建立与规范模具企业生产管理体系

模具企业生产管理体系可以有效保证生产出来的模具能满足客 户的要求，并尽可能降低成本，提高效益。 模具制造业是一个高风险与高附加值的行业，随着市场竞 争的加剧，客户对模具制造商的要求愈来愈高，交货及时、品 质优良、价格合理、服务周到已经成为衡量模具企业竞争力的 重要指标。要实现他们的合理匹配，必须建立模具企业生产管 理体系，遵循模具设计制造的规律，合理组织各项生产活动， 最终达到顾客满意。 建立与规范模具企业生产管理体系， 首先要建立一个模具生产质量体系，并引入目标管理以求降低 成本，最终达到提高效益提升企业竞争力的最终目的。 在 模具生产质量体系中，必须把企业经营活动的各个环节都列入 质量控制的范围，实行全面、全员、全过程的质量监督管理。 根据模具生产的要求和特点，对经济技术合同、模具的结构设 计、制造方案要经过严格评审；生产过程各工序的交付要严格 按程序和设计、工艺的要求进行检查，使每副模具从报价、合 同签定、模具设计、外购件采购、非标零件制造、装配与试模 以及售后服务的全过程始终处于受控之中。 模具设计工作 的质量是决定模具最终品质的关键因素，也是模具生产管理体 系中不容易忽视的问题。设计者在满足客户要求的基础上，以 最经济、最合理的方案进行设计。设计时应考虑模具的加工性、 可靠性、可维护性及使用的方便性、安全性和寿命。设计的图 纸应经过审核，以发现并防止设计上的欠缺和不足，及早纠正， 避免模具先天不足。 在并行工程的实施中，相关工作交替 进行，紧密衔接，生产周期长的主要工作零件优先设计、优先 安排加工，力求设计与制造一体化。模具结构草图设计经评审 后，加工周期长的零件设计完后，立即进行数控编程。这样， 备料、数控编程与模具设计并行，各阶段的生产负荷基本平衡， 可大大缩短模具生产周期。在一批模具中，生产周期长的模具 优先设计、制造；在一组冲压模具中，当毛坯展开尺寸难以准 确计算时，优先制造成型模具，以便先通过成型模试模确定毛 坯展开尺寸，待展开尺寸确定后再线切割加工冲裁模具，这样 可避免因展开尺寸不准导致返工。 企业目标管理是企业生 产管理体系中有机组成部分，实施目标管理就是引入竞争机制， 最大限度地发挥员工的积极性、主动性和创造性。实行成本目 标管理，让员工收入同经济效益挂钩；将定价方法总结成可操 作的程序，从业务、设计、制造、试模的各工序按单套模具分 解承包定价，使目标明确。在模具进度控制方面实施时间倒推 的方法，由各部门参加评审，制订各工序的加工时间，下道工 序对上道工序有索赔权，形成市场链。管理人员也是其中一环， 服务质量的高低同收入挂钩。引入竞争机制，员工就积极性被 极大地调动起来，工作效率和工作质量可以大大提高。 通 过实施企业生产管理体系，在面对激烈的市场竞争时，才能在 提高质量、按时交货、控制成本和提供优质服务方面处于领先 地位，才能有效提高自身的竞争优势 为科学有效地进行危重病的临床和科研工作,必须有衡量 危重患者病情严重程度,并被不同国家、不同医院普遍接受的 标准, 这种标准称为危重病预后评分系统。 1 危重病评分的临床应用现状 危重疾病评分方法的应用目的为定量评估疾病的严重程度 和预测疾病或患者死亡的危险性。传统方法将疾病的严重程度 分轻、中、重 3 级;而危重疾病评分法观察患者的急性生理改 变、解剖学改变,甚至慢性疾病的病损因素等参数,通过赋值、 加权以及逻辑推理和复杂的数学运算,从而客观地量化评价疾 病的严重程度。这些量化评估结果对于医生和护士了解和掌握 病情,动态观察病情变化非常重要。 探讨评估结果与并发症、病死率、住院时间、药物治疗和 医疗护理措施等方面之间的关系,有利于总结、提高技术和学 术水平, 发现疾病发生和发展的客观规律,甚至总结经验教训;另 一方面, 在危重疾病研究中往往用评分分值作为分组依据;在许 多研究中用评分来控制组间条件,从而增加组间的可比性。 危重疾病评分工具的另一作用是用来预测疾病预后或死亡 的危险性(Ps)。这类评分工具通常以 0.5 作为 Ps 的界点,Ps0.5 为预测存活,Ps0.5 为预测死亡。对于某一群体来说,预测死亡 (存活) 与实际进行比较 ,二者越接近,预测效果越大。然而预测 病死率主要进行流行病学研究,而为每个患者预测的 Ps 不能作 为是否放弃治疗的根据。 第二代的 APACHE是迄今为止影响最大的 ICU 预后评 估系统。不论是外科创伤还是内科急症,APACHE在应用中 都得到很高的评价,既可根据评分的高低评价病情的严重程度, 又可凭借得出的病死危险度判断患者的预后,是目前临床 ICU 中应用最广泛、最权威性的危重病情评价系统。虽然在 APACHE的运用中积累了很多成功的经验,但有些参数在我 国大多数基层医院不易收集齐。若有些参数缺少,该系统即认 为是正常, 按此计分多有失误。况且收集各项资料,如某些生化 指标, 是需要一定测量时间的,往往延误危重患者的抢救。该评 估系统目前还存在以下问题: (1)选择的评分指标有很大的主观性 ,缺乏有力的统计模型 来支持。