变，如前面子宫肉瘤超声表现所述。 （ 2 ）子宫肌瘤变性 这是一例子宫平滑肌瘤伴局部增生活跃的病例，我们可以看到子宫肌瘤形态还是比较 规则的，呈中低回声、边界清晰，但是在进行彩色多普勒检查的时候可以发现局部血流非 常丰富，并且可以探到低阻频谱，这例在手术病理切除后，局部增生活跃区域可以看到和 核异型大于 5 个每高倍视野，因此不能排除局部发生了恶性变。 10 、子宫肌瘤与肉瘤的典型灰阶征象 比较一下子宫肌瘤与肉瘤的典型灰阶征象的差异。子宫肌瘤一般位于浆膜下或肌壁间 多见，形态规则呈圆或椭圆形，子宫肉瘤的位置可以为黏膜下也可以为浆膜下肌壁间，比 例相近，其形态不规则，可以呈分叶状、息肉状或不规则形态，很少呈圆形或椭圆形。子 宫肌瘤边界清晰，肉瘤边界模糊，子宫肌瘤的结构多以实性为主，呈旋涡状的低回声或中 低回声结构，而子宫肉瘤多以囊实性为主，呈蜂窝状回声。 11 、子宫肉瘤与肌瘤的典型血流征象 一般来说子宫肌瘤的彩色血流呈周边性分布，以点条状规则血流为主，而子宫肉瘤多 血流丰富，形态不规则，可以呈湖泊或镶嵌样血流。 12 、子宫肉瘤与肌瘤彩色血流征象 虽然典型的子宫肉瘤与肌瘤在血流丰富程度这一超声征象上有一定的差异，但是血流 丰富程度目前仍不能作为二者鉴别的一个特异性的超声征象，这是由于随着仪器发展，血 流敏感度明显增加，有部分良性病变也可以显示为血流丰富，使血流丰富程度这一征象的 诊断特异性明显降低。 另外有一部分多血供的良性病变在病理上证实为不典型子宫肌瘤，它们与肉瘤的发生 具有相关性，很多病例的鉴别诊断只能依赖病理镜下的核分裂计数。对于超声显示血供丰 富的病灶，可以提示有病灶呈恶性、生长活跃或潜在变性的可能，因此血流丰富可以作为 选择临床治疗方案的一个辅助指征。 另外良、恶性病变在频谱参数上也有一定的重叠，子宫肌瘤有假膜血管供血，当肿瘤 生长快、新生血管增多的时候血管阻力可以下降，另外对于体积较大，生长活跃或伴有液 化坏死、炎性变的子宫肌瘤也可以出现血流增多，血管活性物质释放导致血管阻力下降。 国内外研究发现，子宫肉瘤病灶内也可以探及一部分高阻频谱，因此单一的频谱参数对于 良恶性病变的鉴别诊断也缺乏特异性，需要将频谱参数的特征与灰阶征象以及其他的征象 联合进行判断。 13 、小结 典型的良、恶性病灶的超声征象具有显著差异，彩色多普勒超声对于典型子宫肌瘤和 子宫肉瘤的鉴别诊断具有临床应用价值，但对于部分良、恶性病变超声表现存在重叠，单 一超声征象对临床分期、组织学分化较好、形态接近良性病变，子宫肉瘤以及合并变性坏 死的不典型子宫肌瘤鉴别都比较困难，结合临床特点与超声征象，多因素分析可提高诊断 准确率。 良恶性病变的临床症状及流行病学特点有显著的差异，可以作为影像学鉴别诊断的一 个辅助标准。 思考子宫肉瘤与子宫肌瘤的鉴别诊断要点有哪些？ （二）静脉内平滑肌瘤病 1 、概述 静脉内平滑肌瘤病是一种罕见的平滑肌细胞增殖性疾病，起源于子宫或血管内皮，具 有蠕虫样的生长方式，和类恶性的生物学行为。 2 、流行病学 静脉内平滑肌瘤病最早由 Birch 等于 1896 年报道，目前报道病例共计约 150 例， 其发病率不确切， 90% 为已育女性。平均发病年龄约 45 岁，其中 64% 患者有子宫切除 史，静脉内平滑肌瘤病预后较好，死亡率低，复发间期有 6 月至 26 年不等。目前报道病 例中 30% 累及下腔静脉， 10% 病灶累及心脏。 3 、临床特点 静脉内平滑肌瘤病的临床症状缺乏特异性，发病症状主要取决于病变累及部位，其中 包括下肢水肿、 Budd-chiari 、心衰、呼吸困难以及胸痛等。 4 、病因学 静脉内平滑肌瘤病较常见的发病原因是平滑肌瘤持续增生并向邻近血管内生长，另外 也可以由于血管内皮平滑肌细胞的自身增殖造成，这两种生长方式都由雌孕激素诱导，并 具有激素依赖性。 