子宫切除术后盆腔包块的处理

子宫切除术后盆腔囊肿 附 31 例病例分析 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院妇产科(100730) 冷金花 马良坤 连利娟 子宫切除术是治疗妇科良性肿瘤经常实施的一种术式，子宫切除术后出现的盆腔囊 肿有各种各样的病理情况，如包裹性积液、卵巢赘生性肿物等，如何正确处理子宫切除术 后盆腔囊肿有时是一个很棘手的问题。本文回顾性分析了我院近 3 年来收治并手术的子宫 切除术后盆腔囊肿患者 31 例，以探讨子宫切除术后盆腔囊肿的性质及处理方式。 一、临床资料 1、子宫切除术的情况： 1998 年 1 月至 2000 年 12 月因良性疾病行子宫切除术，术后发现盆腔囊肿入院手术 的患者共 31 例。 根据前次子宫切除术的指征，将 31 例患者分成两组，A 组的手术指征为子宫本身病 变，包括子宫肌瘤 13 例、子宫肌腺症 3 例、胎盘病变 2 例、患者 18 例，B 组的手术指征 主要为外在性子宫内膜异位症（Endometriosis,Em） 、卵巢巧克力囊肿合并子宫肌瘤或子宫 腺肌症行子宫切除术的患者 13 例。 子宫切除术均是开腹手术，有 3 例术中输血，手术及术后经过均顺利，无并发症发 生。两组患者行子宫切除术时的平均年龄、孕次、产次以及病理、术式详见表 1。 表 1，子宫切除术的情况 A 组（n=18） B 组 （n=13） 年龄(岁) 40.3 39.5 孕次(次) 3.7 2.2 产次(次） 1.5 1.0 TAH 10 0 TAH+USO 8 8术 式 TAH+cystectomy 0 5 TAH(子宫切除术 ) ；USO(单侧附件切除术) ；cystectomy(单/双侧巧囊剔除术)。 2、盆腔囊肿的临床表现及保守治疗情况 1) 盆腔囊肿的发现、手术及观察时间 A 组、B 组患者中子宫切除术距发现盆腔囊肿、距再次手术以及发现盆腔囊肿之后 观察的平均时间见表 2。 由表 2 可见：A 组盆腔囊肿的发现时间较早，平均为 7.8 年，50在 5 年之内发现； 组盆腔囊肿的发现时间为 8.4 年，84.6%在 5 年之内发现。两组盆腔囊肿的发现时间具有 统计学差异。A 组及 B 组的观察时间均较短，1 年的分别占 76.9%和 77.7%。 2 表 2，子宫切除术距盆腔囊肿的发现、手术及观察时间 A 组（n=18） B 组（n=13） 发现时间（年） 7.6（132） 3.0（111） 各年的病例数（例） 2 年 5 8 2 年5 年 4 3 5 年 9 2 手术时间（年） 8.4（132） 4.0（111） 各年的病例数（例） 2 年 5 4 2 年5 年 4 7 5 年 9 2 观察时间（年） 1.2（14） 1.0（13） 各年的病例数（例） 1 年 14 10 1 年 4 3 2) 盆腔囊肿的临床表现为下腹隐痛、坠痛、刺痛，伴腰痛、腹胀，也有患者没有 明确症状，是查体偶然发现的。在 A 组及 B 组中，没有症状的患者分别占 38.8%及 38.5%。 3) 妇科检查可以触及附件区囊性或囊实性囊肿，外形不规则，多有粘连感，活动 差，有的仅有局部增厚感。 4) B-US 检查结果均为良性改变，多为无回声区，内可有均匀光点、分隔，无内生 乳头，囊肿壁薄，或光滑或毛糙。有 2 例为低回声区（病理证实分别为包裹性 假囊及巧囊） 。B-US 下囊肿直径 4cm 至 15cm 不等，两组中均有一半以上病例 囊肿直径在 6cm 以内。 5) 大部分患者检查了血 CA125 的指标，A 组中 11 例患者的 CA125 均在正常范围 内，平均为 12.7U/ml；B 组中 10 例患者的 CA125 除 1 例为 109.9U/ml 外（病理 证实为包裹性假囊、巧囊） ，其余 9 例均正常，平均为 6.38U/ml。 6) 发现盆腔囊肿之后的治疗措施有中药、理疗，腹痛症状严重的给予抗炎处理， 有 3 例行超声引导下细针穿刺，均反复 2 次穿刺，穿刺液为清亮、黄色液体， 病理检查未见瘤细胞，但囊肿持续存在，最后手术治疗。 