微创介入(软通道)治疗脑出血临床体会

微创介入（软通道）治疗脑出血临床体会 陈文、王寿国 会泽县人民医院神经外科，会泽 654200 摘要 目的 探讨应用微创的介入（软通道）治疗颅脑出血临床意义。 方法 利用微创介入（软通道技术）钻孔置管，吸取、引流血肿，辅用尿 激酶溶解血凝块抬高引流效果。结果 术后 12 天患者昏迷或嗜睡转为清 醒者 12 例，占 30；术后肌力改善者 11 例，占 27.5；术后平均住院 时间 25 天，住院最短 10 天；明显改善 18 例，一般改善 12 例，有效率 75；死亡 5 例，占 12.5。结论 利用微创介入（软通道技术）治疗脑 出血，手术操作简便易行、创伤较小、费用低廉、疗效较佳，且能早期有 效降低颅内压并减少脑出血后的并发症、致残率、致死率、提高生存质量； 设备投入简单，技术容易掌握，患者及家属容易接受手术。 关键词 微创介入 脑出血 置管引流 根据流行病学调查，我国高血压脑出血发病率为 50.680/10 万人口。 1997 年世界卫生组织 Moncia 监测方案列为高发国家。据 2000 年人口统 计、我国老年（大于 60 岁）人口已超过 1.3 亿，而我国占全部卒中高达 2148%。不难看出、高血压脑出血这种以老年为主的疾患、已严重地 威胁着人们的健康。 高血压脑出血发病率、死亡率、致病率、致残率均较高，传统内科治 疗难以早期解出出血后血肿的占位效应对周围脑组织的压迫，周围脑组织 缺血缺氧的继发损害，以及凝血联反应，RBC 破坏后 Hb 的神经毒性作用。 开颅手术血肿清除术，手术准备、高血压病人手术禁忌症较多、长时 间手术操作、术中对正常脑组织的损伤、术后重要脏器的复苏等给开颅术 的选择带来一定的局限性。 微创手术的开展及普及、改变了传统手术开颅创伤大、对患者生理影 响严重。本文总结应用微创的介入（软通道）治疗颅脑出血 40 例的体会。 1 临床资料 1.1 一般资料 脑出血患者 40 例，其中男性 25 例，女性 15 例，最小年龄 39 岁，最 大年龄 78 岁，平均年龄 63.4 岁。发病至入院时间 0.540 小时。 1.2 临床表现 突发意识不清、偏瘫、呕吐 24 例，一侧肢体活动差 10 例，神智清楚 或稍模糊 6 例；左基底节区出血 18 例，右侧节区出血 8 例，脑叶出血 8 例，合并破入脑室出血 7 例，合并蛛网膜下腔出血 8 例。GCS8 分 21 例，GCS 58 分 15 例，GCS 5 分 4 例。CT 检查，按多田氏公式计算 血肿量，2050ml 23 例，5180ml 13 例，100ml 4 例。 1.3 高血压病史 所有患者均为高血压二级及其以上。有明确高血压病史 28 例，病程 2 年至 10 年不等；既往是否存在高血压病不能明确者 12 例，多数高血压患 者治疗不规则，或间断治疗或漏服药物，且没有定时监测血压。 1.4 手术适应症 依据脑出血后意识分级和出血后 GCS 评分情况。a. 脑出血一级患者出 血量不多，一般不需要手术，但出血量较大（30ml）或占位效应明显则要 手术，以加速或有利恢复；b. 五级患者由于病情处于晚期，手术疗效差， 一般不考虑手术，但患者家属知情同意后也行手术抢救；c. 二四级患 者，出血量30ml，肢体肌力二级，中线结构1cm，有脑疝的临床表 现，出血破入脑室系统有梗阻性脑积水者， 若排除颅内动脉瘤、AVM、 肿瘤卒中、烟雾病，一般均行手术治疗。 2 钻孔部位选择及方法 钻孔部位选择是手术成功的关键。