市直医院调研情况反馈及附表

市直医院调研情况反馈及附表 一、本次调研内容 1、按照卫生部及卫生局下发的护理记录书写相关文件要求，对各医 院表格式护理记录及护理警示预案、护理安全评估等落实情况进行 调研。 2、结合卫生局医疗、护理临床路径的开展，对各医院开展临床路径 的病房、病种、护理同步进展情况进行调研。 3、对各医院深入开展优质护理服务示范工程情况进行跟踪调研。 4、对各医院电子病历开展情况进行调研。 二、调研时间 2011 年 8 月 24 日2011 年 9 月 19 日 三、调研成员 1、沈阳市护理质控中心 乔瑞华主任 2、沈阳市卫生局特聘护理质控专家 沈阳医学院沈洲医院 韩露主 任 3、沈阳市护理质控中心 陈立新护士长 4、沈阳市第五人民医院 任涛护士长 5、沈阳市儿童医院 崔丹护士长 四、市直医院护理表格调研情况汇总 （一）表格式护理记录落实情况及存在问题 1、表格式护理记录 （1）所有医院均实行了表格式护理记录。 （2）专科医院及四院眼科，七院皮肤科，结合科系特点制定了专科 的护理记录单。 （3）存在问题： 重复记录：在表格内体现后，护理措施中重复书写。 漏项：表格内的项目护士填写，没有的项目漏写。 2、医嘱单 陆续更换中。 存在问题： 卫生局下发的新医嘱单与医疗病历书写规范不一致。 3、体温测划单 没有统一表格，每个医院结合自身情况制定，比较混乱，急需 规范。 4、护理交班报告本 大部分医院作为护理提示本，只有三院、七院书写表格式护理 记录单后，仍然书写护理交班报告。 5、病人巡视单 奉天医院、沈洲医院、胸科医院、传染病院、肛肠医院使用病 人巡视单，但表格不统一，精卫中心使用触点管理。 （二）、新入病人、安全等护理评估落实情况 1、除儿童医院、奉天医院、四院、传染病院、五院外，均填写入院 评估单，但是内容不统一，有些医院流于形式，过于简单。 2、各医院均有护理活动告知书，但内容和形式均不同。 3、各家医院均有安全评估单，但内容、格式各不相同，繁简不一， 急需规范。 4、各家医院均有安全标识。 （三）、临床护理路径开展情况 1、所有医院临床护理路径都与医疗同步，但有些医院护理内容过于 简单，项目不全。 2、制定了护理路径表格，只有精卫中心、沈洲医院心胸外科、七院 骨外科个别病种实施，大多数医院均等待卫生局允许单独护理路径 表格单实施的通知。 （四）、电子病历开展情况： 均未开展电子病历工作，妇婴医院使用 PDA 识别（在一个病房 试点），打印腕带，为下一步实行电子病历做准备。 （五）、值得推广的亮点工作 1、儿童医院开展了以家庭为中心的儿科护理工作，并落到实处，得 到患儿家长的认可和肯定，反映良好。 2、精卫中心、肛肠医院安全标识新颖，健康教育内容全面，系统。 3、五院优质护理服务示范服务病房达 100%，并且延伸至门诊及其 他科室，设立示范岗，收效显著，患者满意。 4、七院护理部各种文件齐全，科学管理；各个科室制定了详细的疾 病健康教育作业指导书，指导护士能够依据疾病的症状进行有目的 的宣教。 5、胸科医院开展了“志愿者医院服务”活动，并开展的较好。 6、中医院为患者着想，给每个病人配备一个蚊帐。 7、骨科医院后勤维修人员下病房巡视询问护士长问题，当时维修。 8、沈医奉天医院内分泌科开展了“糖尿病课堂”护士每周给糖尿病 人讲解相关知识；饮食指导；面对面的解答患者的问题；免费测血 糖，并延伸至院外的病人，深受患者及周边人群的欢迎。 （六）调研后去医大二院参观学习，结果如下： 1、参观时间：2011 年 9 月 20 日 2、参观科室：妇产科和儿科 （1）级护理患者不书写入院评估单，书写表格式护理记录。、 级护理患者书写入院评估单，不书写护理记录，有病情变化时再 添加护理记录单。 （2）关于患者安全评估：科室有坠床、跌倒告知书，患者签字。常 规性护理操作如吸痰、静脉留置针操作等，无签字告知书。 （3）关于临床路径：电子病历系统升级前，临床路径为医疗护理分 开，升级后为医疗护理一体（正在升级中）。 （七）、下一步工作思路 1、统一入院评估单。 2、统一体温测划单。 3、统一护理活动告知书。 4、统一护理安全评估单。 5、探讨病人巡视单是否需要填写？没有巡视单如何监督护士按护理 级别要求巡视。 6、结合医疗单病种临床路径，进一步开展完善护理路径，使之达到 规范。 7、通过调研各家市直医院的护理表格使用情况及存在问题，结合医 大二院的参观情况，初步制定了规范的入院患者护理评估单、体温 测划单、护理活动告知单，并在进一步探讨中。 （三个附表详见附件） 沈阳护理质控中心 2011.9.26 近期护理质控检查通知 根据卫生局工作部署