(2)在计算和推测死亡概率方面无能为力。(3) 用于群 体预测较准确,但用于个体死亡预测则有较大的偏差。 2 中医危重病评分的理论依据 中医学在危重病情的预测和评价方面积累了十分珍贵的经 验,中医将疾病变化时出现的危险信号称为败兆,如中医典籍记 载: “ 戴眼反折”为太阳经终信号, “耳聋,百节皆纵,目睘绝系” 为少阳经绝死兆。(素问诊要经终论)五脏绝其败兆显现 于五官开窍处,如 “鼻如烟煤,肺气已绝”,鼻火扇为肺竭凶兆, 阴竭阳脱的败兆以汗、喘、躁为信号,烦躁为阳脱先兆,汗出不 止为阴竭凶兆,息高喘冒为孤阳欲绝死兆。形神相离常常是败 兆,如 “破 脱肉, 目匡陷 ,真脏见,目不见人,立死” 。(素问玉 机真脏论)面色由晦暗突然转为两颊红赤,如妆如丹,是阴阳离 绝,阳气虚脱, 孤阳升越的回光返照现象。 “视其目色,以知病 之存亡也” 。(灵枢四时气)临床上目陷、目黑、目暴盲 皆为三大凶兆。耳缩、耳黑、耳凉及暴聋为四大凶兆。指纹的 浮沉长短和色泽变化可作为内脏气血盛衰信号,如指纹由合谷 达风关、气关、命关直射指尖称透关射甲,提示病情危重。总 之, “切脉动静而视精明 ,察五色,观五脏有余不足,六腑强弱,形 之盛衰,以此参伍, 决死生之分” 。(素问脉要精微论)中医 疾病预测学建立在中医脏象理论和经络学说基础上。脏象即 “脏居于内,而形见于外”,内脏有病可见于外,因此通过外在器 官变化便能预知内脏的病理情况。由于脏象学说突出了人体内 外相应、表里相关、上下互通、背腹呼应的特点,所以疾病的 存在和发展不是孤立的。 一个器官有病,其他器官必然会受到波及而有所暴露,因而 危重病的一些征兆是可以预测的。经络是脏腑的延伸,经气源 于脏气, 脏气通过经气互相通应。十二经三百六十五络,内联脏 腑外络肢节, 网络周身,无所不通。由于经络有高度感应性和传 导性, 因此体内疾病可以由经络表现出来。而且经络作为疾病 传变的桥梁, 作为疾病预测手段,往往最早反映体内的病理状况。 经络运行气血,构成了中医疾病预测学的物质基础。 中医疾病预测学虽然是以定性观察为主,主观因素影响较 大,但其对病情的判断是直觉的、动态的、整体的、宏观的。 中医疾病预测学有悠久的历史,广泛地用于医疗实践活动中,在 危重病救治中能快速地做出判断,无需借助高精尖设备。中医 以直观法收集四诊信息,运用模糊数学概念,对信息的量模拟分 级,按量级来判断价值。 3 建立中西医结合的危重病评价体系 现代中医学临床上常以咳、喘、痰、肿、瘀等症状缓解或 消失来判断病情的危重程度,部分参考了西医诊断学指标。 2002 年版的中药新药临床研究指导原则中也可见一 些危重病的诊断标准及疗效评价,主要考虑临床症状的变化,所 以危重病的程度以患者的症状和体征为主进行客观评价是合理 和可行的。但上述症状和体征等的观察,仍然是医师的观察结 果,因此判断内容尚不够全面,也缺乏良好的可操作性。 纵观中医药学发展历史,中医临床实践一直重视患者自身 及其与环境、社会的关系,体现整体观念、辨证观念,中医危重 病的病情观察也多注重患者感觉、症状变化和改善。但是,为 了适应现代医学对于危重病的评价,现代中医领域逐步采用西 医的危重病评分系统,可能并不能全面反映中医药的临床治疗 效果, 甚至无法从根本上阐明中医对危重病治疗的整体概貌。 要客观、全面地评价病情,除了应用西医 APACHE 评分外,中医 危重病的临床评价也应是临床预测的主要方面,两者共同构成 了危重病的总体评价和预测。因此,需要一种能将两种方法有 机结合, 使之优势互补,适合我国国情和医疗机构的新的危重病 病情评定方法。 因此,根据中医理论、病因病机和临床体征,构建中医危重 病评分系统的理论框架,通过反复临床调查、测评,对评分系统 的信度、效度和反应度等特性进行考评,最终形成既符合现代 医学测量学的要求又具有中医临床特点的危重病评分量表,以 对危重病的病情、预后和临床疗效进行客观评价是可行和必要 的。 1、资料与方法 1.1 临床资料 搜集因急性腹痛收治入院的 3 268 例患者,对其入院情况、 诊断、治疗及预后情况进行回顾性分析。约占急诊就诊总人数 的 29.76%。共有 1 747 例非创伤性腹痛患者,诊断不明确者 214 例,1 533 例诊断明确的腹痛住院患者纳入研究。其中男 780 例, 女 753 例, 年龄 1493 岁,平均 38.7 岁。 更多文章 /dianying/ 电影论文 编辑：lw1fwk 1.2 方法 采用回顾性研究的方法,观察 2010-10-2013-10 收治于我院 住院的患者。检索词:根据主诉中“腹痛”的关键词,或入院诊 断为“腹痛待查”的患者。腹痛患者分为初诊即确诊的腹痛和 初诊未被确诊的腹痛。初诊即确诊的腹痛定义为:患者以腹痛 待查就诊, 初次就诊时(包括在我院和在外院就诊)即明确诊断腹 痛原因; 初诊未被确诊的腹痛定义为:在初次就诊被误诊和(或) 未被明确诊断,因治疗效果差而住院诊治的患者。