3、盆腔囊肿的手术情况 1) 手术方式 A 组及 B 组患者中分别有 14 例、9 例行腹腔镜手术，其中 B 组中 1 例术中发现囊皮 内有内生乳头，冰冻病理为交界性混合性卵巢囊腺瘤，改为开腹再分期手术。腹腔镜手术 及开腹手术的时间、出血量、术后住院日详见表 3。 表 3，两种术式的时间、出血量及术后住院日 手术时间 （ min） 出血量 （ml） 术后住院日 (d) 腹腔镜手术（n=23） 34.2 33.3 2.05 开腹手术（n=9） 75.5 90 6.2 P 值 P0.01 P0.01 P0.01 手术方式除 1 例行再分期手术，4 例因年龄40 岁，行卵巢囊肿剔除术加粘连分离术， 3 其余均行腹腔镜或开腹残存单侧或双侧附件的切除术、粘连分离术、假囊切除术。手术过 程均顺利。1 例开腹双附件切除术+粘连分离术出现术后并发症不全肠梗阻，经保守治 疗缓解。 2) 术中所见 两组中术中所见为盆腔包裹性假囊、不同程度的粘连，合并卵巢赘生性囊肿的情况 详见表 4。A 组及 B 组中共 11 例（占 35.5%）为盆腔包裹性假囊以及不同程度的粘连。 表 4，两组的术中所见情况 A 组（n=18） B 组 （n=13） 包裹性假囊或粘连 8 3 包裹性假囊或粘连+卵巢赘生性囊肿 5 8 卵巢赘生性囊肿 5 3 3) 术后病理 31 例患者中仅 1 例交界性肿瘤，发生率为 3.22%。 ，盆腔囊肿的性质以包裹性假囊、 卵巢良性肿瘤为主。 A 组术后病理回报为：巧克力囊肿、浆液性囊肿、纤维瘤各 1 例、粘液性囊肿 2 例、 单纯囊肿 5 例，其余 8 例为结缔组织慢性炎症、覆以间皮的疏松结缔组织。 B 组术后病理回报为：浆液性囊肿、粘液性囊肿、交界性混合性卵巢囊腺瘤，卵巢冠 囊肿各 1 例、单纯囊肿 2 例，巧克力囊肿 4 例、其余 3 例为结缔组织慢性炎症、覆以间皮 的疏松结缔组织。 4、随诊 31 例患者平均随诊时间 14.1 月（2 月36 月）,3 例患者仍感下腹部不适，其中 1 例 B-US 检查又发现盆腔囊肿，随诊观察。 二、讨论 1、子宫切除术后盆腔囊肿的性质 本文所研究的子宫切除术后盆腔囊肿是指因良性病变行子宫切除术，术后发现直径 4cm 以上的非生理性的囊肿，经观察数月仍持续存在。 总结近 10 年来的有关报道，详见表 5。盆腔囊肿的发病率为 2%到 4%左右，性质以 包裹性假囊、卵巢良性肿瘤为主，恶性肿瘤少见。 表 5，10 年来的有关报道 作者 观察年代 例数 发病率 距初次手术时间 盆腔囊肿病理 Hwu YM1 (1989) 19801988 35 2.3% 60%在 5 年内 包裹性假囊为主， 4 例恶性肿瘤。 Plockinger2 (1994) 19801990 50 3.95% 76%在 5 年内 均为良性肿瘤。 Ng PH3 (1993) 19701992 208 60%在 5 年内 包裹性假囊为主。 Dekel A4 (1994) 19701992 52 2.03% 60%在 5 年内 良性肿瘤为主， 6 例恶性肿瘤。 本文的结果与之相符。单纯囊肿与盆腔炎性假囊、盆腔粘连占 A 组的 72.2%，所以 A 组中炎性囊肿为主，55.5%在 5 年之内发现。 B 组中 Em 复发占 30.7%，单纯囊肿与盆腔炎性假囊、盆腔粘连占 B 组的 38.5%，所 以 Em 术后的盆腔囊肿为炎性假囊或复发的机会相近。 4 生理性盆腔积液是由卵巢产生的，因为腹水中卵巢激素以雌激素为主，各种卵巢激 素水平随着月经周期而波动，黄体期最高 5。如果腹膜被感染或损伤，吸收能力下降，由 卵巢分泌的液体就可能被周围疤痕腹膜所包裹，形成盆腔包裹性假囊 6。将外在性 Em 单 独分出一组来总结分析，是因为 Em 导致病灶周围严重的、渐进的粘连，术后形成囊肿的 可能性增加，另外 Em 本身易复发的特性，都使得它与其他良性病变不尽相同。 2、B-US 引导下囊肿穿刺 经阴道 B-US 引导下囊肿穿刺（Fine Needle Aspiration,FNA）可以更有效地用于这类 囊肿的诊断、治疗。