心衰现代治疗2

小儿心力衰竭现代治疗 北京大学第一医院儿科（100034） 齐建光 李万镇 心力衰竭为一个临床综合征，其定义各家稍异，很难概全。心力衰竭的传统定义是指 心脏不能产生足够的心排血量以满足机体需要的状态。成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南 （ACC/AHA，2005 年）中心力衰竭定义为由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射 血能力而引起的临床综合征。心力衰竭的主要临床表现有引起运动耐量受限的呼吸困难和 疲乏，以及导致肺充血和肢体水肿的液体潴留。由于并非所有患者在就诊时即有容量负荷 过重，因此主张使用“心力衰竭”这一术语替代旧的术语“充血性心力衰竭” 。 应当强调，心力衰竭是一个病史上以特异症状（如呼吸困难和疲乏）和物理检查时以 体征（液体潴留）为特征的临床综合征。心力衰竭没有诊断性试验，主要是根据询问病史 和物理检查而做出的一个临床诊断。 心力衰竭的类型 一急性和慢性心力衰竭 依据心力衰竭发生速度、发展过程及机体是否具有充分时间发挥其代偿机制，心力衰 竭可分为急性和慢性心力衰竭。 急性心力衰竭是由于突然发生心脏结构或功能异常，导致短期内心排血量明显下降， 器官灌注不良和受累心室后向的静脉急性淤血。急性心力衰竭可表现为急性肺水肿、心源 性休克或低心排血量综合征。见于心脏手术后低心排血量综合征、暴发性心肌炎、心肌梗 死（川崎病）和继发于感染性心内膜炎、创伤或 Valsalva 窦瘤破裂的严重瓣膜关闭不全。 亦见于慢性心力衰竭急性失代偿。 慢性心力衰竭是逐渐发生的心脏结构或功能异常，或急性心力衰竭渐变所致。一般均 有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与，心室重塑是其特征。稳定的慢性心力衰竭 患儿在多种因素作用下（如感染、心律失常、中断治疗等）可促发出现急性加重期表现， 又称慢性心力衰竭急性失代偿期（急性发作） 。 二左侧心力衰竭、右侧心力衰竭和全心衰竭 左侧心力衰竭指左心室代偿功能不全引起，临床上以肺循环淤血及心排血量降低表现 为主。见于心肌炎、冠状动脉畸形（如左冠状动脉起源肺动脉） 、左窒流出道梗阻（包括主 动脉瓣和瓣下狭窄、主动脉弓离断） 、主动脉瓣或二尖瓣关闭不全和心脏移植手术后急性排 斥。 右侧心力衰竭指右心室代偿功能不全引起，临床上以体循环淤血表现为主。单纯右侧 心力衰竭主要见于肺源性心脏病、原发性或继发性肺动脉高压、右心梗阻病变（如肺动脉 瓣狭窄）或瓣膜关闭不全（如三尖瓣或肺动脉瓣关闭不全）和心脏移植手术后急性排斥等。 全心衰竭指左、右心室同时受累，左侧与右侧心力衰竭同时出现。左侧心力衰竭导致 肺动脉压力增高，使右心负荷加重，最终相继出现右侧心力衰竭。 三收缩性和舒张性心力衰竭 收缩性心力衰竭是由于心室收缩功能障碍导致心脏泵血功能低下并有静脉淤血的表现。 左心室收缩性心力衰竭的临床特点为左心室扩大、左心室收缩末期容量增大和射血分数降 低。见于心肌炎、扩张型心肌病和冠状动脉病变导致心肌缺血或梗死（冠状动脉畸形或川 崎病） 。 舒张性心力衰竭是由于心室舒张期松弛和充盈障碍导致心室接受血液能力受损，表现 为左室充盈压增高并有静脉淤血的表现，心室射血分数正常而舒张功能异常为特征的临床 综合征。 - 2 - 四低心排血量型和高心排血量型心力衰竭 低心排血量型心力衰竭指心排血量降低，心排血指数（CI）10min)，继以持续静脉用药剂量0.050.2g/(kg.min)， 持续静脉滴注24小时。 Turanlahti等46报道静脉注射LS治疗近期发生的急性心力衰竭患儿的结果。研究对 象为33例急性心力衰竭患儿，其中心脏手术围术期心力衰竭24例，扩张型心肌病急性失代 偿发作7例，Fontan手术后发生晚期心力衰竭1例，肝移植术后并发肺动脉高压1例。