根据既往研 究,把腹痛病因分为腹腔脏器病变、腹腔外脏器病变和全身性 疾病三种。记录各组病例的诱发因素症状、体征、辅助检查、 发病及诊疗经过和最终的诊断情况。 1.3 统计学处理 采用 SPSS16.0 软件进行统计学分析 ,计数资料以率表示 ,行 2 检验; 计量资料,以珚 xs 表达,行方差分析。以 P0.05 为差异有统计学意义。 2、结果 研究发现患者发病时间 15min15d,平均 20h。引起腹痛的 疾病原因有 50 种。初诊即确诊的腹痛共 1 122 例(占总例数 73.19%),为: 急性胰腺炎 385 例,急性肠梗阻 200 例,急性胆道病变 137 例 ,急性阑尾炎 130 例,急性胃肠炎 110 例,胃、十二指肠溃 疡 95 例, 均为腹腔脏器病变。 初诊未被确诊的腹痛共 411 例( 占总例数 26.81%)。其中腹 腔脏器病变引起的腹痛共 359 例( 占总例数 23.42%),分别为急性 胰腺炎 143 例,先天性结肠冗长症 36 例 ,肠易激综合征 36 例,肠 系膜上动脉压迫综合征引发的十二指肠瘀滞 21 例,溃疡性结肠 炎 17 例, 肠系膜栓塞 15 例,肠结核 13 例 ,克隆病 12 例,脂肪肝肝 病 11 例, 泌尿系结石 10 例,急性阑尾炎 10 例,胃癌 8 例,妇科疾 病肿瘤 9 例 ,泌尿系感染 7 例, 食管裂孔疝 3 例,卵巢蒂扭转 3 例, 急性胆道疾病 2 例,急性出血坏死性肠炎 2 例,间位结肠 1 例(见 表 1)。 这些初诊未确诊的腹痛患者中急性胰腺炎最多,表现存在 一定的不典型性。肠梗阻为表现 70 例,高血压 24 例,ARDS 20 例,妊娠 15 例,MODS10 例,抑郁症 2 例 ,胃癌 1 例,过敏性紫癜 1 例( 见表 2)。腹外脏器病变引起的腹痛共 50 例( 占总例数 4.24%)。 分别为: 急性心梗 19 例, 主动脉夹层 18 例, 胸腔积液 6 例,(其中 结核性胸腔积液 5 例,炎症性胸腔积液 1 例),急性心衰 2 例, 肺部 感染 3 例,肺栓塞 1 例, 胸膜炎 1 例(见表 3)。 全身性疾病引起的腹痛共 67 例(占总例数 4.37%)。分别为: 过敏性紫癜( 腹型)17 例,神经官能症 17 例,重金属中毒 23 例(急 性铊中毒 8 例, 急性汞中毒 8 例, 铅中毒 7 例), 腹型癫痫 6 例,糖 尿病引发的酮症酸中毒 3 例,尿毒症 1 例(见表 4)。 k 本研究中 2 例死于主动脉夹层,1 例死于铊中毒,1 例死于 胆道疾病 ,1 例死于胃癌合并胰腺炎、肠梗阻,2 例死于胰腺炎合 并 MODS,3 例死于胃癌晚期,均发生在初诊未被确诊的腹痛患 者。初诊即确诊的患者死亡率显著低于初诊未确诊的患者, 为 P0.01,差异有统计学意义见表。 3、讨论 急性腹痛是急诊患者最常见的主诉之一,引起腹痛的原因 复杂 。如何对急性腹痛进行全面准确的诊断,是急诊医生面临 的重要课题。统计我院 2010-10-2013-10 急诊门诊患者的相关 资料显示, 本研究中全部腹痛患者占就诊人数的 29.76%,非创伤 性腹痛患者约占就诊腹痛患者的 1/2,与国外报道一致。本研究 显示急性非创伤性腹痛的患者中急性胰腺炎的发病率最高,其 次为急性肠梗阻,与国内外文献报道略有不同。国内外文献报 道非创伤性急性腹痛的疾病多以急性胃肠炎、急性阑尾炎、急 性胆道疾病、泌尿系结石、急性胰腺炎、急性肠梗阻、溃疡病 穿孔等最为常见。造成这种差别的原因之一可能为本研究的研 究对象为急诊内科病房住院患者,而文献中的研究对象则包括 所有急诊就诊的患者,包括急诊门诊就诊的和住院的患者;造成 这种差别的原因之二是本研究中急性胃肠炎大多在急诊留观得 以诊治而无需住院治疗,急性阑尾炎、急性胆道疾病、泌尿系 结石则大多于外科急诊就诊,并行手术治疗,也未在本研究的范 围之内, 这也是本研究腹痛患者以急性胰腺炎比例最高的原因; 造成这种差别的原因之三考虑是我院作为三级甲等医院,一般 多接诊下级医院因诊疗效果不佳转往上级医院的患者。 急性胰腺炎引起腹痛患者误诊分析。初诊未被确诊的腹痛 也以急性胰腺炎比例最高,可见急诊医生应把急性胰腺炎作为 急诊腹痛的常见病加以掌握。本研究发现符合中国胰腺炎诊治 指 南推荐诊断标准的胰腺炎初诊较易确诊,有 385 例。 1、资料与方法 1.1 临床资料 搜集因急性腹痛收治入院的 3 268 例患者,对其入院情况、 诊断、治疗及预后情况进行回顾性分析。约占急诊就诊总人数 的 29.76%。共有 1 747 例非创伤性腹痛患者,诊断不明确者 214 例,1 533 例诊断明确的腹痛住院患者纳入研究。其中男 780 例, 女 753 例, 年龄 1493 岁,平均 38.7 岁。 1.2 方法 采用回顾性研究的方法,观察 2010-10-2013-10 收治于我院 住院的患者。检索词:根据主诉中“腹痛”的关键词,或入院诊 断为“腹痛待查”的患者。腹痛患者分为初诊即确诊的腹痛和 初诊未被确诊的腹痛。