儿科疾病诊疗常规

第一章 新生儿与新生儿疾病 第一节 一般治疗常规 【新生儿期用药特点】 一、药物口服后，胃肠道吸收差别很大，病理情况下一般吸收差，宜采用胃 肠道外给药。由于周围血循环不足，皮下或肌注往往影响药物吸收和分布；静脉 给药吸收最快，药效可靠。 二、新生儿肾功能发育不全，对巴比妥、氨苄青霉素、庆大霉素等药物排泄 缓慢。一般新生儿用药量宜少，用药间隔适当延长，用药时间不宜过久，否则容 易引起中毒反应。 【新生儿液疗一般常规】 新生儿由于体表面积相对较大，呼吸较快，不显性失水较多，肾脏浓缩及 稀释功能均较低，以及有接受光疗、放置暖箱等护理措施，新生儿体液情况和液 疗均有其特殊性。 一、 热量、液体量及电解质的正常需要量均应根据新生儿日龄及体重来考 虑。 （一）热量：足月儿 3 天内 251418.5KJ/（kg.d）(60100kcal/(kg.d) ，3 天后 418.5460Kj/(kg.d)(100110kcal/(kg.d)；早产儿 502628 KJ/（kg.d） （120150 kcal/(kg.d)；足月小样儿 628732 KJ/（kg.d） （150175 kcal/(kg.d)。 （二）液体量：见表 新生儿逐日液体量（ml/(kg.d)） 日龄 体重 2500g 25001500g 15001000g 160 次/分，或100 次/分，持续一分钟以上；或胎心监护表现为 晚期减速。羊水混胎便； Apgar 评分 0-3 分为重度窒息， 4-7 分为轻度窒息； 器官功能障碍。 注：神经系统发育畸形、有神经肌肉疾病，以及早产儿等，Apgar 评分常不能反映 窒息的程度。 重要的辅助检查 血气，血糖及电解质分析，心肝肾功能的评价，血常规。 二、窒息的复苏 （一） 、复苏准备 1每次分娩时有 1 名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照 顾新生儿。 2复苏 1 名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各 1 名。 3多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责。 4复苏小组每个成员需有明确的分工，均应具备熟练的复苏技能。 5新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。 （二） 、复苏的基本程序 此评估-决策-措施的基本程序在整个复苏中不断重复，见图 1。 评估主要基于 3 个体征：呼吸、心率、氧饱和度。 评估 措施 决策 图 1 复苏的基本程序 4 通过评估这 3 个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效，其中，心率对于 决定进入下一步骤是最重要的。 （三） 、复苏的步骤 复苏的步骤见流程图（图 2） 。 1.快速评估 出生后立即用几秒钟的时间快速评估 4 项指标： （1） 足月吗？ （2） 羊水清吗？ （3） 有哭声或呼吸吗？ （4） 肌张力好吗？ 以上（4）项中有 1 项为“否” ，则进行以下初步复苏。 5 6 2.初步复苏 （1） 保暖：将新生儿放在辐射保暖台上或因地制宜采取保温措施，如用预 热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。对体重1500g 的极低出生体重儿（very low birth weight infant， VLBWI） ，可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋 内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初步复苏的其他步骤。 因会引发呼吸抑制，也要避免高温。 （2） 体位：置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位） 。 （3） 吸引：肩娩出前助产者用手挤出新生儿口、咽、鼻中的分泌物。娩出 后用吸球或吸管（12F 或 14F）清理分泌物，先口咽后鼻腔。过度吸引可能导致喉 痉挛和迷走神经性心动过缓，并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引 时间（10s ） ，吸引器的负压不应超过 100mmHg（1mmHg=0.133kPa） 。 羊水胎粪污染时的处理：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，新生儿 一娩出先评估有无活力：有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管 进行气管内吸引，见图 3。 （4） 擦干：快速擦干全身，拿掉湿毛巾。 （5） 刺激：用手拍打或用手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部 2 次，以诱发 自主呼吸，如这些努力无效，表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。 有关用氧的推荐：建议县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪以及 脉搏氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导 下进行。足月儿可用空气复苏，早产儿开始给 30%40%的氧，用空氧混合仪根据 7 氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。如暂时无空氧混合仪可用接上 氧源的自动充气式气囊去除储氧袋（氧浓度为 40%）进行正压通气。