心脏手 术围术期组患儿平均年龄为0.27岁(范围0.016.1岁),扩张型心肌病组患儿的平均年龄为 9.5岁(范围0.0117.9岁)。围术期组患儿平均用药1.3次(13次),扩张型心肌病组患儿平均 用药2.3次(14次)。LS的用药方法:首剂负荷量静脉注射12g/kg,而后0.10.2g/(kg. min)持续静脉输注24小时。结果表明，LS对急性心力衰竭的疗效满意，4名患儿死亡，但死 亡原因均与应用LS无关。 Balestrini等45对心脏手术后围术期和扩张型心脏病的急性失代偿性心力衰竭患儿 应用LS的经验提示效果满意。用药剂量：首剂负荷量为6g/kg，静脉注射，而后 0.10.6g/(kg.min)持续静脉输注24小时。 国内12家临床医疗中心47评价对常规治疗疗效不佳的重度失代偿性心力衰竭患者， 静脉注射LS的有效性和安全性。入选病例随机接受LS（试验组119例）或多巴酚丁胺（对照 组106例） 。结果表明：试验组临床有效率为31.9%（38/119） ，对照组临床有效率为 17.9%（19/106） ，两组比较差异有显著统计学意义（P0.01） ，试验组不良反应发生率显 著低于对照组。Namachchivayam等对15例重症心力衰竭患儿应用LS并用DOB的研究结果表明， LS增加左室射血分数，显著减少DOB剂量。ESC心衰指南（2005年和2008年）和ACC/AHC指南 （2009年）均推荐LS用于急性心衰（推荐等级a级，证据等级B） 。适应于无低血压，因左 心收缩功能障碍而发生的急性心衰患者。 - 5 - SBP：收缩期动脉血压，CPAP：持续正压通气 * 血压下降指：SBP5g /(kg.min) 和/或 去甲肾上腺素 反应良好 口服呋塞米 ACEI 治疗 反应不佳 考虑机械通气治疗 正性肌力药 SBP 正常 SBP 正常或偏低 SBP 下降* 图 1 正性肌力药在 AHF 中的应用 - 6 - 图2 急性心力衰竭的药物治疗 （摘自：日本小儿科诊疗，69卷创刊号，2006） ACA：腺苷酸环化酶（AC）激动剂 二慢性收缩性心力衰竭 慢性收缩性心力衰竭的治疗以提高运动耐量，改善生活质量和提高长期生存率为目的， 针对慢性心力衰竭神经激素激活予以生物学修复的治疗。目前慢性心力衰竭的治疗原则旨 在“重排（reset） ”神经激素平衡失常。针对上述目标的药物,包括血管紧张素转换酶抑制 （ACEI） 、血管紧张素受体拮抗剂、-AR阻滞剂与醛固酮拮抗剂等。 众多的研究与临床实践均已证实对于慢性收缩性心力衰竭时所发生的神经激素调节治 疗的确对成人慢性收缩性心力衰竭有效。但这些药物在儿科患者的应用经验尚有待完善。 小儿慢性收缩性心力衰竭的基础病因以心肌病（扩张型心肌病、心内膜弹力纤维增生 症为主） 、先心病术后心室功能不全等常见。 小儿扩张型心肌病的治疗证据来自于成人扩张型心肌病试验结果的推论。主要是神经 激素调节药物治疗（包括ACEI或血管紧张素受体拮剂、-AR阻滞剂、醛固酮拮抗剂等） 和利尿剂。地高辛可改善慢性收缩性心力衰竭的临床状况，与神经激素调节药物同时应用。 原发心肌功能不全的先天性心脏病患者术后可能出现慢性收缩功能不全性心力衰竭， 它已经被证实可能与神经激素轴调节异常有关，因此ACEI及肾上腺素能受体阻滞剂在此 类型患者的治疗中可能有效，但目前尚无充分（循证医学证据）证据。先天性心脏病存在 右室或左室收缩功能异常时，可选择药物治疗，包括地高辛、利尿剂，ACEI和肾上腺素 能受体阻滞剂，哪种药物的效果更加显著有待进一步的研究证实。对于无症状的心室功能 不全是否需要预防用药，尚无明确规定。 心室功能不全患者，如存在心室流出道梗阻，持续左向右分流，或瓣膜关闭不全，外 科手术或介入治疗是非常重要的。为了更好地改善心功能，对病变进行仔细的评估是必要 的，必要时可采用侵入性检查以便更准确地明确病变类型。 心力衰竭是功能性单心室最常见的问题。Fontan姑息手术后出现心室功能衰竭最终可 引起全心力衰竭竭。