初诊即确诊的腹痛定义为:患者以腹痛 待查就诊, 初次就诊时(包括在我院和在外院就诊)即明确诊断腹 痛原因; 初诊未被确诊的腹痛定义为:在初次就诊被误诊和(或) 未被明确诊断,因治疗效果差而住院诊治的患者。根据既往研 究,把腹痛病因分为腹腔脏器病变、腹腔外脏器病变和全身性 疾病三种。记录各组病例的诱发因素症状、体征、辅助检查、 发病及诊疗经过和最终的诊断情况。 1.3 统计学处理 采用 SPSS16.0 软件进行统计学分析 ,计数资料以率表示 ,行 2 检验; 计量资料,以珚 xs 表达,行方差分析。以 P0.05 为差异有统计学意义。 2、结果 研究发现患者发病时间 15min15d,平均 20h。引起腹痛的 疾病原因有 50 种。初诊即确诊的腹痛共 1 122 例(占总例数 73.19%),为: 急性胰腺炎 385 例,急性肠梗阻 200 例,急性胆道病变 137 例 ,急性阑尾炎 130 例,急性胃肠炎 110 例,胃、十二指肠溃 疡 95 例, 均为腹腔脏器病变。 初诊未被确诊的腹痛共 411 例( 占总例数 26.81%)。其中腹 腔脏器病变引起的腹痛共 359 例( 占总例数 23.42%),分别为急性 胰腺炎 143 例,先天性结肠冗长症 36 例 ,肠易激综合征 36 例,肠 系膜上动脉压迫综合征引发的十二指肠瘀滞 21 例,溃疡性结肠 炎 17 例, 肠系膜栓塞 15 例,肠结核 13 例 ,克隆病 12 例,脂肪肝肝 病 11 例, 泌尿系结石 10 例,急性阑尾炎 10 例,胃癌 8 例,妇科疾 病肿瘤 9 例 ,泌尿系感染 7 例, 食管裂孔疝 3 例,卵巢蒂扭转 3 例, 急性胆道疾病 2 例,急性出血坏死性肠炎 2 例,间位结肠 1 例(见 表 1)。 这些初诊未确诊的腹痛患者中急性胰腺炎最多,表现存在 一定的不典型性。肠梗阻为表现 70 例,高血压 24 例,ARDS 20 例,妊娠 15 例,MODS10 例,抑郁症 2 例 ,胃癌 1 例,过敏性紫癜 1 例( 见表 2)。腹外脏器病变引起的腹痛共 50 例( 占总例数 4.24%)。 分别为: 急性心梗 19 例, 主动脉夹层 18 例, 胸腔积液 6 例,(其中 结核性胸腔积液 5 例,炎症性胸腔积液 1 例),急性心衰 2 例, 肺部 感染 3 例,肺栓塞 1 例, 胸膜炎 1 例(见表 3)。 全身性疾病引起的腹痛共 67 例(占总例数 4.37%)。分别为: 过敏性紫癜( 腹型)17 例,神经官能症 17 例,重金属中毒 23 例(急 性铊中毒 8 例, 急性汞中毒 8 例, 铅中毒 7 例), 腹型癫痫 6 例,糖 尿病引发的酮症酸中毒 3 例,尿毒症 1 例(见表 4)。 本研究中 2 例死于主动脉夹层,1 例死于铊中毒,1 例死于胆 道疾病,1 例死于胃癌合并胰腺炎、肠梗阻,2 例死于胰腺炎合并 MODS,3 例死于胃癌晚期,均发生在初诊未被确诊的腹痛患者。 初诊即确诊的患者死亡率显著低于初诊未确诊的患者,为 P0.01,差异有统计学意义见表。 3、讨论 急性腹痛是急诊患者最常见的主诉之一,引起腹痛的原因 复杂 。如何对急性腹痛进行全面准确的诊断,是急诊医生面临 的重要课题。统计我院 2010-10-2013-10 急诊门诊患者的相关 资料显示,本研究中全部腹痛患者占就诊人数的 29.76%,非创伤 性腹痛患者约占就诊腹痛患者的 1/2,与国外报道一致。本研究 显示急性非创伤性腹痛的患者中急性胰腺炎的发病率最高,其 次为急性肠梗阻,与国内外文献报道略有不同。国内外文献报 道非创伤性急性腹痛的疾病多以急性胃肠炎、急性阑尾炎、急 性胆道疾病、泌尿系结石、急性胰腺炎、急性肠梗阻、溃疡病 穿孔等最为常见。造成这种差别的原因之一可能为本研究的研 究对象为急诊内科病房住院患者,而文献中的研究对象则包括 所有急诊就诊的患者,包括急诊门诊就诊的和住院的患者;造成 这种差别的原因之二是本研究中急性胃肠炎大多在急诊留观得 以诊治而无需住院治疗,急性阑尾炎、急性胆道疾病、泌尿系 结石则大多于外科急诊就诊,并行手术治疗,也未在本研究的范 围之内,这也是本研究腹痛患者以急性胰腺炎比例最高的原因; 造成这种差别的原因之三考虑是我院作为三级甲等医院,一般 多接诊下级医院因诊疗效果不佳转往上级医院的患者。 急性胰腺炎引起腹痛患者误诊分析。初诊未被确诊的腹痛 也以急性胰腺炎比例最高,可见急诊医生应把急性胰腺炎作为 急诊腹痛的常见病加以掌握。本研究发现符合中国胰腺炎诊治 指 南推荐诊断标准的胰腺炎初诊较易确诊,有 385 例。 未被确诊的有 143 例, 来诊时这些患者不符合上述标准。 这些患者因持续性腹痛、腹胀、呕吐就诊,血清淀粉酶、脂肪 酶早期无异常,CT 等影像学发现肠梗阻及双肺底炎症等;入院后 动态观察才发现血清淀粉酶、脂肪酶逐渐升高至正常参考值的 3 倍以上而得以确诊。其中以肠梗阻为表现的胰腺炎 80 例,占 未被确诊胰腺炎患者的 48.95%,因此急性肠梗阻的患者要注意 鉴别急性胰腺炎。