宫颈癌典型病例与手术

宫颈癌典型病例与手术 基本情况 患者姓名 张 病例号 C653254 性别 女 年龄 32 岁 体重 57 公斤 身高 165cm 血型 O Rh 因子 阳性 入院日期 2003、3、23 出院日期 2003、4、3 主诉 接触性出血 2 年，阴道排液半个月。 现病史 患者近两年来有同房后出血，没有去就诊。半个月以来有不明原因的阴道 流液，伴有异味。到当地医院就诊，妇科检查发现宫颈有菜花样肿物，并有接 触性出血，活检病理提示宫颈中分化鳞癌。为进一步诊治收入我院。 患者发病以来饮食、大小便正常。没有体重的减轻，没有腰痛、尿频、尿 痛。没有排便困难和便血。 患者在我院门诊就诊，妇科检查见宫颈肿瘤直径大约 4cm，外生型菜花样 肿物。我院病理会诊提示中分化鳞癌。完善各项手术前化验后收入病房进一步 治疗。 既往史： 患者既往体健，没有慢性疾病，否认肝炎、结核病史。否认外伤、输血史。 没有药敏史。 个人史： 生于内蒙古，大学文化程度。一直为公务员，否认毒物、放射物接触史。 没有烟酒嗜好。 婚育史： 患者平时月经规律，初潮 14 岁，周期 30 天左右，持续 7 天。没有痛经， 经量不多。结婚十年，八年前生育一正常男婴。爱人及小孩体健，家庭和睦。 否认多个性伴侣及丈夫有多个性伴侣。 家族史： 否认家族遗传病史。 体格检查： 体温：36.5C 脉搏：84 次/分 呼吸：20 次 /分 血压： 110/60mmHg 神清，发育、营养良好，表情自然，自动体位，查体合作。皮肤粘膜无黄 染及苍白，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双眉没有脱落，双眼睑无浮肿 及下垂。巩膜无黄染，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。鼻腔畅，外耳道通畅， 无异常分泌物，乳突区没有压痛。口唇没有紫绀，口腔粘膜没有溃疡，伸舌居 中，咽不红，扁桃体不大。颈软，气管局中，甲状腺未及肿大，未见颈静脉怒 张，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形及压痛。双侧乳腺未及结节。双肺扣清， 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界无扩大，律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂 音及附加音。双侧桡动脉搏动对称有力，双侧足背动脉搏动对称。周围血管征 阴性。腹部平软，无压痛及反跳痛。肝脾未扪及肿大，双肾区无扣痛。脊柱四 肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查： 外阴阴道：发育正常，已婚型 宫颈：外口可见一个菜花样肿物，表面有溃疡，触血阳性 子宫：前位，正常大小，质中，活动好 双附件：正常，未及包块，双侧宫旁软，没有扪及结节、增厚或缩短 三合诊：同上 辅助检查： 血型：2003320 O Rh 因子： 2003320 阳性 心电图 2003320 正常（ ? ） 肝肾功能 2003320 丙氨酸氨基转移酶 Alt 17u/l 总胆红素 TBIL0.54mg/dl 直接胆红素 DBIL0.15mg/dl 钾 K4.4mmol/L 钠 Na135mmol/L 氯化物 CL100mmol/L 二氧化碳 CO228.2mmol/L 钙 Ca9.7mg/dl 肌酐 CR1.1mg/dl 血尿素氮 BUN11.1mg/dl 凝血功能 PTA 2003320 凝血酶原时间 PT 11.7s 凝血酶原活动度 PT% 92% 国际标准化比值 INR 1.01 R 纤维蛋白原定量 Fbg +.