Gentles等系列的研究显示Fontan姑息手术长期存活的病人中约有10% 会出现中到重度心室功能不全。Drisco11等研究显示约50%长期存活者出现心室舒张末期压 升高（12mmHg） 。Fontan术后长期存活患者晚期心室功能不全的发生率与应用抗心力衰竭 药物如地高辛、利尿剂和血管扩张药的治疗相关。 Shaddy等（2007年）应用卡维地洛对伴有收缩性心力衰竭161例儿童和青少年患者，采 用多中心、随机双盲对照临床研究。初步结果提示，卡维地洛没有明显改善有症状的儿童 和青少年收缩性心衰的临床心衰的预后。然而，如果心脏事件的发生率比预期的低，那么 该研究的证据还不充足。由于儿童和青少年患者在心室形态学上的差异，卡维地洛可能有 不同效果。 舒张性心力衰竭 一急性舒张性心力衰竭 成人急性舒张性心力衰竭是高血压病和冠状动脉疾病常见的并发症。小儿急性舒张性 心力衰竭少见，可见于心脏手术后（与围术期心肌缺血有关） 、高血压（包括肾性高血压） 或肺动脉高压。 - 7 - 舒张性心力衰竭治疗关键是改善充血症状，稳定血流动力学状态；去除或减轻舒张性 心力衰竭的诱因或原发病。 1.改善氧供和通气支持 给予氧疗(如鼻导管或面罩吸氧 )。急性肺水肿时采用无创正压通气（无气管插管的通 气支持） 。无创正压通气（NIPPV）有两种方式：持续气道正压通气（CPAP ）和双水平气 道正压通气（BiPAP） 。NIPPV 失败后应尽快选择呼气末正压通气（PEEP ） 。 2.静脉使用袢利尿剂(呋塞米、布美他尼、托塞米)，利尿剂治疗作用主要是降低血容 量，减轻心脏前负荷，从而缓解肺充血症状。袢利尿剂有强效快速的利尿效果，开始使用 负荷剂量，然后继续静脉滴注，静脉滴注比一次性静脉注射更有效。 3.血管扩张药 血管扩张药对急性心力衰竭常作为一线药。静脉注射硝酸甘油在不减 少每搏量和增加心肌氧耗的情况下能减少肺淤血。奈西立肽能扩张静脉、动脉、冠状动脉， 由此降低前负荷和后负荷，对急性舒张性心力衰竭有效。如有严重高血压可考虑使用硝普 钠。 4无收缩功能障碍情况，忌用正性肌力药物。 二慢性舒张性心力衰竭 慢性舒张功能不全见于高血压、肺动脉高压和肥厚型心肌病。治疗目的：改善舒张功 能、缓解症状，防止并发症。 1.利尿剂： 可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度。 2.-AR 阻滞剂：减慢心率，降低收缩力，改善舒张期心室充盈，降低需氧。 3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：ACEI 可减轻心室肥厚、改善心室顺应性，同时 有利于调节、逆转心力衰竭过程中神经内分泌活性的过度激活。因此，可推荐用于慢性舒 张性心力衰竭的患者。 4.钙通道阻滞剂：维拉帕米对肥厚型心肌病可降低细胞内钙浓度，减弱心肌收缩力， 改善心室充盈，缓解心肌缺血。尽管早期的研究报道维拉帕米治疗肥厚型心肌病有效，特 别是与外科手术联合应用时。但是最近公布的一项在儿童肥厚性心肌病中的群体研究 （cohort study）却发现维拉帕米没有疗效。婴幼儿肥厚型心肌病使用维拉帕米有引起猝 死的报道。因而儿童肥厚型心肌病不推荐使用维拉帕米。 5.积极控制高血压和肺动脉高压。 6.地高辛不能增加心肌收缩性，不推荐应用于舒张性心衰，如同时有收缩性心衰，则 以治疗后者为主。 总之，在现阶段对于舒张性心力衰竭的治疗尚缺乏充分的科学依据，还需要有充分的 随机性临床试验来评价不同药物对舒张性心力衰竭的疗效。 对药物难治性重症肥厚型梗阻性心肌病可选择外科手术或经皮室间隔消融术消除梗阻 可改善患者的症状。 先天性心脏病合并心力衰竭 一、左向右分流型先天性心脏病合并心力衰竭 左向右分流型心脏病（大型室间隔缺损为主）伴有严重心力衰竭表现的婴儿，应予及 时早期外科手术治疗，此时药物治疗的作用是改善心功能，为手术做准备。 