建议精神分裂症的治疗

医学科普 我建议的精神分裂症治疗方案 发表者：颜文伟 (访问人次：17742) 1、全世界已经公认，按疗效而言，在众多抗精神病药中，只有氨磺必利、奥氮平、氯氮平 、和利培酮，比标准对照药氟哌啶醇更好（注：利培酮只是稍好一些）。 氨磺必利：1）目前只有进口的，每天 1200 毫克（价贵，要 120 元）；2）嗜睡和体重 增加等副反应较少，但女性应用时往往影响月经（但减量或停药后，会完全恢复正常）；3 ）另一优点是不会诱发强迫。 氯氮平：1）副反应不少，往往因此不能用足 300-600 毫克的治疗量；2）有白细胞降低 的不良反应可能；3）往往导致流口水，与剂量大小有关；4）有较严重诱发强迫的可能； 5）体重增加可能较大，但可通过饮食控制和加用二甲双胍对付；6）长期应用后，有一定 依赖倾向，比较难以停药；7）完全国产，药价低廉。 奥氮平：1）副反应相对较少；2）对心脏功能没有影响；3）虽也有诱发强迫可能，但 较氯氮平少；4）体重增加可能较大，但可通过饮食控制和加用二甲双胍对付；5）已有国 产品，每天 20 毫克只要 40 元。 所以，我主张初发病例还是以选用奥氮平为佳。不论用上述哪一种治疗。必须达到原有 症状完全消失（注意：不是基本好转）后，才可转入巩固期。原量巩固至少 2 月后，才可 逐步减量；最后换用五氟利多维持。五氟利多是目前比较理想的维持用药，价廉物美（每 月药费 5 元），没有副反应，不会增加体重，不会影响血糖或血脂的代谢，不会诱发强迫 。可以在治疗药物减到较小剂量时，提前合用，那么在减用治疗药物时就更为保险。 2、如果 是已经屡用利培酮等等各种抗精神病药、没有解决问题的病例，我建议先换用或加 用奥氮平治疗；希望一步到位，加到 20 或 30 毫克。此时，可以在原用药物不变的基础上 ，立刻加用奥氮平。也可以在立刻停用原药的当晚，先用奥氮平 10 毫克，如果没有异常 反应，从第二天起，每晚用奥氮平 20 毫克。2 周后，症状如果尚未消失，就加量为每晚 3 0 毫克。至于一次或分次服药，可以自行选择。与此同时，宜服用苯海索（每日 2-3 次， 每次 1-2 片）以防副反应。如果在服药后出现静坐不能、心神不定等情况，临时服用心得 安 2 粒，一般可以在 15 分钟内缓解，不必惊慌。 3、应用奥氮平等抗精神病药的时候，难免会出现一些副反应。常见的有： 1）嗜睡：可以不必在意，让他睡，几天后会自行适应的。注意起床时动作慢些，以免 头昏。 2）脸面发呆，动作迟缓：是轻度锥外副反应的表现，可以吃苯海索，每天 2-3 次、每 次 1-2 片。 3）静坐不能：有的患者在服药后，出现站也不好、坐也不好，诉说心里或骨头里发 痒，等等坐立不安的情况（但要与疾病本身症状的走来走去相区别）。可以临时吃心得安 1-2 片解决。 4）食欲增加：应该注意控制饮食，尽可能少吃或不吃碳水化合物（米饭、面包、面条 ）。家中不备零食。吃二甲双胍，或许有助减肥。 5）极少数患者在服用利培酮等药时可能出现两眼向上翻的情况，称为动眼危象。可以 用苯海索对症治疗。 3、如果 单用奥氮平，仍未能如愿。那么可以在奥氮平 20-30 毫克的基础上，并用药理机 制不完全相同的抗精神病药，例如：氟哌啶醇、舒必利、或五氟利多。 五氟利多的治疗量，每天 5 毫克（即 1/4 片）。 舒必利的治疗量，从每天 2 次、每次 1 片（每片 100 毫克），1 周内加到每天 10 片。 氟哌啶醇，从每天 2 次、每次 1 片（每片 2 毫克），1 周内加到每天 10 片，甚至 20 片 。 当然，也可以加用氯氮平，从每天 2 次、每次 1 片（每片 25 毫克）起，在 2-3 周内逐 步加到每天 20 片；但是，氯氮平有不少副反应，特别是 0.1%病例有产生白细胞减少（低 于 4.0）的可能，必须每 1-2 周检查血常规，以资防范。 