依据 CT 显示血肿所在部位测量血 肿中心距听眦线（基线）的距离，按 CT 比例尺换算成实际距离并定点。 再测出血肿中心距额骨或枕骨外板的前后距离，按 CT 比例尺计算成实际 距离，再次定点，此实际距离加头皮厚度为穿刺引流管深度。穿刺点应选 择避开大血管、血窦及重要功能区域并以易于引流及术后引流管护理为佳。 采取神经安定加局部侵润麻醉。常规备皮剃头，按上述标记定点，常 规消毒铺巾，2%利多卡因局部侵润麻醉，头皮切开（切口 0.5cm-3cm） ， 选择快速颅锥或颅钻颅骨钻孔，切开硬脑膜约 0.3cm 切口。采用（中外合 资）威海村松医用制品有限公司专利产品，一次性脑外引流器，带有导丝 及刻度的硅胶引流管，按术前测量距离穿入引流管，并控制其引流管深度。 拔出导丝，见陈旧性血液溢出表明穿刺成功。接 20ml 注射器轻轻抽吸， 如抽血阻力大时多为凝血块堵塞引流管侧孔，可用生理盐水灌洗。估计抽 出血肿量为血肿总量的 1/22/3 左右为佳。避免过度抽吸血肿造成脑压骤 降或脑组织塌陷，引起血肿或其它部位出血。固定引流管于头皮，外接引 流装置。 术后观察引流液颜色及引流量，引流管挂置高度与患者眉尖高度为佳。 引流管注入尿激酶 2 万 u-5 万 u，夹闭引流管 23 小时开放引流管，尿激 酶 24 次/日，剂量不超过 5 万 u/次。根据全身情况适当使用脱水剂。术 后控制收缩压不超过 160mmHg.舒张压不超过 100mmHg。给予神经功能 恢复药物，预防感染及控制并发症。估计短期不能苏醒者可考虑气管切开。 引流管拔出根据复查 CT 视情况，一般放置 35 天拔出。术后及时复查 头颅 CT，以明确血肿变化情况及引流管位置。 3 结果 术后 12 天患者昏迷或嗜睡转为清醒者 12 例，占 30；术后肌力改 善者 11 例，占 27.5；术后平均住院时间 25 天，住院最短 10 天；明显 改善 18 例，一般改善 12 例，有效率 75；死亡 5 例，占 12.5。 4 讨论 通过 CT 定位、采用微创介入治疗脑出血，手术操作简单、定位准确、 手术时间短、麻醉及操作时间短，早期即可中断大部分血肿占位效应带来 的继发损伤。而且，微创介入创伤小、对脑组织损伤轻、疗效明确，易于 被患者及家属接受，尤其是合并为心肺肾等重要脏器功能损害及高年龄患 者不能耐受开颅的患者。 高血压脑出血应严格掌握手术时机及手术适应症。本组死亡病例中， GCS 评分均5 分、术前意识障碍、昏迷程度较深，说明术前意识障碍与 手术死亡率直接相关。术后再出血是严重影响手术效果的重要因素。穿刺 不准确、手术时间在出血后 6 小时内的超早期手术，首次抽出血肿较多、 患者自身存在凝血功能异常是影响手术的显著相关因素。而手术适应症的 严格掌握、也是影响手术效果的正向因素。 高血压脑出血微创介入治疗的目的不是止血，而是早期解除出血后的 颅内高压、解除血肿占位效应后对周围脑组织带来的缺血缺氧继发损伤、 中断脑细胞裂解后的一系列对脑细胞的毒性作用，为术后患者尽可能保留 脑组织恢复脑功能创造基础条件。 微创介入治疗脑出血、为脑出血患者提供了一套依据脑结构、颅内压 的生理特点及颅脑出血的病理生理特点，依据颅脑出血分型、病情分级、 因型、因级施治，具有用最小创伤、在较早、较短时间内、用最低医疗费 用、彻底清除血肿、并施予系统化、目标化、个体化、全程、整体性治疗 脑出血的治疗方案。 参考文献 1 王忠诚. 王忠诚神经外科学（第一版）M. 湖北科学技术出版社: 1995 2 刘振川. 软通