+mg/dl 活化部分凝血活酶时间 APTT 31.9 s 活化部分凝血活酶时间比值 APTT-R 1.23 R HbsAg：2003-3-20 阴性 HIV 抗体：2003-3-20 阴性 HCV：2003-3-20 阴性 RPR：2003-3-20 阴性 血常规 2003-3-20 尿比重 1.008 尿 PH 7 尿白细胞 LEU NEG /ul 尿亚硝酸盐 NIT NEG 尿蛋白定性 PRO NEG g/l 葡萄糖 GLU NORM mmol/L 尿酮体 KET NEG mmol/L 尿胆原 UBG NORM umol/L 尿胆红素 BIL NEG umol/l 尿红细胞 ERY NEG /ul 尿常规 2003-3-20 胸片 2003-3-20 心电图 2003-3-20 盆腔 CT2003-3-17 宫颈增大 形态欠规则符合宫颈癌的改变右附件占位考虑为 畸胎瘤 （？ 阴道镜查 2003317 病理宫颈中分化鳞癌 宫颈的 TCT2003222 CINIII 诊断 主要诊断 宫颈中分化鳞癌 Ib1 期 左附件区囊肿畸胎瘤可能性大 诊断依据： 根据患者的临床表现，有接触性出血，并有不明原因的阴道排液，应 该考虑到宫颈病变的可能性。妇科检查提示有宫颈外生的菜花样肿瘤，更是提 示有宫颈的恶性肿瘤。病理的活检最终确诊了肿瘤为宫颈的恶性病变。宫颈中 分化鳞癌的诊断成立。 鉴别诊断： 宫颈良性病变如宫颈重度糜烂、生长活跃的宫颈息肉、宫颈的粘膜下肌瘤等 等，这些病变与宫颈癌的鉴别还是要依靠病理组织学的确诊。 宫颈其他肿瘤如宫颈乳头状瘤、宫颈的黑色素瘤及非上皮性的恶性肿瘤肉 瘤淋巴瘤等，这些肿瘤与宫颈癌的鉴别也是主要依据病理组织学检查。 宫颈的转移癌常见的是阴道癌及子宫内膜癌转移到宫颈，最终的确诊还是 要依赖于病理组织血检查。 治疗： 治疗手段：完善各项手术前化验后择期行手术治疗行广泛性子宫切除术及盆 腔淋巴结清扫术及双侧卵巢悬吊术。 手术记录：全麻成功后，病人取仰卧位，阴道内置入纱条，充垫宫颈穹隆部位。 常规碘酒酒精消毒手术野皮肤，取下腹左旁正中切口长约 20 公分，逐层切开皮 肤、皮下脂肪组和筋膜，顿性分开腹直肌，进腹顺利，探查子宫大小如常，右 附件外观正常，左侧卵巢直径 5 公分大小，外观光滑包膜完整，卵管正常。宫 颈稍增大，穹隆部分为所填纱条隆起，双侧宫旁软，无肿瘤的侵犯，腹膜表面 光滑，腹腔内其他脏器未见异常。 首先，以两把直 Kocher 钳钳夹双侧宫角，将子宫尽量提出腹腔，沿左侧骨盆漏 斗韧带打开侧后腹膜，见左侧输尿管清晰后，高位夹切、结扎左侧卵巢动静脉， 进一步打开阔韧带前叶，近左侧盆壁处钳夹切断左侧圆韧带，并且剪开膀胱腹 膜返折，近右侧盆壁钳夹切断右侧圆韧带，下推膀胱满意。同法处理右侧，沿 右侧骨盆漏斗韧带打开右侧后腹膜，游离右侧输尿管，夹切右侧卵巢的动静脉， 打开右侧的阔韧带前后叶。 进一步分离左侧腹膜后的疏松结缔组织，暴露出左侧的腹膜后血管，分别行髂 外、髂内、闭孔淋巴结切除，于子宫动脉髂内动脉的起始部双重结扎，并且切 断之，于远断留线标记，同法处理对侧。 解剖双侧直肠侧窝，剪开子宫直肠腹膜返折，下推直肠，暴露双侧宫骶韧带， 分别钳夹切断双侧宫骶韧带，分别缝扎。 分别提起双侧子宫动脉远端的标志线，剪除宫旁的疏松组织，分别将输尿管游 离出来，分离出双侧的膀胱侧窝。进一步下推膀胱，并且分别打输尿管隧道， 钳夹切断输尿管旁的结缔组织，分别结扎之。分别钳夹双侧主韧带，分别缝扎。 以心耳钳自阴道外钳夹宫颈，将子宫提起，分别以两把直角气管钳相对和钳夹 阴道，以皮刀将子宫连同阴道切除，0爱惜康线缝合所钳夹的阴道残端，左右 端相对缝合，中间留置引流处。 冲洗盆腹腔，分别关闭双侧的后腹膜，于阴道残端放置“T”管引流，关闭后 腹膜。 清点器械和纱布纱垫无误，冲洗盆腹腔后，逐层关腹，术