如果有效通气 90s 心率不增加或氧饱和度增加不满意，应当考虑将氧浓度提高到 100%。 脉搏氧饱和度仪的传感器应放在导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌 的中间表面） 。在传感器与仪器连接前，先将传感器与婴儿连接，有助于最迅速地 获得信号。 3.正压通气 新生儿复苏成功的关键在于建立充分的正压通气。 （1） 指征： 呼吸暂停或喘息样呼吸。 心率 100 次/min。 （2） 气囊面罩正压通气 通气压力需要 2025cm H2O（1cm H2O=0.098kPa） ，少数病情严重的新生儿 可用 23 次 3040cm H 2O，以后维持在 20cm H2O。 通气频率 4060 次/min（胸外按压时为 30 次/min） 。 有效的正压通气应显示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱 和度来评价。 如正压通气达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气 道阻塞（可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开）或气囊是否漏气。面罩 型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌。 经 30s 充分正压通气后，如有自主呼吸，且心率 100 次/min ，可逐步减少 并停止正压通气。如自主呼吸不充分，或心率100 次/min，须继续用气囊面罩或 气管插管施行正压通气，并检查及矫正通气操作。如心率60 次/min，予气管插 管正压通气并开始胸外按压。 持续气囊面罩正压通气（2min）可产生胃充盈，应常规插入 8F 胃管，用 注射器抽气和通过在空气中敞开端口来缓解。 、使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250ml） ，使用前要检查减压阀， 最好配备压力表。自动充气式气囊不能用于常压给氧。 （3） T-组合复苏器（ T-Piece 复苏器） T-组合复苏器是一种由气流控制和压力限制的机械装置。本指南推荐县以上医 疗单位，尤其是三级医院，需要使用或创造条件使用 T-组合复苏器，尤其对早产 儿的复苏更能提高效率和安全性。 指征：用于足月儿和早产儿正压通气。 用法：需接压缩气源，氧气由 T-组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道 8 输送到新生儿端，与面罩相连使与口鼻密封或与气管导管相连。预先设定吸气峰 压 2025cm H2O、呼气末正压 5cm H2O、最大气道压（安全压）3040cm H2O。操 作者用拇指或食指关闭或打开 T 形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间，使氧气 直接流入新生儿气道。由于提供恒定一致的呼气末正压及吸气峰压，维持功能残 气量，更适合早产儿复苏时正压通气的需要。本装置容易操作、使用灵活、压力 输出安全正确及操作者不易疲劳。 4.喉镜下经口气管插管 （1） 气管插管的指征 需要气管内吸引清除胎粪。 气囊面罩正压通气无效或需要延长。 胸外按压。 经气管注入药物。 特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。 （2） 准备：在每个产房、手术室、新生儿室和急救室，应将气管插管必需的 器械和用品保存在一起，以随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管 （无管肩） 、不透射线和有厘米（cm）刻度。如使用金属管芯，不可超过管端。表 1 提供了气管导管型号和插入深度的选择方法。 表 1 不同体重气管导管型号和插入深度的选择 新生儿体重（g） 导管内径（mm） 唇-端距离（cm） a 1000 2.5 67 2000 3.0 78 3000 3.5 89 3000 4.0 910 注： a 为上唇至气管导管管端的距离 （3） 方法 左手持喉镜，使用带直镜片（早产儿用 0 号，足月儿用 1 号）的喉镜进行 经口气管插管。将喉镜夹在拇指与前 3 个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿颏 部提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入，将舌头推至口腔左侧，推进镜片 直至其顶端达会厌软骨谷。 暴露声门：采用一抬一压手法，轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行 朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用 自己的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移，有助于看到声门。 在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。 9 插入有金属管芯的气管导管：将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管 中点。 整个操作要求在 20s 内完成。插入导管时，如声带关闭，可采用 Hemlish 手法，助手用右手食、中 2 指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压 1 次促使呼 气产生，声门就会张开。 （4） 胎粪吸引管的使用：施行气管内吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接 气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定 在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导 管边吸引，35s 将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引。 （5） 判断导管管端位于气管中点的常用方法 声带线法：导管声带线与声带水平吻合。 胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹，当导管 在气管内前进过程中，小指尖触摸到管端，则表示管端已达气管中点。 体重法：体重 1、2、3kg 的新生儿唇-端距离分别为 67、78、89cm。头位改变会影响插入深度。 （6） 确定导管位置的正确方法 胸廓起伏对称。 听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。 无胃部扩张。 呼气时导管内有雾气。 心率、肤色和新生儿反应好转。 有条件可使用呼出气 CO2检测仪，可有效确定有自主循环的新生儿气管插 管位置是否正确。 5.喉罩气道 喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置。 （1） 指征 新生儿复苏时如气囊-面罩通气无效，气管插管失败或不可行时，喉罩气道 能提供有效的正压通气。 小下颌或舌相对较大，如 Robin 综合征和唐氏综合征。 新生儿体重2000g。 （2） 方法：喉罩气道由一个可扩张的软椭圆形边圈（喉罩）与弯曲的气道导 管连接而成。弯曲的喉罩越过舌得到比面罩更有效的双肺通气。采用“盲插”法， 用食指将喉罩顶部向硬腭侧插入新生儿口腔，并沿其硬腭将喉罩安放在声门上方， 10 经向喉罩边圈注入空气约 23ml 后，扩张的喉罩覆盖喉口，并使边圈与咽下区的 轮廓一致。该气道导管有一个 15mm 接管口，可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。 6.胸外按压 （1） 指征：充分正压通气 30s 后心率60 次/min。在正压通气同时须进行胸 外按压。 （2） 方法：应在新生儿两乳头连线中点的下方，即胸骨体下 1/3 进行按压。 拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列， 双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳，能较好的控制下压深度，并有较好的增 强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果。 双指法：右手食、中 2 个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。其优点是不 受患儿体型大小及操作者手大小的限制。 按压深度约为前后胸直径的 1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比 例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其余手指不应离开胸壁。 （3） 胸外按压和正压通气需默契配合：需要胸外按压时，应气管插管进行正 压通气。因为通气的损害几乎总是新生儿窒息的首要原因，因此胸外按压和正压 通气的比例应为 3:1，即 90 次/min 按压和 30 次/min 呼吸，达到每分钟约 120 个 动作。因此，每个动作约 0.5s，2s 内 3 次胸外按压加 1 次正压通气。30s 重新评 估心率，如心率仍60 次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。 7.药物 新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分 或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。 （1） 肾上腺素 指征：心搏停止或在 30s 的正压通气和胸外按压后，心率持续60 次 /min。 剂量：静脉 0.10.3ml/kg 的 1:10000 溶液；气管注入 0.51ml/kg 的 1:10000 溶液，必要时 35min 重复 1 次。浓度为 1:1000 肾上腺素会增加早产儿 颅内出血的危险。 用药方法：首选脐静脉导管（或脐静脉）注入，可经脐静脉导管给药。如 脐静脉插管操作过程尚未完成时，可首先气管内注入肾上腺素 1:10000,0.51ml/kg 一次，若需重复给药则应选择静脉途径。 （2） 扩容剂 指征：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿对其他复苏措施无反应时， 考虑扩充血容量。 11 扩容剂的选择：可选择等渗晶体溶液，推荐使用生理盐水。大量失血则需 要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或 O 型红细胞悬液。 方法：首次剂量为 10ml/kg，经外周静脉或脐静脉缓慢推入 （10min） 。 在进一步的临床评估和观察反应后可重复注入 1 次。给窒息新生儿和早产儿不恰 当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血。 （3） 新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。 （4） 脐静脉插管：脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素以及 扩容剂。