其它因 AP 腹痛而误诊的患者分别以高血压、 ARDS 或并发 MODS,合并妊娠来诊,提示这些 病 症 可 以 掩 盖 AP,临床上应深究其原因, 考虑到胰腺炎的诊断 ,以防误诊。 死亡原因分析。本研究中共有 10 例患者死亡。3 例胃癌 晚期死亡。死亡率最高的是初诊未确诊组的腹痛患者,以腹腔 外器官占比例最大。本研究中有 2 例死于主动脉夹层,其中 1 例 26 岁男性因腹痛伴腹泻就诊,就诊时测血压正常,入院后按胃 肠炎治疗过程中突然死亡,死后尸检发现为主动脉夹层。全身 性疾病致腹痛的前三位疾病:重金属中毒,腹型过敏性紫癜和神 经官能症。本研究建议急诊医师在急性腹痛的诊疗中需要具备 丰富的经验; 要突破常规的思维模式,把握其主要的矛盾;对于危 重的患者, 确保患者生命体征的平稳,除外致命疾病所致的腹痛 病因, 如主动脉夹层、急性心肌梗塞等,然后再进行下一步明确 诊断的治疗。 本研究中初诊即确诊的患者死亡率显著低于初诊未确诊的 患者,P0.01, 有统计学差异 ,说明首诊若能及时确诊,及时找到病 因,避免了延误病情,说明提高首诊准确性、降低死亡率和误诊 率的重要性。 腹腔脏器的病变,腹腔外脏器与全身性疾病这三大类疾病 均可引起起腹痛,初诊被误诊的腹痛因临床少见常被误诊,要求 急诊医师多总结经验教训,结合辅助检查又不能完全依赖辅助 检查, 既依据常规又突破常规的思维模式,诊断过程中综合考虑 各种因素以免误诊、漏诊延误病情;本研究中确诊的患者死亡 率显著低于初诊未确诊的患者,说明提高首诊准确性对降低死 亡率至关重要。 1、资料与方法 1.1 临床资料 搜集因急性腹痛收治入院的 3 268 例患者,对其入院情况、 诊断、治疗及预后情况进行回顾性分析。约占急诊就诊总人数 的 29.76%。共有 1 747 例非创伤性腹痛患者,诊断不明确者 214 例,1 533 例诊断明确的腹痛住院患者纳入研究。其中男 780 例, 女 753 例, 年龄 1493 岁,平均 38.7 岁。 1.2 方法 采用回顾性研究的方法,观察 2010-10-2013-10 收治于我院 住院的患者。检索词:根据主诉中“腹痛”的关键词,或入院诊 断为“腹痛待查”的患者。腹痛患者分为初诊即确诊的腹痛和 初诊未被确诊的腹痛。初诊即确诊的腹痛定义为:患者以腹痛 待查就诊, 初次就诊时(包括在我院和在外院就诊)即明确诊断腹 痛原因; 初诊未被确诊的腹痛定义为:在初次就诊被误诊和(或) 未被明确诊断,因治疗效果差而住院诊治的患者。根据既往研 究,把腹痛病因分为腹腔脏器病变、腹腔外脏器病变和全身性 疾病三种。记录各组病例的诱发因素症状、体征、辅助检查、 发病及诊疗经过和最终的诊断情况。 1.3 统计学处理 采用 SPSS16.0 软件进行统计学分析 ,计数资料以率表示 ,行 2 检验; 计量资料,以珚 xs 表达,行方差分析。以 P0.05 为差异有统计学意义。 2、结果 研究发现患者发病时间 15min15d,平均 20h。引起腹痛的 疾病原因有 50 种。初诊即确诊的腹痛共 1 122 例(占总例数 73.19%),为: 急性胰腺炎 385 例,急性肠梗阻 200 例,急性胆道病变 137 例 ,急性阑尾炎 130 例,急性胃肠炎 110 例,胃、十二指肠溃 疡 95 例, 均为腹腔脏器病变。 初诊未被确诊的腹痛共 411 例( 占总例数 26.81%)。其中腹 腔脏器病变引起的腹痛共 359 例( 占总例数 23.42%),分别为急性 胰腺炎 143 例,先天性结肠冗长症 36 例, 肠易激综合征 36 例,肠 系膜上动脉压迫综合征引发的十二指肠瘀滞 21 例,溃疡性结肠 炎 17 例,肠系膜栓塞 15 例,肠结核 13 例 ,克隆病 12 例,脂肪肝肝 病 11 例,泌尿系结石 10 例,急性阑尾炎 10 例,胃癌 8 例,妇科疾 病肿瘤 9 例, 泌尿系感染 7 例, 食管裂孔疝 3 例,卵巢蒂扭转 3 例, 急性胆道疾病 2 例,急性出血坏死性肠炎 2 例,间位结肠 1 例(见 表 1)。 这些初诊未确诊的腹痛患者中急性胰腺炎最多,表现存在 一定的不典型性。肠梗阻为表现 70 例,高血压 24 例,ARDS 20 例,妊娠 15 例,MODS10 例,抑郁症 2 例 ,胃癌 1 例,过敏性紫癜 1 例( 见表 2)。腹外脏器病变引起的腹痛共 50 例( 占总例数 4.24%)。 分别为: 急性心梗 19 例, 主动脉夹层 18 例, 胸腔积液 6 例,(其中 结核性胸腔积液 5 例,炎症性胸腔积液 1 例),急性心衰 2 例, 肺部 感染 3 例,肺栓塞 1 例, 胸膜炎 1 例(见表 3)。 全身性疾病引起的腹痛共 67 例(占总例数 4.37%)。分别为: 过敏性紫癜( 腹型)17 例,神经官能症 17 例,重金属中毒 23 例(急 性铊中毒 8 例, 急性汞中毒 8 例, 铅中毒 7 例), 腹型癫痫 6 例,糖 尿病引发的酮症酸中毒 3 例,尿毒症 1 例(见表 4)。 