本文 31 例中仅 3 例曾行 FNA，均反复穿刺 2 次。其中 1 例术后病理 为卵巢交界性囊肿，另 2 例为炎性囊肿。 1） FNA 应该更多应用于这类患者。A 组及 B 组患者发现包块至手术的观察时间分 别为 1.2 年、1.0 年，观察少于 1 年的病例分别占 77.7%及 76.9%。较短的观察时间主要是 因为患者担心卵巢发生恶性肿瘤而拒绝保守治疗，积极要求手术。如果对这类患者进行 FNA，结合前次病变、妇科检查、超声影像及 CA125 初步明确囊肿的性质，或许经过保守 治疗，可以免却再次手术之虞。 2） FNA 穿刺液应该做更多化验检查。目前穿刺液仅送病理找瘤细胞过于简单。 Takeuchi6认为在病理检查中还应注意穿刺液中是单一形态的间皮细胞，没有不典型细胞， 背景清亮，没有坏死物或大量炎性细胞。间皮细胞不形成乳头状，无有丝分裂像。另外还 可以检查穿刺液的雌激素、CA125 水平，有助于诊断。 3、手术方式的选择 依据患者的年龄、个人及家族危险因素、行激素替代治疗的意愿决定手术方式。既 往盆腔手术史曾是腹腔镜手术的相对禁忌症，但是随着手术操作的逐渐熟练、手术操作的 改进以及手术器械的更新，现在它已经成为一种手术适应症。本研究中 31 例患者 71%行 腹腔镜手术，选择开腹手术的原因是盆腔巨大囊肿、实性囊肿、早期腹腔镜手术技巧尚未 成熟、恐粘连致密，甚至肠管粘连的可能，腹腔镜手术副损伤机会大。 Rempen A7在 1995 年报道对 6 名子宫切除术后卵管积水的患者实施腹腔镜手术，尽 管腹腔粘连严重，但均成功地完成了手术，而且没有并发症发生。作者认为腹腔镜手术对 这种疾病安全有效。我们的经验也认为，腹腔镜是微创手术，与开腹手术相比，手术时间 短、出血量少，术后住院日少，并且没有并发症发生。又由于这类囊肿以炎性囊肿居多， 微创的腹腔镜手术可以减少再次开腹手术造成的粘连，给患者的打击也小，所以是更合适 的选择。但术者的经验也是十分重要的因素。 三、结论 1、 因子宫本身良性疾病行子宫切除术者，术后盆腔囊肿以炎性假囊、良性囊肿为主， 50%在术后 5 年之内发现。 2、 因 Em 行子宫切除术者，术后盆腔囊肿中炎性假囊及复发的机会相近，均占 1/3。84.6%在术后 5 年之内发现。 3、 手术方式以腹腔镜手术为首选，但要有一定的手术经验。 5 参 考 文 献 1. Hwu YM, Wu CH, Yang YC, et al. The residual ovary syndrome. Chung Hua I Hseuh Tsa Chih, 1989, 43(5): 335-340. 2. Plockinger B, Kolbl H. Development if ovarian pathology after hysterectomy without oophorectomy, J Am Coll Surg, 1994, 178(6): 581- 585. 3. Ng PH, Hewson AD. The residual ovary syndrome. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 1993,33(1): 71-75. 4. Dekel A, Efrat Z, Ovieto R, et al.The residual ovary syndrome: a 20-year experience. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1996, 68(1-2): 159-164. 5. Koninckx PR, Renaer M, Brosens IA. Origin of peritoneal fluid in women : an ovarian exudation product. Br J Obstet Gyn, 1980, 87(3): 177-183. 6. Takeuchi K, Kitazawa S, Kitagaki