可插入 3.5 F 或 5 F 的不透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下进入 静脉，轻轻抽吸就有回血。插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损 伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。 三、 正压通气不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况 如按复苏流程规范复苏，新生儿心率、肤色和肌张力状况应有改善。如无良 好的胸廓运动，未听及呼吸声，可能有以下问题（表 2） 。 新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天性心脏病。此类患儿很少在出生后 立即发病。所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。 四、 复苏后监护 复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：体温管理。 生命体征监测。早期发现并发症。 继续监测维持内环境稳定包括氧饱和度、心率、血压、红血球压积、血糖、 12 血气分析及血电解质等。 复苏后立即进行血气分析，有助于估计窒息的程度。及时对脑、心、肺、肾 及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少窒息造成的死亡 和伤残。 一旦完成复苏，为避免血糖异常，应定期监测血糖，低血糖者静脉给予葡萄 糖。如合并中、重度缺氧缺血性脑病，转县人民医院。 五、 早产儿复苏需关注的问题 1体温管理：置于合适中性温度的暖箱。对 1500g 的极低出生体重儿出生复 苏时可采用塑料袋保温（见初步复苏部分） 。 2对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺表面活性物质可发生呼吸窘迫综 合征，出生后有可能需要气管内注入肺表面活性物质进行防治。 3早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受 伤害。正压通气需要恒定的吸气峰压及呼气末正压，推荐使用 T-组合复苏器。 4由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时 要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定。 5围产期窒息的早产儿因缺氧缺血，易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察， 延迟或微量喂养。 6早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害。需要规范用氧，复苏时 尽量避免使用 100%浓度的氧，并进行脉搏氧饱和度或血气的动态监测，使氧饱和 度维持在 85%95%，定期眼底检查随访。 13 第三节 新生儿窒息的复苏后处理 新生儿窒息是胎儿娩出后一分钟，仅有心跳而无呼吸，或未建立规律呼吸的 缺氧状态，是胎儿出生后的紧急状态，为新生儿死亡的重要原因之一。 【诊断】 一、Apgar 评分7 分。 二、精神淡漠，似睡非睡，低体温。 三、呼吸困难，阵发性呼吸停止或青紫，呻吟。 四、肌张力减退或惊厥。 五、心率缓慢，血压下降等。 【治疗】 一、随时观察呼吸、心率、末梢循环及神经反射情况，注意保暖。 二、呼吸平稳面色转红半小时后停止给氧，并吸净胃内容物。 三、抗生素预防感染。 四、重度窒息恢复欠佳者，推迟喂养。可静脉补液 50-60ml/(kg.d)。 五、反复呼吸暂停者，用氨茶碱，首剂 5mg/kg，肌注或缓慢静点（15 分钟以 上） ，以后每 6 小时 0.52mg/kg。 六、惊厥：苯巴比妥 1520mg/kg，肌注（首剂） ；或安定每次 0.1 0.3mg/kg，静脉注射；或水合氯醛每次 30mg/kg，灌肠。 七、疑有脑水肿者：地塞米松 0.25mg/kg，肌肉注射或静脉注射；速尿 1mg/kg，肌肉注射或静脉注射；甘露醇每次 5ml/kg，静脉注射。 14 第四节 胎粪吸入综合征 胎粪吸入综合征是胎儿在宫内或产时吸入胎粪污染的羊水而引起的一组综合 征，其发生率约占 1%的活产新生儿，但死胎中大部分因缺氧致死者呼吸道有胎粪 吸入。胎粪排入羊水中约占活产儿的 9%16%. 诊断 一 、羊水污染，有胎粪吸入史。 二、复苏后不久出现呼吸困难，青紫明显，严重者伴呻吟。 三、肺部出现啰音、并发肺气肿者胸廓隆起，呼吸音减低；并发气胸或纵膈 气肿时，突然呼吸困难，紫绀加重。 四、血气检查：呼吸性、代谢性酸中毒。 五、X 线表现：肺野内散在致密的颗粒影，也有的呈斑片状炎性阴影，伴明 显肺气肿。部分患儿可出现节段性、叶性肺不张，或气胸、纵膈气肿等。 【治疗】 一、当新生儿头娩出而肩尚未娩出前，立即吸净口腔内和气管内污染羊 水，保持呼吸道通畅。 二、严密监护，保暖，吸氧（头罩或呼吸机） 。 三、用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒（5 毫升/次） ，并加用酚妥拉明静点以 扩张肺血管（0.20.5mg/(kgmin)。 四、合并气胸、纵膈气肿等，轻症可自然吸收，重症应立即抽出气体或插 管引流。 五、轻症可少量多次喂奶。重症不能哺乳，可静脉供给 10%葡萄糖液、血 浆、高营养液等。液量 6080ml/(kg.d)。 六、用抗生素防治感染。 七、烦躁不安可用镇静剂。 15 第五节 新生儿缺氧缺血性脑病 新生儿缺氧缺血性脑病，是指足月儿在围生期缺氧窒息而导致脑损害，临床 出现一系列脑病的表现，其主要病理改变为水肿、出血软化、坏死、病情轻重不 一，重症有较高的病残率与病死率。 