妊娠合并子宫肌瘤的手术要点及术后处理

妊娠合并子宫肌瘤的手术要点及术后处理 首都医科大学附属北京妇产医院 刘晓巍 翟桂荣 妊娠合并子宫肌瘤是妊娠期比较常见的并发症，发病率约占子宫肌瘤患者 的 0.51%，约占妊娠的 0.37.2%。而且，随着晚婚、晚育、高龄孕妇的增多、 孕期超声检查的开展，妊娠合并子宫肌瘤的发病率有上升趋势。 子宫肌瘤合并妊娠时，根据肌瘤的大小和生长部位的不同，会对妊娠和分 娩产生不同的影响。子宫肌瘤合并妊娠时，流产率明显增加，可高达 5070%，尤其是粘膜下肌瘤合并妊娠时，可使受精卵着床后，因子宫内膜血供 不足而流产；较大的子宫肌瘤合并妊娠时，尤其5cm 的肌瘤，可导致子宫腔 变形，引起子宫收缩或胎膜早破，引起流产，或胎儿生长发育受限，或子宫收 缩乏力，甚至产后出血。 有报道发现子宫肌瘤合并妊娠在孕晚期的诊断可高达 80%，在剖宫产术中 发现诊断，尤其是小肌瘤的诊断，可达 2855%。 妊娠合并子宫肌瘤分娩方式的选择，也可根据子宫肌瘤的大小和生长部位 的不同，做出不同的选择。一般情况下，直径6cm 的中、小子宫肌瘤，位于 子宫前壁、后壁、子宫底，不影响产道，可阴道试产，但要注意产程进展，同 时预防产后出血、产褥感染。有报道，子宫肌瘤合并妊娠时，第二产程有延长 趋势，产后出血的发生率也相应增加。有人主张当子宫肌瘤超过 8cm 时，可选 择性剖宫产，同时行肌瘤剔除。 一般不主张在妊娠期行子宫肌瘤剔除，主要有以下顾虑：容易出血导致失 血过多、导致流产或早产、肌瘤剔除术后子宫壁的伤口在孕晚期破裂。也有建 议必要时可以手术，不要太多顾虑。在妊娠期需要处理的子宫肌瘤：浆膜下子 宫肌瘤蒂扭转；肌瘤较大、较多挤压妊娠子宫，估计可导致流产、早产；肌瘤 红色变性、保守治疗无效或诊断可疑时，手术主张最好在妊娠 5 个月之前进行。 对于剖宫产的同时是否行子宫肌瘤剔除术，尚存在争议。不主张剔除的观 点，认为，妊娠期子宫血流量增加，血管扩张，剔除子宫肌瘤，增加出血量， 2 另外妊娠期子宫肌瘤软化，与周围组织界限不清，增加手术难度，更易出血， 并增加产后出血和感染的发生。主张手术的观点认为，妊娠合并子宫肌瘤，多 为生殖期、尚年轻的妇女，分娩后虽然子宫肌瘤会有所缩小，但不会消失，而 会有再次增大，需要手术治疗的可能，而且越大的子宫肌瘤，不做剔除，产后 子宫肌瘤变性、影响子宫复旧、恶露时间延长、产褥感染增加，而导致再次手 术治疗，甚至子宫切除可能。有文献报道，剖宫产同时行子宫肌瘤剔除与单做 剖宫产相比，出血量无显著增加，手术难度也无明显增加，而且，可使 90%的 单发子宫肌瘤和半数多发子宫肌瘤患者避免子宫切除。作者认为，随着医疗水 平的提高，在充分做好术前准备的情况下，在对有剖宫产指征的孕妇，在剖宫 产的同时可行子宫肌瘤剔除，是安全可行的。但同时应注意，对于直径6cm 的中、小子宫肌瘤，位于子宫前壁、后壁、子宫底，不影响产道，可阴道试产 的孕妇，不应盲目增加剖宫产率。对于妊娠合并心脏病、心衰、子痫、DIC 等 危重孕妇，应尽量缩短手术时间，不主张在剖宫产同时行肌瘤剔除，以保证患 者安全。 术前准备：（1）手术前基本明确，子宫肌瘤的大小、数目、部位。 （2） 术前化验，应检查血常规，尤其注意血色素和血小板水平，贫血孕妇必要时手 术前即应输血，纠正贫血，避免血色素的过度下降，同时有助于减少手术出血 量。