利尿剂可以减轻肺水肿从而改善呼吸状况，是缓解容量负荷过重的首选治疗方法。伴 有体血管阻力增高者首选动脉血管扩张药卡托普利。 强心苷对于大量左向右分流型先天性心脏病导致的心力衰竭是一个尚有争议的适应证。 研究认为室间隔缺损（VSD）合并心力衰竭时，大多数病例心肌收缩力正常（LVEF 明显 减低仅占 13%15%） 。地高辛对这个特殊群体的疗效，提示地高辛对神经激素的调节作用 可能更为重要。 - 8 - Seguchi 等对 41 例大型 VSD 合并心力衰竭婴儿（年龄 212 月，平均年龄 63 月） ， 进行地高辛急性疗效作用的研究。研究结果表明：在不同血管阻力情况下，肺循环血流量 和体循环血流量比值（Qp/Qs ）具有不同变化，两者呈正相关，即肺血管阻力（Rp） 、体血 管阻力(Rs)增高病例，地高辛使 Qp/Qs 增加，容量负荷过重，可能使心衰恶化；相反， Rp、Rs 不增高病例，地高辛使 Qp/Qs 减少，对 VSD 导致心衰患儿可改善容量负荷过重 （图 3） 。 图 3 地高辛对婴儿 VSD 合并心力衰竭的效应 地高辛用药前体血管阻力（baseline Rs）值，肺血管阻力 (baseline Rp)值和用药后 Qp/Qs 呈正相关。Qp/Qs at B：地高辛用药前 Qp/Qs；Qp/Qs at D：地高辛用药后 Qp/Qs。 硝酸甘油：Zeng(曾和平)等临床研究表明：静脉滴注硝酸甘油（NTG）对 26 例婴幼儿 （年龄 3 月4 岁，平均 10 个月）左向右分流型先天性心脏病并发心力衰竭的血流动力学 有改善作用。静脉滴注 0.5g/(kg.min)低剂量 NTG 时，即可使肺动脉楔压（PAWP）和左 心室壁应力（LVWS）降低；NTG 增加至 2.5g/(kg.min)时，并出现外周血管阻力（PVR） 降低；而剂量达到 5g/(kg.min)时，出现肺动脉平均压下降。结果表明：NTG 对左向右分 流型先天性心脏病并发心力衰竭患儿，可降低左室充盈压，对左向右分流量（Qp/Qs）无影 响，临床心力衰竭症状明显缓解和减轻。 二、左心室流出道梗阻型先天性心脏病（动脉导管依赖型先天性心脏病-体循环依赖：包括 左心室发育不良综合征、主动脉缩窄-导管前型、主动脉弓离断）合并心力衰竭急诊处理： 1. 前列腺素 E1 静脉输入保持动脉导管开放剂量及用法： PGE1 脂肪乳化剂（Lipo- PGE1）：剂量 5ng/(kgmin)，当静脉微泵输注。应用后， 10-20 分钟动脉血氧饱和度（SaO2）可迅速上升，缺氧显著改善，Lipo- PGE1 剂量可逐渐 减量为 3ng/(kgmin)，若无效可改用 PGE1-环糊精包合物（PGE1CD） 。 2. 避免吸入纯氧（氧可使动脉导管收缩） ，及时纠正代谢性酸中毒。 3. 机械通气并保持低通气可使肺血管阻力增加，促进更多血液进入体循环。 4. 静脉使用非强心苷类正性肌力药物。 心力衰竭的非药物治疗 一机械辅助装置 临时的机械循环辅助适用于对常规药物治疗无反应且心肌功能有可能恢复的急性心力 衰竭患者；或作为心脏移植过渡措施。 机械辅助装置包括： 心室辅助装置（VAD） ， 主动脉内球囊反搏（IABP） 体外膜氧合（ECMO） 。 - 9 - ECMO 是一种暂时代替心肺功能的体外人工心肺系统，是由动静脉旁路加一个性能良 好的氧合器（膜肺）组成。在儿科病例以 ECMO 技术抢救暴发性心肌炎和心脏术后严重低 心排综合征成功有较多报道。近年国内多家医院儿科已陆续开展了 ECMO 技术。 二心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy, CRT） CRT 指 在传统右心房、右心室双腔起搏基础上增加左心室起搏，以恢复房室、室间和 室内的同步性。临床研究证实，对于药物治疗无效并伴有心脏收缩不同步的慢性心衰患者， CRT 可以改善心功能，并可减少进行性心衰导致的死亡。 心脏失同步化是指心脏在收缩时丧失了房室、左右室间