【诊断】 一、 临床表现： （一）病史： 有胎儿窘迫或出生时窒息史。 （二）分度：按病情将缺氧缺血性脑病分为： 1.轻度：易激惹、肌张力正常、拥抱反射正常或易诱发，无惊厥。 2 中度：嗜睡或抑制，肌张力轻度低下，吸吮反射，拥抱反射减弱，约半数 出现惊厥。 3. 重度：昏迷、肌张力极度低下，反射消失，瞳孔不等大，惊厥频繁，呼吸 不规则，暂停甚至中枢性呼吸衰竭。 （三）缺氧可导致颅内出血，视网膜下腔出血，脑室周围脑室内出血和脑白 质病变。 二、辅助检查： 建议到上级医院做以下检查： （一） 脑电图及脑干诱发电位检查脑功能状态，脑电图波形改变程度与临床分度 一致，对本病的诊断，判断病情轻重有参考价值。 （二）多普勒超声测定脑血流，有助于了解脑灌流情况，判断是否有脑血流调节 功能障碍。 （三）颅脑超声检查：用于新生儿缺氧缺血性脑病的筛查和对病变的动态观察， 缺氧缺血性脑病的脑实质病变，超声检查有以下 4 种情况： 普遍回声增强，脑室变窄或消失，广泛脑水肿改变：脑室周围白质软化； 广泛散布的脑实质缺血或水肿；区域性缺血性病变。 （四）CT 检查：脑 CT 检查对窒息后脑损伤的诊断，可以判定脑实质病变范围及 部分以及合并颅内出血及确定出血部位及类型。 脑室内出血，CT 扫描分为四级： I 级： 室管膜下出血 II 级： 脑室内出血但无脑室扩张; III 级： 脑室内出血并脑室扩张； IV 级： 脑室内出血伴脑实质出血 （五）磁共振能检出缺氧缺血性脑损害。 （六）血清酶活性检测：血清磷酸肌酸激酶 CPKBB 同工酶、活动显著增高，其 增高程度与脑组织损伤程度成正比，有助于新生儿缺氧缺血性脑病的早期诊断及 病情严重程度的判断。 （七）血气分析：病情较重者可有酸中毒等改变。 【治疗】 一、支持治疗： 16 （一）供氧: （二）严重酸中毒，可用 5%碳酸氢钠 13ml/kg,以 5%高糖 1：2.5 稀释后静脉滴 注。 （三）纠正低血糖，保持血糖在3.36mmol/L。 （四）监测血压、心率、纠正低血压，如有血容量不足可输血浆 10ml/kg,必要时 可滴注多巴胺 515vg/kg，或多巴酚丁胺 2.510vg/kg，应从小剂量开始逐渐增加 用量，维持血压在正常范围，心率100 次/分。 （五）补液每日液体控制在 6080ml/kg。 二、对症处理： （一） 控制惊厥： 负荷量苯巴比妥钠 20mg/kg，1530 分钟内静脉滴入，若不 能控制惊厥，1 小时后可加用 10mg/kg，总负荷达 30mg/kg，给负荷剂量 12h 后， 给维持量 5mg/kg.d 分两次，必要时可加用安定，但两药合用时应注意呼吸抑制的 可能性。 （二）有颅内出血者，可选用维生素 K1、止血敏、安络血等。 （三）治疗脑水肿：颅压明显增高者可用甘露醇，是否使用地塞米松意见不一， 一般仅用 35 天。 （四）脑细胞代谢激活剂：胞二磷胆碱每日 0.1g，静脉滴注 3060min，10 日为 一疗程，可用 23 疗程，该药在活动性出血时不宜使用，脑活素每日 1ml，10 日 为一疗程。 三、其他治疗： 维生素 E50mg/日， 17 第六节 特发性呼吸窘迫综合症 此病多见于早产儿，因肺表面活性物质缺乏致肺泡膨胀不全和萎缩，在肺泡 管壁形成透明膜，是本病的主要病理表现。 【诊断】 一、对可能发生早产的孕妇，产前或破膜时留羊水做泡沫试验。 二、生后 612 小时内出现呼吸困难，进行性加剧，伴呻吟，呼吸不规则，间 有呼吸暂停，面色灰白或青灰。 三、鼻翼扇动，胸廓初时隆起。 ，以后随肺不张而下陷，吸气时胸廓软组织凹 陷。肺呼吸音减低，吸气时可听到细小湿啰音。 四、实验室检查：PaO 2 降低，PaCO 2 增高。血 pH 明显下降，血 HCO3及血 钠减少，血钾增高。 五、X 线检查：早期二肺均匀分布粟粒状斑点影，示肺泡有播散性的实变和不 张。病变进展，不张区融合，晚期肺泡无充气，呈大片实质或毛玻璃样变，间以 支气管充气征。 【治疗】 一、一般治疗：保暖：维持体温在 3637；喂养：按需哺乳，不能哺乳者静 脉补液和营养物质，总液量第 1 天约 6080ml/(kg.d)，第 2 天以后增至 100 120ml/(kg.d),其中生理盐水占 1/4 或 1/5，可多次输血和血浆。 二、氧和机械呼吸：轻症可用鼻导管、面罩和持续的气道正压呼吸（CPAP） ；重 症则需气管插管，使用呼吸机。可用盐酸苄唑啉以扩张肺血管，增加供氧效果。 第 1 次剂量 12mg，静脉缓慢注入，继以维持量每小时 12mg/kg，静脉滴入。 三、纠正酸中毒和电解质紊乱，5%NaHCO 3每次按 35ml/kg 计算，一日剂量不 宜超过 6-8mEq/kg。 四、表面活性物质替代疗法。 五、抗生素治疗。 六、恢复期动脉导管未闭的治疗：消炎痛，共用 3 剂，每剂间隔 12 小时，首剂 0.2mg/kg,第 2、第 3 剂根据日龄渐增。小于 2 天，每次 0.1mg/kg；2-7 天，每次 0.2mg/kg；大于 8 天，每次 0.25mg/kg, 可口服或静点。 七、对症治疗： （一）尿少：速尿每次 1mg/kg 静脉注射。 （二）心力衰竭：西地兰 0.01-0.015mg/kg，2-3 小时后可重复，静脉注射，一般 1- 2 次后改为洋地黄。 （三）烦躁、抽搐：苯巴比妥，安定。 （四）改善细胞代谢：ATP, CoA, 细胞色素 C, V-B6。 18 第七节 新生儿湿肺 【诊断】 一、可有宫内窘迫或出生窒息史。 二、生后不久出现呼吸增快，唇周青紫，但反应正常，哭声响，吃奶不受影 响；较重者呼吸可达 100 次/分以上，青紫明显，伴呻吟，反应差，不吃不哭。呼 吸音减低，或有粗湿啰音。 三、大多数在 2448 小时症状消失。 四、X 线：有肺泡、间质等积液征象，恢复迅速。 【治疗】 一、加强护理，适当吸氧，以青紫消失为度。 二、病情较重者用碳酸氢钠纠正酸中毒。 三、必要时每次给少量速尿 1mg/kg，以助液体排出。 