妇科检查及二合诊三合诊图解

妇科检查及二合诊三合诊图解 妇科检查及常用特殊检查 一、基本要求 （一）检查者态度要严肃认真，操作轻柔。 （二）检查前应嘱病人排尿，必要时须导尿。妇科检查一般取膀胱截石位， 少数尿瘘患者需取胸膝卧位。 （三）月经期不作妇科检查，必须时须消毒外阴，戴无菌手套操作。 （四）未婚者一般只作肛查，如确有检查必要时，应征得家属或本人同意 后方可作阴道检查。 （五）注意消毒隔离，尤其是检查用器械，防止医源性交叉感染。 （六）男医生检查病人时，需有其他医护人员在场。 二、检查方法 （一）外诊 观察外阴部的发育，阴毛分布与量、阴道口和尿道口情况， 有无水肿、炎症、溃疡、皮肤色泽变化、萎缩、畸形、静脉曲张、会阴陈旧裂 伤、肿瘤、子宫脱垂或膀胱直肠膨出等。 （二）内诊 1窥阴器检查将窥阴器两叶并拢，侧向沿阴道后侧壁缓慢放入阴道内，然 后向上向后推进，同时将窥阴器转平并张开两叶，暴露宫颈与阴道壁。观察宫 颈大小、颜色、外口形状、有无糜烂、腺体囊肿、息肉、肿瘤或接触性出血， 并注意阴道粘膜颜色、皱襞多少，有无炎症、畸形、肿瘤以及分泌物的量、性 质、颜色、有无臭味等。 2双合诊检查（阴道腹部联合检查） 检查阴道 检查者一手戴无菌手套，以食、中二指沾无菌肥皂液少许后 放入阴道内，触摸阴道的弹性、通畅度，有无触痛，畸形、肿物、后穹窿结节 及饱满感。 触扪宫颈 大小、软硬度、活动度、有无痒痛、肿物或接触性出血等。 检查子宫及附件 用阴道内手指将子宫颈推向后上方，使子宫体向前移位， 同时另一手的四指放耻骨联合上方向盆腔内按压，将子宫夹在两手之间，来回 移动，可查清子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无压痛（图 144、145） 。然后将阴道内二指移向侧穹窿，在下腹部的手也移向盆腔的一侧， 在内外两手之间检查宫旁组织、卵巢、输卵管，正常输卵管难以扪清，卵巢有 时可触及，压之有酸胀感。注意附件有无增厚、压痛或肿块，如有肿块，应进 一步查清肿物的大小、形状、软硬度、活动度、有无压痛以及与子宫的关系。 图 144 双合诊 图 145 检查附件 3三合诊检查（阴道、直肠及腹部联合检查） 以一手指伸入阴道、中指伸入直肠，另一手置于下腹部协同触诊（图 146、147） ，可查清后倾后屈子宫的大小、子宫后壁情况、主韧带、子宫骶韧带、 子宫直肠窝、阴道直肠隔、盆腔内侧壁及直肠等情况，注意有无增厚、压痛及 肿瘤。对子宫颈癌患者必须作三合诊检查，从确定临床分期，选择治疗方法。 图 146 三合诊（食、中指） 图 147 川合诊（拇、食指） 4肛腹诊（肛门、腹部联合检查） 以一手食指伸入直肠，另一手放在下腹部进行检查，适用于未婚妇女。 三、妇科常见特殊检查 （一）白带镜检 用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片，立即在显微镜下检查滴虫、霉菌 与淋球菌。 将白带涂于玻片上，革兰氏染色后镜检，查阴道致病菌及阴道清洁度。阴 道清洁度分四度：度阴道杆菌多，无杂菌及脓细胞。度阴道杆菌多，有少 量杂菌及脓细胞。度阴道杆菌少，杂菌及脓细胞多。度无阴道杆菌，均为 杂菌及脓细胞。 （二）宫颈刮片 用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周，轻涂于破片 上，须薄而均匀，放入固定液中，经巴氏染色，查瘤细胞，是发现早期宫颈癌 的重要方法，适用于门诊常规检查或防癌普查。 （图 148） 图 148 用修削后压舌板作宫颈刮片 （三）活体组织检查 1宫颈活检 暴露宫颈，拭净宫颈表面分泌物，局部消毒后，用活检钳在 肉眼可疑癌变区，尽可能在鳞柱状上皮交界处取材，一般宜作多点活检，即在 3、6、9、12 点处取材。为了提高诊断阳性率，可在碘试验不着色区域或阴道 镜检异常区多点活检。疑有宫颈管癌时，应同时作颈管搔刮术，刮出物固定后 送病检，是确诊宫颈癌前病变或浸润癌的重要诊断方法。 2诊断性刮宫及分段刮宫 以 1：1000 新洁尔灭液消毒外阴，碘酒和酒精 消毒阴道与宫颈，用子宫探针测定宫腔的深度，然后用小刮匙沿宫腔四壁、宫 底及两侧角有秩序地刮除全部内膜，刮出物均送病检。为鉴别子宫内膜癌及宫 颈癌或子宫内膜癌累及子宫颈管，必须行分段诊刮，先刮宫颈管，再刮宫腔， 刮出物分别装瓶标明送病检。 （四）卵巢功能检查 1基础体温（图 149） 早晨醒后用口表测体温，记录并绘成基础体温曲 线图，以了解卵巢功能，有无排卵、排卵日期及卵巢黄体功能。一般连续测量 三个月以上。正常情况下，月经前半周期（即卵泡期） ，基础体温较低，约 36.5，在排卵期更低，排卵后在孕激素的影响下，体温升高至 36.537左 右，直至月经来潮时又下降，这种体温曲线的变化称“双相型体温” ，表示有排 卵，正常黄体期不少于 12 天，体温上升幅度不低于 0.30.5。如月经周期后 半期体温不上升者称“ 单相型体温 ”，表示无排卵。如果体温上升后持续 3 周以 上不下降并有闭经，可能为妊娠。 2宫颈粘液检查 宫颈粘液是颈管内膜分泌细胞分泌的，受卵巢分泌的雌 孕激素影响，所以可用宫颈粘液的量、透明度、粘稠性、结晶及上皮细胞的变 化，判断卵巢功能，目前临床常用宫颈粘液结晶形态，对诊断不孕症、早孕、 闭经及功能性子宫出血等方面有一定应用价值。用镊子或血管钳伸入宫颈管内 0.5cm 处取粘液，置于玻片上，待干燥后，显微镜下检查，观察其出现的各种 结晶形态： 图 149 基础体温图 典型结晶（+） 涂片满布直而细长，分枝多的典型羊齿叶状结晶， 表明雌激素水平高潮，接近或正处于排卵期（图 150） 。 较典型结晶（+） 羊齿叶状结晶宽而粗短且有弯曲，表明雌激素中度 影响，见于月经周期第 10 天左右。 不典型结晶（） 形态较多，或似雨后树枝，分枝短而稀疏。有的纤 细而弯曲，似金鱼草状，表明雌激素轻度影响，多见于月经干净后短期内。 无结晶（）仅有上皮细胞及白细胞，表明雌激素水平低潮。 椭园体 比白细胞长 23 倍，椭圆形，呈线行多行排列。说明排卵后受 孕激素影响，约在月经周期第 22 天左右最典型。出现椭圆体，可能为妊娠。 （图 151） 图 150 羊齿状结晶 图 151 椭圆型 3子宫内膜检查 于经前 13 天或行经初 12 小时内取内膜，送病检。如 病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵，增殖期宫内膜则无排卵。 4阴道脱落细胞检查（阴道涂片） 阴道上皮受卵巢内分泌的直接影响，随雌激素、孕激素量的变化而有不同 的表现，从而通过阴道涂片检查可了解卵巢功能。