手术前应常规检查孕妇的凝血功能。 （3）充分准备血源，以备急用。 （4） 术者应选用技术熟练的医生操作。 （5）对于较大的肌壁间子宫肌瘤合并妊娠， 应注意胎盘位置与子宫肌瘤的关系，如果在同一子宫部位，尤其可疑胎盘植入 者，应做好子宫切除准备。 （6）备齐各种有效的促进子宫收缩的药物。 剖宫产子宫切口的选择：妊娠合并子宫肌瘤，剖宫产同时行子宫肌瘤剔除 时，剖宫产子宫切口的选择应根据子宫肌瘤的部位加以选择，子宫肌瘤位于子 宫下段者，可采取古典式剖宫产，子宫纵切口的方式；子宫前壁有多发子宫肌 瘤应避免切开肌瘤所在处，可随机行“J”字型或 “S”字型切口；子宫前壁实 在无法切开时，可选择子宫侧前壁或侧后壁切口，但应避免切开正侧壁，从而 避免切开子宫血管，造成大出血；术前 B 超检查，尽量避开胎盘位置作为切口。 手术中注意事项：（1）一般情况下，应先行剖宫产术，先娩出胎儿，并 3 应先缝合剖宫产切口，减少切口出血量，再行肌瘤剔除。但如果为粘膜下子宫 肌瘤，需经宫腔行肌瘤剔除者除外，应先剔除粘膜下子宫肌瘤。 （2）剔除子宫 肌瘤前，在肌瘤基底部及四周，子宫肌壁间注射宫缩剂，加强子宫收缩，同时 有利于子宫肌瘤界限的判定。 （3）在子宫肌瘤剔除前，可于子宫峡部放置橡皮 止血带或邦尼（Bonney）肌瘤剔除止血钳，以减少手术出血量。也可用尿管作 为止血带，穿透子宫阔韧带无血管区，把子宫血管捆住，以免肌瘤剔除时出血。 如切除时间超过 2530 分钟，可暂松解止血带 12 分钟，使子宫血循环恢复。 （4）切开瘤体表面的子宫浆肌层，直达瘤核，有利于判定子宫肌瘤与子宫肌层 的界限，判定界限后，再予分离，同时边分离边结扎，逐步将瘤体剔除，以便 减少创面出血。应注意避免，图一时痛快，迅速剥出瘤体，而不注意结扎血管， 容易造成创面大量出血，在增加出血量的同时增加了手术缝合的难度，或缝合 后创面积血感染。 （5）下列情况，应做好子宫切除准备：胎盘覆着在较大的肌 壁间子宫肌瘤或无蒂粘膜下肌瘤表面，胎盘娩出后，子宫收缩差，剥离面大量 出血时；胎盘植入在子宫肌瘤内（不应强行剥离胎盘） ；合并较大的宫颈肌瘤时； （6）如果同时做宫颈肌瘤剔除，应警惕输尿管的损伤。 （7）子宫肌瘤合并妊娠， 在剖宫产时，增加了娩出胎儿的难度，尤其肌瘤位于子宫下段时，应做好同时 剖宫产产钳助产的准备。 （8）多发子宫肌瘤需多个切口者，应缝合一切口后再 切另外一个，以免渗血，减少出血量。 浆膜下子宫肌瘤剔除要点：有蒂者于蒂部钳夹、切除、缝扎；无蒂者可在 肌瘤周围做环状切口挖出。 粘膜下子宫肌瘤剔除要点：剖宫产时，宫腔是打开的，操作相对容易，有 蒂者于根部钳夹、切除、缝扎即可。无蒂或蒂较宽者，可行肌瘤游离缘正中剖 开，至基底靠近宫壁处，即可清楚分离瘤体与假包膜，而彻底分离出瘤核，切 除多余蒂部组织，再缝合关闭残腔止血。手术中应注意保护子宫内膜组织，避 免将内膜组织缝合进子宫肌层，造成子宫内膜异位症。 