19 第八节 新生儿感染性肺炎 新生儿感染性肺炎为较为常见的疾病，可发生在宫内、产时及生后，是呼吸 系统中较为多见的疾病。 【诊断】 一、 有发生感染性肺炎的病因。 二、 出生前感染的婴儿常有窒息史，复苏后呼吸快，常伴有呻吟、苍白或发绀； 生后 1224 小时肺部可出现体征，呼吸音粗糙或减低，有啰音。 三、 生后感染多在 3 天后起病，常先有鼻塞，12 天后出现气促、紫绀、鼻塞， 重者呈点头呼吸。肺部体征可以阴性，或吸气末闻及细湿啰音。 四、 胸部 X 线检查。 【治疗】 一、 保暖：使新生儿皮温达 36.5，环境湿度在 50%以上。 二、 供氧：以青紫消失为度。 三、 雾化吸入：提高湿度，使粘稠分泌物易于排出。 四、 抗生素治疗：早用为宜，静脉给药。多先采用青霉素（2025） 104u/（kg。d） 。 五、 供给足够的营养和液体：喂奶以母乳为宜，如食欲差，可间断补充血浆、 氨基酸等。有代谢性酸中毒者可适量静点碳酸氢钠。 20 第九节 新生儿黄疸 新生儿黄疸是新生儿期常见的临床现象，是因体内胆红素过高。致皮肤、 黏膜黄染的结果。 【诊断】 一、黄疸特点： （一）黄疸出现时间：生理性黄疸多于生后 23 天出现，生后 24 小时内出现 者多为新生儿溶血症；生后 12 周才出现黄疸并逐渐加重，或生理性黄疸已减轻 又加重者均为病理性黄疸，多为感染性或阻塞性黄疸。 （二）黄疸的程度：根据皮肤黄疸程度可粗略估计胆红素值。黄疸限于头颈部， 胆红素约 6mg/dl；遍及躯干及大腿，胆红素约 912mg/dl；上肢、膝关节以下也 出现黄疸，胆红素约 15mg/dl；手足也黄然超过 18mg/dl，以上，有导致核黄疸的 危险。 （三）黄疸的性质：生理性黄疸多呈浅杏黄色。病理性黄疸多呈杏黄色或橘黄 色。躯干杏黄色、手足浅黄色时多超过 18mg/dl，手也呈橘黄色则超过 20mg/dl。 （四）伴随症状：生理性黄疸一般情况良好。病理性黄疸多伴随其他症状，如 溶血性黄疸伴贫血症、感染性黄疸伴发热或其他感染中毒状态。 二、 实验室检查： （一）测胆红素量：血清总胆红素超过 1215mg/dl，应除外生理性黄疸。 （二）检测病因：母子血型，直接 CoombS 试验，免疫抗体，红细胞形态，红 细胞压积，网织红细胞等。 【治疗】 一、 一般治疗： （一）保暖，维持体温在 3637之间。 （二）生后半小时内开奶，不足者静点葡萄糖注射液。 二、药物治疗： （一）苯巴比妥：5mg/（kg。d） ，连用 4 天，口服；尼可刹米： 100mg/（kg。d） ，连用 4 天，口服。 （二）白蛋白：每次 1g/kg，一天一次，静脉注射，或血浆 25 毫升/次，一天 一次，静脉注射。 （三）地塞米松：0.4mg/（kg。d）静脉注射（主要用于溶血症） 。 （四）5%碳酸氢钠每次 23ml/kg，静脉注射。 三、光疗。 四、换血疗法（仅用于溶血症） 。 21 第十节 新生儿颅内出血 新生儿颅内出血是新生儿死亡的主要原因之一，多发生于未成熟儿、低体重 儿和巨大儿。 【诊断】 一、有围产期缺氧或产伤史。 二、烦躁不安、高声尖叫、呕吐、拒奶，或嗜睡、意识障碍、光反射消失、呼 吸暂停。 三、前囟紧张饱满，颅缝增宽，眼球颤动，局部或全省痉挛，或四肢肌张力低 下。 四、B 超或 CT 检查发现颅内出血。 【治疗】 一、加强护理，保持安静，抬高头位，吸氧，保暖，保证液量及热量供给， 液量一般控制在每天 5060ml/kg。 二、对症治疗： （一）止血：维生素 K1：10mg/d，肌肉注射，连用 3 天；维生素 C：100 500mg/d 静脉注射，连用 3 天；止血敏：125mg/d，静脉注射，连用 4 天；新鲜血 浆或新鲜血 10ml/kg。 （二）镇静：苯巴比妥：首剂 10mg/kg，维持 5mg/kg，肌肉注射；安定：每次 0.10.3mg/kg，静脉注射或肌肉注射；冬眠灵：每次 2mg/kg，肌肉注射；水合氯 醛：每次 30mg/kg 灌肠。 （三）降颅压：地塞米松：首剂 12mg，以后每次按 0.25mg/kg，8 小时一次，静 脉注射；甘露醇（慎用）：每次 5ml/kg，静脉注射。 （四）其他：胞二磷胆碱：125 毫克/次，静脉注射，连用 10 天；维生素 E：生后 第一天 15mg/kg，生后第 2、4、6 天 10mg/kg，肌肉注射。 22 第十一节 新生儿寒冷损伤综合征 新生儿寒冷损伤综合征，主要由受寒引起，临床特点为低体温，皮肤和皮下 脂肪变硬水肿，又称为新生儿硬肿症，严重者伴多器官功能损伤，是新生儿尤其 是早产儿死亡的重要原因之一。 【诊断】 一、有早产、窒息、产伤、感染、热量供给不足、出生于寒冷季节的病史、 二、临床表现为不吃、不哭、体温不升，硬肿出现，体温均低于 35，硬肿从 下肢、臀部、面颊开始，重者延及全身。 三、重度硬肿时有休克及弥漫性血管内凝血，表现为心音低钝，毛细血管充盈 时间延长，少尿、无尿，呼吸困难，临终前常有肺、消化道出血。 【治疗】 一、复温：主张缓慢复温，24 小时内达体温正常，将小儿放入预热至 26 27暖箱中，每小时提高箱温 1，视情况调至 3034，直至体温恢复。 二、补液：禁食者静点 10%葡萄糖或 1/5 张电解质液、血浆等，纠正酸中毒每 次可用 5%NaHCO323ml/kg，加等量葡萄糖液静点。每天控制液量在 60 80ml/kg，以防心衰，肺出血。消化道机能正常后可喂奶。中药活血化瘀，复方丹 参 2 毫升/次，12 次/日。 三、抗感染：选用对肾功能无损害的抗生素。 四、其他：维生素 K1：每天 5mg，连用 3 天；维生素 E：每天 5mg/kg，肌肉注 射或局部外涂。 抗休克改善微循环：多巴胺：510 毫克/次，每分钟 510 微克/次；酚妥拉 明：首剂 0.11mg/kg，维持每分钟 12ug/kg。 23 第十二节 新生儿水肿 【诊断】 一、详细了解水肿出现时间、程度、范围以考虑水肿原因。 （一）生前有脐带绕颈，生后头皮及颜面有局部水肿。 （二）分娩时局部受压可引起单肢体或双下肢水肿。 （三）暂时性肾功能低下可在出生数日内出现水肿。 （四）维生素 E 缺乏可出现下肢及会阴部水肿。 （五）某些疾病引起的水、肿：严重的母子血型不合溶血病，先天性肾病，母亲 糖尿病等。 二、注意与硬肿症鉴别。 三、检查尿查规，作必要的特殊检查。 【治疗】 一般水肿预后较好不需特殊处理，必要时可静注速尿以利尿消肿；病因治疗。 24 第十三节 新生儿出血症 【诊断】 一、多在生后 23 天发病，早产儿可迟至生后 2 周。 二、一般为渗血不止，出血部位可发生在消化道（呕血或便血） 、皮肤（受压 部位瘀斑或血肿）或脐带残端。偶见其他部位或脏器出血，颅内出血可致命。 三、婴儿突然发生出血，其他方面都很正常。 四、实验室检查：凝血酶原时间及部分凝血活酶时间延长。但出血时间、血小 板计数正常。 【治疗】 一、维生素 K15mg，静脉注射或肌肉注射，连用 35 日。 二、严重病例输新鲜血 1020ml/kg，或新鲜血浆。 三、对症处理：如禁食、局部敷云南白药等。 25 第十四节 新生儿低钙血症 新生儿血清总钙低于 1.75mmol/l（7.0mg/dl）或游离钙低 0.9mmol/l（3.5mg/dl）即为低钙血症。 【诊断】 一、临床表现： （一）病史：发生于生后 48 小时内为早期低钙血症，多见于早产儿，缺氧，窒 息，颅内出血患儿及糖尿病母亲婴儿。出生 48 小时后出现症状者为晚期低钙血症。 主要由于人工喂养儿，母亲妊娠期维生素 D 摄入不足，先天性甲状旁腺功能低下 婴儿，母亲甲状旁腺功能亢进的新生儿。 （二）症状体征：症状轻重不一，主要是神经、肌肉的兴奋性增高，呈现惊跳， 手足搐搦，震颤，惊厥。同时伴有呼吸加快，呼吸暂停严重者出现喉痉挛，心率 增快，发绀，胃肠平滑肌痉挛引起呕吐等症状，早产儿低钙症状，常缺乏体征， 可以表现为肌张力稍高，腱反射增强，踝阵挛阳性。 二、辅助检查： （一）实验室检查： 血清钙1.75mmol/l（7mg/dl） ，血清游离钙0.9mmol/l （3.5mg/dl） ，尿 Sulkowitch 试验呈阴性，血清磷常2.6mmol/l（8mg/dl） ，早产儿可伴低血糖。必 要时测母血钙，磷，PTH 浓度。 （二）心电图检查：QT 间期延长，早产儿0.2 秒，足月儿0.19 秒提示低钙血 症。 【治疗】 一、补充钙剂： （一）出现惊厥或神经肌肉兴奋症状，静脉注射 10%葡萄糖酸钙，若短期内不 能缓解应同时给予镇静剂。 （二）惊厥停止后改为口服钙剂维持 24 周维持血钙在 22.3mmol/l（8.0 9.0mg/dl） 。 二、伴有高血磷者口服 10%氢氧化铝 36ml/次阻止磷在肠道吸收。 三、低钙血症同时伴有低镁血症可用 25%硫酸镁肌肉注射，连用 23 次，按每 次 0.4ml/kg。 26 第十五节 新生儿低血糖与新生儿高血糖症 糖代谢紊乱在新生儿期极常见，当全血血糖2.2mmol/l(40mg/dl).为新生儿低 血糖症，全血血糖7.0mmol/l（125mg/dl） ，诊断新生儿高血糖症。 【诊断】 一、 低血糖症： （一）病史：多见于早产儿，过期产儿，小于胎龄儿，糖尿病母亲，新生儿窒 息，感染，体温过低，饥饿患儿。 （二）临床表现：喂养困难，嗜睡，气急，青紫，哭声弱，震颤，激惹，肌张 力减低，惊厥，呼吸暂停等。 （三）实验室检查：取静脉血测定全血糖2.2mmol/l ，高危儿应在生后 1 小时 内测定，并在 3, 6, 12, 24, 48 小时复查，经补充葡萄糖，低血糖继续存在应注意先 天性代谢病和内分泌疾病引起，进一步测定血胰岛素，T3，T4 ，TSH ，生长激素， 皮质醇等，疑似糖原累积时，应进行刺激试验和酶活力测定。 （一）腹部 B 超或 CT 检查：对胰岛细胞增生和胰岛腺瘤，有助于诊断。 二、高血糖症： （一）病史：下列情况可出现高血糖症： 1.呼吸暂停时，使用氨茶碱治疗抑制糖原合成。 2、窒息，寒冷和败血症致儿茶酚胺，胰高血糖素释放增加。或使胰岛内分泌细 胞受损而致功能失调。 3、医源性高血糖。 （二）临床表现： 轻者暂无症状，血糖增高显著者表现为烦渴，多尿，体重下降，眼闭不合， 惊厥等，早产儿高血糖时因高渗可导致脑室内出血。 （三）实验室检查：全血血糖7.0mmol/l（125mg/dl）或血浆血糖8.12 8.40mmol/l（145150mg/dl） 。 【治疗】 一、无症状低血糖：先进食，不能口服者可静脉滴注葡萄糖 6 8mg/kg.min，46 小时后根据血糖调节输注速度，稳定 24 小时后停用。 二、有症状低血糖：给予 10%-25%葡萄糖 0.20.5g/kg，1.0ml/分静脉滴注， 以后按 810mg/kg.min，维持 12 小时后补充氯化钠，24 小时后补氯化钾，4872 小时停用。 三、持续或反复低血糖症： （一）葡萄糖输注 1216mg/kg.min，必要时可加用胰高血糖素，也可每日加用 氢化可的松，共 35 天。 （二）高胰岛素血症可用二氮嗪口服。 （三）胰岛细胞增生须作胰腺次全切除。 27 （四）先天性代谢缺陷应给予特殊饮食疗法。 四、高血糖症：纠正脱水及电解质紊乱，输注葡萄糖控制在 46mg/kg.min 或更 低，高血糖不易控制者可给胰岛素，血糖正常后停用。治疗原发病。 第十六节 新生儿呕吐 【诊断】 一、下列情况考虑外科原因： （一）呕吐严重而持续。 （二）呕吐胆汁或粪质。 （三）生后 48 小时尚无正常胎粪排出或排少许灰白色“胎粪” 。 （四）腹胀严重而不缓解。 （五）明显蠕动波或包块。 二、下列情况考虑内科原因： （一）呕吐无规律性，多不影响小儿体重增长。 （二）有喂养不当史，改善喂奶方法可缓解。 （三）有新生儿感染表现。 （四）内科治疗有效。 【治疗】 一、病因治疗，坚持母乳喂养，控制感染，确诊为外科性呕吐时及时转外 科治疗。 二、对症治疗：呕吐频繁者暂禁食，纠正酸中毒，静脉补液，腹胀严重者可 安胃管、肛管排气或胃肠减压。 