阴道上皮细胞角化程度与体 内雌激素水平成正比，在雌激素影响下，细胞逐渐达到完全分化成熟，出现核 致密、缩小，胞浆嗜酸性染红色。因此，从涂片上的角化细胞指数及核致密指 数，反映体内雌激素水平的高低。 由阴道侧壁取材涂片、固定、巴氏染色，镜检角化细胞20为“雌激素轻 度影响”。占 2060者为 “中度影响”；60者为“高度影响” 。 正常育龄妇 女的阴道角化细胞呈周期性变化，自月经后随卵泡逐渐发育，雌激素逐渐增加， 角化细胞渐增多，约占 2540排卵期占 50，此时涂片以嗜酸性胞浆染红色 致密核的表层细胞为主，细胞大、平坦、分散、背景清洁。排卵后在孕激素作 用下角化细胞减少，约 1020细胞堆积皱折，背景模糊。中层细胞增多，并 出现圆形底层细胞 表明卵巢功能低落。底层细胞20时，为“雌激素轻度低 落”，占 20 40 者为“ 中度低落 ”40为“高度低落 ” 40为“高度低落” 通 过阴道脱落细胞的内分泌检查，为功能性子宫出血、闭经及先兆流产等病例的 诊断与治疗提供参考。 （五）探测宫腔 术前准备同前，将子宫探针徐徐进入宫腔至宫底，以了 解宫腔深度、宫腔内壁光滑与否，以及鉴别卵巢肿块与子宫肌瘤。 （六）阴道后穹窿穿刺术 可协助了解子宫直肠陷凹积液性质，如血液或 脓液，以诊断宫外孕、盆腔脓肿等。患者取截石位，用窥阴器暴露宫颈及阴道 穹窿部并消毒。用宫颈钳夹住宫颈后唇向上提，暴露后穹窿。用 18 号腰麻针接 10ml 注射器刺入后穹窿中点约 23cm 深，有落空感即可抽吸，如抽出血液， 56 分钟不凝，为内出血。如为血水或脓液，可能为炎性或肿瘤渗出液，应送 镜检、病检及细菌培养。 （七）超声检查 近十年来，随着 B 超实时超声在妇产科领域的应用，其范围几乎遍及所有 疾病，且在不断扩大。通过检查可了解子宫大小、形态、内部回声诊断子宫病 变，了解胎心、胎动，能迅速有效地进行早孕、葡萄胎、死胎等的诊断和鉴别 诊断。测量胎头双顶径、股骨长等指标，了解胎儿宫内生长发育情况，反映胎 盘功能及位置、结构异常，诊断胎儿畸形等。对盆腔肿块的诊断，B 超具有不 可取缔的作用，除能反映肿块大小、形态、囊实性及与周围脏器位置关系，进 行诊断和鉴别诊断外，一定程度上还可进行病理诊断。探测宫内节育器了解其 位置，排除异常，B 超也有良好的效果；进行卵泡发育的监测、穿刺取卵。同 时 B 超还可进行宫腔手术监视指引，在定位吸胚、取绒毛、人工流产、清宫术、 节育器异位的取器术及羊膜腔、胎儿脐带穿刺等手术中，具有十分重要的应用 价值。 （八）宫腔镜检查 用 5葡萄糖液或 32中分子左旋糖酐液作膨宫液， 再放入子宫镜，观察宫腔与颈管内病变，必要时取活检，以利诊断与治疗。 （九）阴道镜检查 阴道镜可将子宫颈阴道部粘膜放大 1040 倍，可观察 到肉眼看不到的子宫颈表皮层较微小的病变，发现子宫颈部与癌有关的异型上 皮、异型血管及早期癌变的部位，以便准确地选择可疑部位作活检，以提高阳 性检出率，是诊断早期宫颈癌的有效辅助诊断方法。 （十）腹腔镜检查 主要用于妇科临床不能确诊的病例，如内生殖器发育 异常、肿瘤、炎症、宫外孕、子宫内膜异位症、不孕症及原因不明的腹痛等， 利用腹腔镜经腹壁插入腹腔内，直接观察盆、腹腔内病变，也可取活检或腹腔 液作病检，还可行粘连分离、输卵管绝育及吸取成熟卵子等。 （十一）