本研究中 2 例死于主动脉夹层,1 例死于铊中毒,1 例死于胆 道疾病,1 例死于胃癌合并胰腺炎、肠梗阻,2 例死于胰腺炎合并 MODS,3 例死于胃癌晚期,均发生在初诊未被确诊的腹痛患者。 初诊即确诊的患者死亡率显著低于初诊未确诊的患者,为 P0.01,差异有统计学意义见表。 3、讨论 急性腹痛是急诊患者最常见的主诉之一,引起腹痛的原因 复杂 。如何对急性腹痛进行全面准确的诊断,是急诊医生面临 的重要课题。统计我院 2010-10-2013-10 急诊门诊患者的相关 资料显示,本研究中全部腹痛患者占就诊人数的 29.76%,非创伤 性腹痛患者约占就诊腹痛患者的 1/2,与国外报道一致。本研究 显示急性非创伤性腹痛的患者中急性胰腺炎的发病率最高,其 次为急性肠梗阻,与国内外文献报道略有不同。国内外文献报 道非创伤性急性腹痛的疾病多以急性胃肠炎、急性阑尾炎、急 性胆道疾病、泌尿系结石、急性胰腺炎、急性肠梗阻、溃疡病 穿孔等最为常见。造成这种差别的原因之一可能为本研究的研 究对象为急诊内科病房住院患者,而文献中的研究对象则包括 所有急诊就诊的患者,包括急诊门诊就诊的和住院的患者;造成 这种差别的原因之二是本研究中急性胃肠炎大多在急诊留观得 以诊治而无需住院治疗,急性阑尾炎、急性胆道疾病、泌尿系 结石则大多于外科急诊就诊,并行手术治疗,也未在本研究的范 围之内,这也是本研究腹痛患者以急性胰腺炎比例最高的原因; 造成这种差别的原因之三考虑是我院作为三级甲等医院,一般 多接诊下级医院因诊疗效果不佳转往上级医院的患者。 急性胰腺炎引起腹痛患者误诊分析。初诊未被确诊的腹痛 也以急性胰腺炎比例最高,可见急诊医生应把急性胰腺炎作为 急诊腹痛的常见病加以掌握。本研究发现符合中国胰腺炎诊治 指 南推荐诊断标准的胰腺炎初诊较易确诊,有 385 例。 未被确诊的有 143 例, 来诊时这些患者不符合上述标准。 这些患者因持续性腹痛、腹胀、呕吐就诊,血清淀粉酶、脂肪 酶早期无异常,CT 等影像学发现肠梗阻及双肺底炎症等;入院后 动态观察才发现血清淀粉酶、脂肪酶逐渐升高至正常参考值的 3 倍以上而得以确诊。其中以肠梗阻为表现的胰腺炎 80 例,占 未被确诊胰腺炎患者的 48.95%,因此急性肠梗阻的患者要注意 鉴别急性胰腺炎。其它因 AP 腹痛而误诊的患者分别以高血压、 ARDS 或并发 MODS,合并妊娠来诊,提示这些 病 症 可 以 掩 盖 AP,临床上应深究其原因, 考虑到胰腺炎的诊断 ,以防误诊。 死亡原因分析。本研究中共有 10 例患者死亡。3 例胃癌 晚期死亡。死亡率最高的是初诊未确诊组的腹痛患者,以腹腔 外器官占比例最大。本研究中有 2 例死于主动脉夹层,其中 1 例 26 岁男性因腹痛伴腹泻就诊,就诊时测血压正常,入院后按胃 肠炎治疗过程中突然死亡,死后尸检发现为主动脉夹层。全身 性疾病致腹痛的前三位疾病:重金属中毒,腹型过敏性紫癜和神 经官能症。本研究建议急诊医师在急性腹痛的诊疗中需要具备 丰富的经验; 要突破常规的思维模式,把握其主要的矛盾;对于危 重的患者, 确保患者生命体征的平稳,除外致命疾病所致的腹痛 病因, 如主动脉夹层、急性心肌梗塞等,然后再进行下一步明确 诊断的治疗。 本研究中初诊即确诊的患者死亡率显著低于初诊未确诊的 患者,P0.01, 有统计学差异 ,说明首诊若能及时确诊,及时找到病 因,避免了延误病情,说明提高首诊准确性、降低死亡率和误诊 率的重要性。 腹腔脏器的病变,腹腔外脏器与全身性疾病这三大类疾病 均可引起起腹痛,初诊被误诊的腹痛因临床少见常被误诊,要求 急诊医师多总结经验教训,结合辅助检查又不能完全依赖辅助 检查, 既依据常规又突破常规的思维模式,诊断过程中综合考虑 各种因素以免误诊、漏诊延误病情;本研究中确诊的患者死亡 率显著低于初诊未确诊的患者,说明提高首诊准确性对降低死 亡率至关重要。 1、资料与方法 1.1 临床资料 搜集因急性腹痛收治入院的 3 268 例患者,对其入院情况、 诊断、治疗及预后情况进行回顾性分析。约占急诊就诊总人数 的 29.76%。共有 1 747 例非创伤性腹痛患者,诊断不明确者 214 例,1 533 例诊断明确的腹痛住院患者纳入研究。其中男 780 例, 女 753 例,年龄 1493 岁,平均 38.7 岁。 1.2 方法 采用回顾性研究的方法,观察 2010-10-2013-10 收治于我院 住院的患者。检索词:根据主诉中“腹痛”的关键词,或入院诊 断为“腹痛待查”的患者。腹痛患者分为初诊即确诊的腹痛和 初诊未被确诊的腹痛。初诊即确诊的腹痛定义为:患者以腹痛 待查就诊, 初次就诊时(包括在我院和在外院就诊)即明确诊断腹 痛原因; 初诊未被确诊的腹痛定义为:在初次就诊被误诊和(或) 未被明确诊断,因治疗效果差而住院诊治的患者。根据既往研 究,把腹痛病因分为腹腔脏器病变、腹腔外脏器病变和全身性 疾病三种。记录各组病例的诱发因素症状、体征、辅助检查、 发病及诊疗经过和最终的诊断情况。 