肌壁间子宫肌瘤剔除要点：（1）切口的选择：肌瘤位于子宫上部前后壁 均应选择纵切口，但应避免与子宫下段横向的剖宫产切口相连，形成倒“T” 字口，影响局部组织血运，导致愈合延迟，产后晚期出血；子宫底的肌瘤，靠 前壁者行横切口，靠宫角者，应尽量避开宫角，可行斜纵切口；位于子宫下段 4 者，可选择横切口，但不要离剖宫产子宫切口太近，以免影响两个切口之间肌 层的血运，甚至造成产后晚期出血；多发性子宫肌瘤切口数目不宜过多，能从 原切口到达瘤体者，即不在选择新浆膜壁切口，包括可在剖宫产切口经切开肌 壁可达瘤核者，也不选择新切口；肌刘较大者，可选择梭行切口，大小近于肌 瘤长度即可，应避免切口过大。 （2）切除肌瘤：只要层次清楚，剔除瘤体相对 容易。对于小肌瘤，钳住瘤体，向一个方向旋转，即可取出瘤体。对于较大子 宫肌瘤，宜用手指钝性剥离，指腹面贴瘤体表面，向左右及深部用力，同时钳 夹瘤体，向外向一个方向旋转，由于作用点在瘤核，对于接近宫腔的肌瘤，一 般也不会穿透宫腔。无论大小肌瘤，切除跟部时，均应按一个方向拧出，一般 不出血。 （3）缝合瘤腔：无论间断还是连续缝合，闭合瘤腔必须彻底，不留死 腔，同时注意彻底止血。瘤腔较深者，可分两层或三层缝合。关闭瘤腔后，间 断或连续褥式缝盖宫壁切口，如有经验者可做连续缝合，这样缝线少，易吸收 且恢复快。 （4）剔除子宫肌瘤时，不宜切开宫腔，因为可导致术后感染或日后 子宫内膜异位症。 阔韧带子宫肌瘤剔除要点：（1）先剖宫产缝合子宫切口后再行肌瘤剔除。 （2）宜选择前壁纵切口（对于假性较大的阔韧带肌瘤）或切开阔韧带前叶（对 于真性阔韧带肌瘤） ，并应偏向子宫一侧，切开包膜可使瘤体凸出。 （3）正确分 离肌瘤包壁为切除肌瘤的关键。应逐步深入切开，而不能过深或过浅，包壁与 瘤体有明显界限，之间间隙疏松，当包壁切开时，很自然地与瘤核分离，间隙 可见。 （4）认真辨别阔韧带肌瘤的子宫血管及输尿管走行，术中凡是遇到条索 状物，不可粗暴撕拉，盲目钳夹、切断、缝扎，以免损伤输尿管。 （5）剔除阔 韧带肌瘤时，更应注意边分离边止血。剔除瘤体后再止血，一是盲目，再者瘤 腔组织疏松，相应止血困难，更容易形成血肿，甚至盲目缝合导致损伤其它脏 器。如有明显血管出血，在瘤腔内钳夹缝扎相应是安全的。如在盆腔深处出血， 可暂时纱布垫压迫止血，必要时行髂内动脉结扎，以利于腔内出血钳夹缝扎。 （6）切除及闭缩瘤腔时，应注意勿缝挂输尿管。可从阔韧带后叶将瘤腔顶向子 宫前方，予以缝合关闭瘤腔，以便减少术后渗液感染。 子宫颈肌瘤剔除要点：（1）宫颈肌瘤位于骨盆深部，局部解剖复杂，在 切开包壁、分离及挖出肌瘤时尤应谨慎从事。只要解剖关系清楚，分离在正常 5 间隙进行，可避免损伤。 （2）层次要清晰，辨清假包膜与肌瘤间隙。如层次不 清，容易出血或损伤。 （3）尽量避免宫颈管的损伤，最好不进入宫颈管，不破 坏宫颈内膜，而引起宫颈管狭窄。 （4）缝合瘤腔时勿缝闭颈管。 （5）对于突向 阴道的宫颈阴道部肌瘤，在剖宫产时，可不予剔除。必要时产后可经阴道行肌 瘤剔除。 辨清移位后输尿管解剖：（1）较大的真性阔韧带肌瘤，其输尿管往往向内移位， 附着于阔韧带腹膜后叶，经过肿瘤下方后进入膀胱。 （2）假性阔韧带肌瘤，输 尿管常被推向盆腔，一般在肿瘤下方。 （3）宫颈侧壁向阔韧带前后叶腹膜生长 的巨大肌瘤，有的输尿管及膀胱侧角可被肌瘤推向上方、下方或外侧，位置多 变，更应注意辨别。 （4）中央型巨大宫颈肌瘤，如果原生长部位过低，则输尿 管可被推向宫体方向。 术后处理：除同一般剖宫产注意事项外，还应加强（1）手术当日应注意 加强子宫收缩，可持续静点宫缩剂，同时注意阴道