5 、病变生长特点 静脉内平滑肌瘤病的典型生长方式为子宫肌瘤或子宫静脉平滑肌细胞增殖，并向阔韧 带及盆腔静脉、包括髂静脉、卵巢静脉等生长，进而向下腔静脉蔓延，可以生长至右心房， 部分病例甚至可生长进入肺动脉。另外还具有一些其他的生长方式，比较罕见，包括肾静 脉、皮肤静脉、脑、骨以及淋巴结内等。 6 、病理诊断 静脉内平滑肌瘤病的病理大体特点是病灶呈蠕虫样生长于血管内，易剥离、光滑有弹 性。镜下特点是小静脉内可见平滑肌细胞瘤样增生，核分裂计数小于 3 个 /10HPF ，通过 免疫组化可以发现，病灶内表达雌孕激素受体。 7 、声像图特点 （ 1 ）首先是宫体单或多发实性占位，伴或不伴邻近血管侵袭。 这是一例静脉内平滑肌瘤病的超声图像，上图中我们可以看到子宫及盆腔的静脉内的 低回声病灶，右图里手术切除后的病理大体标本，可以看到病灶呈细长的蚯蚓样或者说蠕 虫样的形态，并且其外壁比较光滑。下图是该病例的彩色多普勒血流，可以看到在血管内 由于充填了病灶，因此血流是缺损的，右图是切除掉的子宫的大体标本。我们可以看到子 宫的静脉管腔内都充填了瘤样的结节。 （ 2 ）子宫全切术后，盆腔占位伴 / 不伴血管内病变 静脉内平滑肌瘤病的第二种声像图特点，是子宫全切除后，盆腔占位病变，伴或不伴 血管的病变，下图就是一例静脉内平滑肌瘤病子宫切除术后复发的超声图像。可以看到左 图中是盆腔内病灶，体积较大，呈分叶状，并且有向周边蔓延的生长趋势，分界不是非常 清楚。右图是手术切除后的病理大体标本，可以看到盆腔内以及血管内病变的大体。 （ 3 ）单发盆、腹腔血管或心腔血栓样肿物 静脉内平滑肌瘤病的第三种声像图特点，是单发的盆、腹腔血管或心腔内的血栓样肿 物。下图就是一例静脉内平滑肌瘤病的血管内病变，可以看到病变生长至下腔静脉内，并 且有向心腔内蔓延的趋势。 关于静脉内平滑肌瘤病声像图特点叙述不正确的是： A. 宫体单、多发实性占位伴 或不伴邻近血管侵袭 22.6% B. 子宫全切术后，盆腔占位 伴/不伴血管内病变 8.1% C. 单发盆、腹腔血管或心腔 血栓样肿物 17.7% D. 肌层中、低回声占位，浆 膜下外突，子宫形态欠规则 51.6% 正确答案：D 解析：静脉内平滑肌瘤病声像图特点首先是宫体单或多发实性占位，伴或不伴邻近血 管侵袭。静脉内平滑肌瘤病的第二种声像图特点，是子宫全切除后，盆腔占位病变，伴或 不伴血管的病变。静脉内平滑肌瘤病的第三种声像图特点，是单发的盆、腹腔血管或心腔 内的血栓样肿物。因此选择选项 D。 8 、病例 这是一例 35 岁的女性患者，在 6 年前因子宫肌瘤进行手术切除，手术后一年病灶 复发，并再次进行手术。切除子宫及血管内病变，病理证实为静脉内平滑肌瘤病。此后两 年再次复发，并进行手术切除，手术切除后一年来我院就诊，发现盆腔内的实性低回声病 变，并且下腔静脉走行，管腔扩张走行迂曲，我们在超声即 CT 图像上都可以看到这种表 现。 在进行超声及 CT 检查的时候又发现了一些比较特殊的现象，在下腔静脉远端的管腔 内可以看到比较特殊的网格样改变，彩色血流显示是充盈缺损的， CT 检查三维重建的时 候可以看到下腔静脉以及盆腔静脉周边可以出现大量的微小的侧支血管走行迂曲、紊乱， 这例病例在进行手术后确诊是静脉内平滑肌瘤病复发，而下腔静脉及盆腔静脉可以看到大 量的血管的迂曲、扩张，下腔静脉内部分病灶呈筛口样改变。分析其原因，可能是由于下 腔静脉管腔内的病灶出现了特殊的生长方式，而由于长期的盆腔静脉以及下腔静脉的梗阻 反复复发，所以出现了一个代偿性的侧支循环形成。 9 、误诊分析 静脉内平滑肌瘤病根据目前的病例报道以及我们的临床经验，发现其术前诊断率非常 低，尤其是对于初次接诊的病例，术前诊断非常难。那么其误诊的原因呢，主要在于它的 临床表现及声像图特征与子宫肌瘤相似。因此临床大夫或影像学医师对其认识不够充分， 尤其是容易忽视术后复发病灶的诊断。另外对于静脉内平滑肌瘤病当病灶没有生长至血管 腔内的时候，影像学