1.3 统计学处理 采用 SPSS16.0 软件进行统计学分析 ,计数资料以率表示 ,行 2 检验; 计量资料,以珚 xs 表达,行方差分析。以 P0.05 为差异有统计学意义。 2、结果 研究发现患者发病时间 15min15d,平均 20h。引起腹痛的 疾病原因有 50 种。初诊即确诊的腹痛共 1 122 例(占总例数 73.19%),为: 急性胰腺炎 385 例,急性肠梗阻 200 例,急性胆道病变 137 例 ,急性阑尾炎 130 例,急性胃肠炎 110 例,胃、十二指肠溃 疡 95 例, 均为腹腔脏器病变。 初诊未被确诊的腹痛共 411 例( 占总例数 26.81%)。其中腹 腔脏器病变引起的腹痛共 359 例( 占总例数 23.42%),分别为急性 胰腺炎 143 例,先天性结肠冗长症 36 例, 肠易激综合征 36 例,肠 系膜上动脉压迫综合征引发的十二指肠瘀滞 21 例,溃疡性结肠 炎 17 例,肠系膜栓塞 15 例,肠结核 13 例 ,克隆病 12 例,脂肪肝肝 病 11 例,泌尿系结石 10 例,急性阑尾炎 10 例,胃癌 8 例,妇科疾 病肿瘤 9 例, 泌尿系感染 7 例, 食管裂孔疝 3 例,卵巢蒂扭转 3 例, 急性胆道疾病 2 例,急性出血坏死性肠炎 2 例,间位结肠 1 例(见 表 1)。 这些初诊未确诊的腹痛患者中急性胰腺炎最多,表现存在 一定的不典型性。肠梗阻为表现 70 例,高血压 24 例,ARDS 20 例,妊娠 15 例,MODS10 例,抑郁症 2 例 ,胃癌 1 例,过敏性紫癜 1 例( 见表 2)。腹外脏器病变引起的腹痛共 50 例( 占总例数 4.24%)。 分别为: 急性心梗 19 例, 主动脉夹层 18 例, 胸腔积液 6 例,(其中 结核性胸腔积液 5 例,炎症性胸腔积液 1 例),急性心衰 2 例, 肺部 感染 3 例,肺栓塞 1 例, 胸膜炎 1 例(见表 3)。 全身性疾病引起的腹痛共 67 例(占总例数 4.37%)。分别为: 过敏性紫癜( 腹型)17 例,神经官能症 17 例,重金属中毒 23 例(急 性铊中毒 8 例, 急性汞中毒 8 例, 铅中毒 7 例), 腹型癫痫 6 例,糖 尿病引发的酮症酸中毒 3 例,尿毒症 1 例(见表 4)。 本研究中 2 例死于主动脉夹层,1 例死于铊中毒,1 例死于胆 道疾病,1 例死于胃癌合并胰腺炎、肠梗阻,2 例死于胰腺炎合并 MODS,3 例死于胃癌晚期,均发生在初诊未被确诊的腹痛患者。 初诊即确诊的患者死亡率显著低于初诊未确诊的患者,为 P0.01,差异有统计学意义见表。 3、讨论 急性腹痛是急诊患者最常见的主诉之一,引起腹痛的原因 复杂 。如何对急性腹痛进行全面准确的诊断,是急诊医生面临 的重要课题。统计我院 2010-10-2013-10 急诊门诊患者的相关 资料显示,本研究中全部腹痛患者占就诊人数的 29.76%,非创伤 性腹痛患者约占就诊腹痛患者的 1/2,与国外报道一致。本研究 显示急性非创伤性腹痛的患者中急性胰腺炎的发病率最高,其 次为急性肠梗阻,与国内外文献报道略有不同。国内外文献报 道非创伤性急性腹痛的疾病多以急性胃肠炎、急性阑尾炎、急 性胆道疾病、泌尿系结石、急性胰腺炎、急性肠梗阻、溃疡病 穿孔等最为常见。造成这种差别的原因之一可能为本研究的研 究对象为急诊内科病房住院患者,而文献中的研究对象则包括 所有急诊就诊的患者,包括急诊门诊就诊的和住院的患者;造成 这种差别的原因之二是本研究中急性胃肠炎大多在急诊留观得 以诊治而无需住院治疗,急性阑尾炎、急性胆道疾病、泌尿系 结石则大多于外科急诊就诊,并行手术治疗,也未在本研究的范 围之内,这也是本研究腹痛患者以急性胰腺炎比例最高的原因; 造成这种差别的原因之三考虑是我院作为三级甲等医院,一般 多接诊下级医院因诊疗效果不佳转往上级医院的患者。 急性胰腺炎引起腹痛患者误诊分析。初诊未被确诊的腹痛 也以急性胰腺炎比例最高,可见急诊医生应把急性胰腺炎作为 急诊腹痛的常见病加以掌握。本研究发现符合中国胰腺炎诊治 指 南推荐诊断标准的胰腺炎初诊较易确诊,有 385 例。 未被确诊的有 143 例, 来诊时这些患者不符合上述标准。 这些患者因持续性腹痛、腹胀、呕吐就诊,血清淀粉酶、脂肪 酶早期无异常,CT 等影像学发现肠梗阻及双肺底炎症等;入院后 动态观察才发现血清淀粉酶、脂肪酶逐渐升高至正常参考值的 3 倍以上而得以确诊。其中以肠梗阻为表现的胰腺炎 80 例,占 未被确诊胰腺炎患者的 48.95%,因此急性肠梗阻的患者要注意 鉴别急性胰腺炎。其它因 AP 腹痛而误诊的患者分别以高血压、 ARDS 或并发 MODS,合并妊娠来诊,提示这些 病 症 可 以 掩 盖 AP,临床上应深究其原因, 考虑到胰腺炎的诊断 ,以防误诊。 死亡原因分析。本研究中共有 10 例患者死亡。3 例胃癌 晚期死亡。死亡率最高的是初诊未确诊组的腹痛患者,以腹腔 外器官占比例最大。