4、实在还不能解决问题的话，例如应用以上方法，虽有显效、但不彻底，那就可以并用氨 磺必利（每天必须 1200 毫克，完全可以在 1 周内就加到这个剂量） 。如果见效，巩固 2 月。减量时，可以先减奥氮平，前 2 次为每 2 周减 2.5 毫克，如果仍然正常，第 3 次起， 每次减 5 毫克，直到减完。然后，再减氨磺必利，每 2 周减 200 毫克，直到减完。最后用 五氟利多维持。如果没有强迫症状副反应，也可以先减氨磺必利。当然，也可以轮流减奥 氮平和氨磺必利。 5、在应用以上药物的同时，为了保证不出意外，建议每月检查心电图一次。奥氮平的优点 是对于心脏没有什么不良影响，但是，最好也复查几次心电图。如果心电图报告说是窦性 心动过速，就是说，在做心电图的时候，心跳快了一些，不必在意。如果说是窦性心律不 齐，这是正常情况，没有任何关系。应该注意的是：有没有较多早搏？有没有st 压低？ 有没有 QTc 延长（正常值是在 470 或 480 以下）？最好与服药前心电图对比，如果 QTc 超过正常界限，或者一下子增加 60 以上，那就应该减药。至于肝功能，可以每月或每 2、 3 月复查一次。如果发现转氨酶升高，不必紧张，即使不吃所谓保肝药，往往也会在一个 月内自行恢复正常。氨磺必利不在肝内代谢，所以没有影响转氨酶的问题。应用氯氮平的 病例，必须每 2-4 周检查血常规一次。白细胞的正常值是 4.0-10.0，也就是说，不应该低 于 4.0。白细胞计数往往会在一天之内上下变化，只要不超过这个范围就行。如果低一点 点，也不要紧张，过几天再复查一次。如果几次复查、都低于 4.0，那就应该停用氯氮平 。可以加服碳酸锂，每天 50 到 100 毫克（即 1/4 片左右），就可以增加骨髓内白细胞的 释出，白细胞数就有可能上升。 关于维持用药的补充： 如果不考虑经济因素，仅从疗效考虑，我建议的维持用药，还是五氟利多。理由如下 ： A) 氯氮平：即使只用 75 毫克（实践证明，如果更少剂量，往往维持不了；只有少数病例 可以用 50 毫克维持）： 1）也有较多嗜睡倾向，2）可能有比较明显的性欲抑制， 3）如果 已诱发强迫，而仍用氯氮平维持的话，强迫症状往往无法完全清除，4）仍有轻度流口水副 反应，5）可能有潜在的对心脏功能的影响（？这一点还不十分肯定）。 B) 奥氮平：用 5 毫克维持的可能性比较大，但是： 1）体重增加的问题不可能完全解决， 至少不可能恢复原来的苗条体型，2）血糖问题也可能持续，3）也仍有轻度精神活动受抑 制的感觉。如果能够用 2.5 毫克维持正常的话，一般说，没有这些问题；但是并非大多数 病例都能用此剂量成功维持。 C) 氨磺必利 ：应该说，对男性说来，问题不大。对于女性，维持量氨磺必利是否会影响月 经和排卵？我不知道。究竟多少剂量可以维持？我没有经验。因为抗精神病药的维持量， 实际上根本没有理论研究，都只是大量实践经验而已。氨磺必利的老祖宗舒必利的维持量 大概是 200-300 毫克，估计氨磺必利恐怕至少也要 200 毫克。那么， 200 毫克氨磺必利是 否会影响催乳素水平？是否会影响排卵？是否会影响性欲？值得研究。恐怕迄今还没有人 可以回答。 D) 五氟利多：实践证明没有上述这些问题。 E） 总之，我们用药维持的 目标是：既要保证不会复发，又要没有明显的副反应，药价又 要能够承受得起。有些病家误会了我的本意，我并不主张每个病例个个都用五氟利多维持 。有的病例已经用奥氮平 5 毫克或 2.5 毫克维持得很好，体重也合适，糖代谢没有问题， 也没有出现强迫，家庭经济没有问题，那么当然不