三、胃粘膜受刺激引起的呕吐：1%碳酸氢钠洗胃；幽门痉挛：普鲁卡因酰胺 15mg 或 1:1000 阿托品（每次 0.010.03mg/kg） ，吃奶前 20 分钟喂服；胎粪性便 秘：生理盐水灌肠或开塞露灌肠。 28 第十七节 坏死性小肠炎 【诊断】 一、早产儿、低体重儿、围产期有明显缺氧史。 二、精神萎靡，反应差。 三、腹胀，肠鸣音减弱或消失。 四、呕吐：带胆汁或咖啡样物。 五、腹泻、便血：可为鲜血、果酱样或黑便或仅于大便中带血丝。 六、X 线腹部平片有特殊表现，可多次摄片连续观察。 【治疗】 一、绝对禁食，一般 812 天，待腹胀消失，大便潜血转阴后开始恢复进乳， 先试喂开水、糖水，无异常情况改为母乳。 二、静脉补充液体，维持营养：每日液量约 120150ml/kg，其中钠离子每日 6mmol/kg、钾离子 2.5mmol/kg、氯离子 28.5mmol/kg、HCO 3 2.56mmol/kg， 少量多次用血浆、白蛋白或氨基酸。 三、抗生素：针对肠道杆菌可用氨苄青霉素（每日 100mg/kg） ，对厌氧菌首选 灭滴灵（7.515mg/kg，12 小时一次） ，或根据药效选择。 四、加强护理；吸氧、保暖、消毒隔离等。 29 第十八节 出生极低体重儿的护理 【诊断】 胎龄小于 32 周，出生体重小于 1500g。 【治疗】 一、维持正常体温甚为重要，调整暖箱温度 3235，以维持体温 36-37。 二、呼吸管理：呼吸暂停，用氨茶碱、CPAP 等。 三、预防核黄疸：适当补充白蛋白或光疗。 四、脑室内出现出血的治疗与并发症防治。 五、喂养以母乳为宜，以减少坏死性小肠炎的发生，禁食期间静脉补充葡萄糖、 氨基酸、血浆。 六、预防感染：有感染迹象时及时使用抗生素。 30 第十九节 新生儿药物剂量 （SC：皮下注射；PR：直肠内） 一、地高辛 静推，肌肉注射 洋地黄剂量： 体重 10001499g 1525ug/kg 15002500g 2530ug/kg 2500g 45ug/kg 余一半 6 小时后一次注入：维持量为总量的 1/4，每 12 小时一次。 二、西地兰 静脉注射 0.010.015mg/kg，23 小时后可重复，一般 12 次后改为地高辛洋地黄化。 三、多巴胺 静脉注射 开始为每分钟 0.51ug/kg，渐增到每分钟 510ug/kg。 四、肾上腺素 肌肉注射，静脉注射或气管注入，0.10.2ml/kg。 五、妥酸氢钠 静脉注射 12mg/kg，以后每小时 12mg/kg。 六、碳酸氢钠 静脉注射 首剂 5%溶液 35ml/kg。 七、10%葡萄糖酸钙 静脉注射 每次 2ml/kg，必要时 68 小时后重复。 八、酚妥拉明 静脉注射 每次 0.20.5mg/kg，或每分钟 0.55ug/kg。 九、氢化可的松 静脉注射 每天 510mg/kg，68 小时一次。 十、地塞米松 肌肉注射或静脉注射 负荷量：0.050.1mg/kg，6 小时一次。 十一、苯巴比妥 肌肉注射或静脉注射 惊厥时负荷量：2030mg/kg，首剂 10mg/kg，间隔 20 分钟可重复 12 次； 维持量：每天 5mg/kg。 十二、安定 静脉注射或肌肉注射 0.10.3mg/kg（抗惊厥） ，0.1mg/kg（镇静） 。 十三、水合氯醛 PR：每次 20-30mg/kg（10%溶液 23ml/kg） ，6 小时一次。 十四、纳洛酮 静脉注射或肌肉注射 SC：0.01mg/kg。 十五、氨茶碱 静脉注射 负荷量：5mg/kg；维持量：11.5mg/kg，8 小时一次。 十六、速尿 静脉注射或肌肉注射 每次 1mg/kg。 31 十七、甘露醇 静脉注射 每次 0.52g/kg（一小时内进入） 。 十八、葡萄糖酸钙 静脉注射或口服 每次 0.2g/kg。 十九、白蛋白 静脉注射 每次 1g/kg（用葡萄糖液稀释一倍） 。 二十、维生素 E 肌肉注射 10mg/kg。 二十一、维生素 K1 肌肉注射 2.55mg 二十二、青霉素 G 静脉注射 早产 JL：50000u150000u/kg，612 小时一次。 足月儿：每天 150000u200000u/kg，612 小时一次。 二十三、氨苄青霉素 静脉注射 早产儿：每天 50100mg/kg 812 小时一次。 足月儿：每天 100200mg/kg，68 小时一次。 二十四、苯唑青霉素（新青） 静脉注射 早产儿：每天 50100mg/kg，812 小时一次。 足月儿：每次 100200mg/kg，68 小时一次。 二十五、头孢唑林（先锋霉素） 静脉注射或肌肉注射 每次 3050mg/kg，12 小时一次。 二十六、头孢他定（复达欣） 静脉注射 早产儿：每天 60mg/kg，12 小时一次。 足月儿：每天 60100mg/kg，12 小时一次。 二十七、红霉素 静脉注射 每天 2030mg/kg，8-12 小时一次。 32 第二章 呼吸系统疾病 第一节急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染简称上感或感冒，鼻咽或咽部，约 90%以上由病毒引起，少 数为细菌所致，是儿科最常见的疾病。 【诊断】 一、 临床表现： （一）一般上感症状、体征： 1. 婴幼儿局部症状不显著而全身症状重，高热，咳嗽，食欲差，可伴呕吐腹 泻，甚至高热惊厥。 2. 年长儿局部症状明显，鼻塞，喷嚏，流涕，干咳，咽痛发热等，部分可以 有阵发性脐周痛。 3. 体检咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿痛，及不同形态皮疹，肺部听 诊正常。 ( 二 )特殊型上感症状体征： 1. 疱疹性咽峡炎：好发于夏秋季，表现为高热、咽痛，流涎厌食、呕吐、检 查咽部充血，咽腭弓，悬雍垂，软腭处有 24mm 大小疱疹，周围有红晕，疱疹 破溃后形成小溃疡。 2. 咽结合膜热：好发于夏秋季，以发热，咽炎