本研究中有 2 例死于主动脉夹层,其中 1 例 26 岁男性因腹痛伴腹泻就诊,就诊时测血压正常,入院后按胃 肠炎治疗过程中突然死亡,死后尸检发现为主动脉夹层。全身 性疾病致腹痛的前三位疾病:重金属中毒,腹型过敏性紫癜和神 经官能症。本研究建议急诊医师在急性腹痛的诊疗中需要具备 丰富的经验; 要突破常规的思维模式,把握其主要的矛盾;对于危 重的患者, 确保患者生命体征的平稳,除外致命疾病所致的腹痛 病因, 如主动脉夹层、急性心肌梗塞等,然后再进行下一步明确 诊断的治疗。 本研究中初诊即确诊的患者死亡率显著低于初诊未确诊的 患者,P0.01, 有统计学差异 ,说明首诊若能及时确诊,及时找到病 因,避免了延误病情,说明提高首诊准确性、降低死亡率和误诊 率的重要性。 腹腔脏器的病变,腹腔外脏器与全身性疾病这三大类疾病 均可引起起腹痛,初诊被误诊的腹痛因临床少见常被误诊,要求 急诊医师多总结经验教训,结合辅助检查又不能完全依赖辅助 检查, 既依据常规又突破常规的思维模式,诊断过程中综合考虑 各种因素以免误诊、漏诊延误病情;本研究中确诊的患者死亡 率显著低于初诊未确诊的患者,说明提高首诊准确性对降低死 亡率至关重要。 1、资料与方法 1.1 临床资料 搜集因急性腹痛收治入院的 3 268 例患者,对其入院情况、 诊断、治疗及预后情况进行回顾性分析。约占急诊就诊总人数 的 29.76%。共有 1 747 例非创伤性腹痛患者,诊断不明确者 214 例,1 533 例诊断明确的腹痛住院患者纳入研究。其中男 780 例, 女 753 例,年龄 1493 岁,平均 38.7 岁。 1.2 方法 采用回顾性研究的方法,观察 2010-10-2013-10 收治于我院 住院的患者。检索词:根据主诉中“腹痛”的关键词,或入院诊 断为“腹痛待查”的患者。腹痛患者分为初诊即确诊的腹痛和 初诊未被确诊的腹痛。初诊即确诊的腹痛定义为:患者以腹痛 待查就诊, 初次就诊时(包括在我院和在外院就诊)即明确诊断腹 痛原因; 初诊未被确诊的腹痛定义为:在初次就诊被误诊和(或) 未被明确诊断,因治疗效果差而住院诊治的患者。根据既往研 究,把腹痛病因分为腹腔脏器病变、腹腔外脏器病变和全身性 疾病三种。记录各组病例的诱发因素症状、体征、辅助检查、 发病及诊疗经过和最终的诊断情况。 1.3 统计学处理 采用 SPSS16.0 软件进行统计学分析 ,计数资料以率表示 ,行 2 检验; 计量资料,以珚 xs 表达,行方差分析。以 P0.05 为差异有统计学意义。 2、结果 研究发现患者发病时间 15min15d,平均 20h。引起腹痛的 疾病原因有 50 种。初诊即确诊的腹痛共 1 122 例(占总例数 73.19%),为: 急性胰腺炎 385 例,急性肠梗阻 200 例,急性胆道病变 137 例 ,急性阑尾炎 130 例,急性胃肠炎 110 例,胃、十二指肠溃 疡 95 例, 均为腹腔脏器病变。 初诊未被确诊的腹痛共 411 例( 占总例数 26.81%)。其中腹 腔脏器病变引起的腹痛共 359 例( 占总例数 23.42%),分别为急性 胰腺炎 143 例,先天性结肠冗长症 36 例 ,肠易激综合征 36 例,肠 系膜上动脉压迫综合征引发的十二指肠瘀滞 21 例,溃疡性结肠 炎 17 例,肠系膜栓塞 15 例,肠结核 13 例 ,克隆病 12 例,脂肪肝肝 病 11 例,泌尿系结石 10 例,急性阑尾炎 10 例,胃癌 8 例,妇科疾 病肿瘤 9 例, 泌尿系感染 7 例, 食管裂孔疝 3 例,卵巢蒂扭转 3 例, 急性胆道疾病 2 例,急性出血坏死性肠炎 2 例,间位结肠 1 例(见 表 1)。 这些初诊未确诊的腹痛患者中急性胰腺炎最多,表现存在 一定的不典型性。肠梗阻为表现 70 例,高血压 24 例,ARDS 20 例,妊娠 15 例,MODS10 例,抑郁症 2 例 ,胃癌 1 例,过敏性紫癜 1 例( 见表 2)。腹外脏器病变引起的腹痛共 50 例( 占总例数 4.24%)。 分别为: 急性心梗 19 例, 主动脉夹层 18 例, 胸腔积液 6 例,(其中 结核性胸腔积液 5 例,炎症性胸腔积液 1 例),急性心衰 2 例, 肺部 感染 3 例,肺栓塞 1 例, 胸膜炎 1 例(见表 3)。 全身性疾病引起的腹痛共 67 例(占总例数 4.37%)。分别为: 过敏性紫癜( 腹型)17 例,神经官能症 17 例,重金属中毒 23 例(急 性铊中毒 8 例, 急性汞中毒 8 例, 铅中毒 7 例), 腹型癫痫 6 例,糖 尿病引发的酮症酸中毒 3 例,尿毒症 1 例(见表 4)。 本研究中 2 例死于主动脉夹层,1 例死于铊中毒,1 例死于胆 道疾病,1 例死于胃癌合并胰腺炎、肠梗阻,2 例死于胰腺炎合并 MODS,3 例死于胃癌晚期,均发生在初诊未被确诊的腹痛患者。 初诊即确诊的患者死亡率显著低于初诊未确诊的患者,为 P0.01,差异有统计学意义见表。 3、讨论 急性腹痛是急诊患者最